Management von normalen Wehen

Viele Geburtskliniken bieten Partnergeburten, die Entbindung und die Nachsorge im selben Zimmer wie der Ehemann oder Verwandte an. Der Ehemann bleibt bis zur Entlassung bei seiner Frau und dem Neugeborenen.

Manche Entbindungskliniken verfügen über getrennte pränatale Räume und einen Kreißsaal, in den die Frau zur Geburt verlegt wird. Der Vater des Kindes oder ein anderer Verwandter kann gebeten werden, die Frau in den Kreißsaal zu begleiten. Dort wird der Dammbereich behandelt und der Geburtskanal mit sterilen Windeln abgetrennt. Nach der Geburt kann die Frau in einem solchen Raum bleiben oder in einen separaten Wochenbettraum verlegt werden.

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Schmerzlinderung während der normalen Wehen

Zur Schmerzlinderung werden folgende Anästhesiearten eingesetzt: Regionalanästhesie, Pudendusblockade, perineale Infiltration und Allgemeinanästhesie. Opioide und Lokalanästhetika werden häufig verwendet. Diese Medikamente passieren die Plazenta und müssen in kleinen Dosen innerhalb einer Stunde vor der Geburt verabreicht werden, um toxische Wirkungen auf das Neugeborene zu vermeiden (z. B. ZNS-Depression und Bradykardie). Opioide allein bieten keine ausreichende Analgesie und werden daher in Kombination mit Anästhetika verwendet. Bei der Regionalanästhesie wird ein Lokalanästhetikum peridural in die Lendenwirbelsäule gespritzt. Die Epiduralanästhesie wird zunehmend bei Wehen und Entbindungen, einschließlich Kaiserschnitten, eingesetzt. Sie hat die Pudendus- und Parazervikalblockaden weitgehend ersetzt. Bei Epiduralinjektionen werden Lokalanästhetika (z. B. Bupivacain) verwendet, die eine längere Wirkdauer und einen langsameren Wirkungseintritt haben als Medikamente, die für die Pudendusanästhesie verwendet werden (z. B. Lidocain). Weitere Formen der Regionalanästhesie sind die kaudale Injektion (in den Sakralkanal), die selten angewendet wird, und die spinale Injektion (in den paraspinalen Subarachnoidalraum). Eine Spinalanästhesie kann bei einem Kaiserschnitt angewendet werden, wird aber bei vaginalen Entbindungen seltener eingesetzt, da sie nur kurz anhält (was während der Wehen nicht wünschenswert ist); außerdem besteht ein geringes Risiko für postoperative Kopfschmerzen.

Bei der Anwendung einer Spinalanästhesie sollten die Patienten ständig beobachtet werden und die Vitalfunktionen alle 5 Minuten überprüft werden, um eine mögliche Hypotonie zu erkennen und zu behandeln.

Eine Pudendalanästhesie wird selten angewendet, da die Epiduralanästhesie weit verbreitet ist. Bei der Pudendalanästhesie wird ein Betäubungsmittel lokal durch die Scheidenwand gespritzt, sodass es den Pudendusnerv umhüllt. Betäubt werden die unteren Teile der Scheide, der Damm und das untere Drittel der Vulva; die oberen Teile der Vulva bleiben unbetäubt. Die Pudendalanästhesie ist eine sichere und einfache Methode für eine unkomplizierte spontane vaginale Geburt, wenn die Frau pressen möchte oder die Wehen bereits fortgeschritten sind und keine Zeit für eine Epiduralanästhesie bleibt.

Die perineale Infiltration wird üblicherweise unter Narkose durchgeführt. Diese Methode ist weniger effektiv und wird seltener angewendet als die Pudendalanästhesie. Die parazervikale Anästhesie wird bei der Geburt immer seltener eingesetzt, da sie in über 15 % der Fälle eine Bradykardie beim Fötus verursacht. Diese Anästhesie wird häufiger bei Schwangerschaftsabbrüchen im ersten oder frühen zweiten Trimenon angewendet. Bei dieser Technik werden 5–10 ml 1%iges Lidocain parazervikal in den Positionen 3 und 9 Uhr verabreicht; die analgetische Wirkung ist von kurzer Dauer.

Eine Vollnarkose wird mit Inhalationsanästhetika (z. B. Isofluran) durchgeführt und kann bei der Mutter und dem Fötus Depressionen hervorrufen. Daher werden diese Medikamente für Routinegeburten nicht empfohlen.

40%iges Lachgas mit Sauerstoff wird bei vaginalen Geburten selten zur Analgesie in einer Tiefe verwendet, die den Kontakt mit der Patientin ermöglicht. Natriumthiopental wird zusammen mit anderen Medikamenten (z. B. Succinylcholin, Lachgas mit Sauerstoff) zur Allgemeinanästhesie bei einem Kaiserschnitt intravenös verabreicht; Natriumthiopental allein bietet keine ausreichende Analgesie. Die Wirkdauer von Natriumthiopental ist kurz. Bei der Anwendung konzentriert sich das Medikament in der fetalen Leber, was eine Akkumulation im zentralen Nervensystem verhindert; hohe Dosen können eine Depression des Neugeborenen verursachen. Manchmal wird Diazepam verwendet; jedoch können hohe Dosen, die schwangeren Frauen vor der Geburt intravenös verabreicht werden, zu Hypotonie, Hypothermie, niedrigen Apgar-Werten, einer Verschlechterung der metabolischen Reaktionen auf Kältestress und einer neurologischen Depression beim Neugeborenen führen. Der Einsatz dieser Medikamente ist begrenzt, sie werden aber bei Zangengeburten, Steißgeburten, Zwillingsgeburten und Kaiserschnitten eingesetzt.

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Leistungen während der Geburt

Eine vaginale Untersuchung wird durchgeführt, um die Position und Lage des fetalen Kopfes zu bestimmen. Wenn der Gebärmutterhals vollständig verstrichen und erweitert ist, wird die Frau gebeten, bei jeder Wehe zu pressen, damit der Kopf den Geburtskanal passiert und durch die Vulva austritt. Wenn bei Erstgebärenden etwa 3 bis 4 cm des Kopfes aus dem Genitalschlitz herausragen (bei Mehrgebärenden etwas weniger), werden Methoden angewendet, um die Geburt zu erleichtern und das Risiko eines Dammrisses zu verringern. Bei Bedarf legt der Arzt die linke Hand auf den Kopf des Babys, um ein vorzeitiges Herausstrecken des Kopfes zu verhindern und so sein Vorankommen zu verlangsamen. Gleichzeitig legt der Arzt die angewinkelten Finger der rechten Hand auf den Damm und bedecken damit den offenen Genitalschlitz. Um den Kopf nach vorne zu schieben, kann der Arzt Druck im Bereich der Augenbrauenbögen, der Stirn oder des Kinns ausüben (modifiziertes Ritgen-Manöver). Der Geburtshelfer/Gynäkologe reguliert die Vorwärtsbewegung des Kopfes, um eine langsame und sichere Geburt zu gewährleisten.

Bei Geburten in der zweiten Phase der Wehen, die sich lange hinziehen (z. B. wenn die Mutter zu müde ist, um richtig zu pressen), werden häufig Geburtszangen oder Saugglocken eingesetzt. Auch wenn eine Epiduralanästhesie die Presswehen stoppt, kann eine Geburtszange zum Einsatz kommen. Da eine Lokalanästhesie die Presswehen in der Regel nicht beeinträchtigt, werden Geburtszangen oder Saugglocken meist nur bei Komplikationen eingesetzt. Die Indikationen für Geburtszangen und Saugglocken sind identisch.

Eine Episiotomie wird nur bei drohender Dammruptur durchgeführt. Wenn der Damm eine normale Geburt behindert, wird sie üblicherweise bei Erstgebärenden durchgeführt. Bei unzureichender Periduralanästhesie kann eine lokale Infiltrationsanästhesie eingesetzt werden. Eine Episiotomie verhindert eine übermäßige Dehnung und mögliche Ruptur des Dammgewebes, auch bei früheren Rupturen. Eine Inzision ist leichter zu reparieren als eine Ruptur. Die häufigste Inzision befindet sich in der Mittellinie, von der hinteren Kommissur zum Rektum. Eine Ruptur dieser Inzision mit Einschluss des Schließmuskels oder Rektums ist möglich. Wird dies jedoch schnell diagnostiziert, lässt sich eine solche Ruptur erfolgreich reparieren und heilt gut.

Dammrisse im Rektum können verhindert werden, indem der fetale Kopf in einer gut gebeugten Position gehalten wird, bis der Hinterhauptsvorsprung unter den Schambogen passt. Eine Episioproktotomie (absichtliche Dissektion des Rektums) wird aufgrund des hohen Risikos einer rektovaginalen Fistel nicht empfohlen.

Eine weitere Form der Episiotomie ist die medial-laterale Inzision, die von der Mitte der hinteren Kommissur aus in einem 45°-Winkel auf beiden Seiten vorgenommen wird. Diese Art der Episiotomie reicht nicht bis in den Schließmuskel oder das Rektum, verursacht aber in der postpartalen Phase stärkere Schmerzen und benötigt länger zum Heilen als eine mediane Episiotomie. Daher wird die mediane Inzision für Episiotomie bevorzugt. Aufgrund des hohen Risikos einer Schließmuskel- oder Rektumruptur wird die Episiotomie heutzutage jedoch immer seltener durchgeführt.

Nach der Geburt des Kopfes wird der Körper des Babys mit den Schultern in anterior-posteriorer Position gegriffen; leichter Druck auf den fetalen Kopf hilft, die vordere Schulter unter der Symphyse zu positionieren. Wenn die Nabelschnur um den Hals gewickelt ist, kann sie abgeklemmt und durchtrennt werden. Der Kopf wird vorsichtig angehoben, und die hintere Schulter tritt aus dem Damm hervor; der restliche Körper lässt sich leicht entfernen. Nase, Mund und Rachen werden mit einer Spritze abgesaugt, um Schleim und Flüssigkeit zu entfernen und die Atmung zu erleichtern. Die Nabelschnur wird mit zwei Klammern befestigt, durchtrennt und eine Kunststoffklammer am Stumpf angebracht. Bei Verdacht auf fetale oder neonatale Anomalien wird das Nabelschnursegment erneut abgebunden, um arterielles Blut für eine Gasanalyse zu entnehmen. Der normale pH-Wert des arteriellen Blutes beträgt 7,15–7,20. Das Baby wird zur besseren Anpassung in ein warmes Kinderbettchen oder auf den Bauch der Mutter gelegt.

Nach der Geburt des Kindes legt der Arzt seine Hand auf die Bauchdecke im Bereich des Gebärmutterbodens, um die Kontraktionen festzustellen. Die Plazenta löst sich während der 1. oder 2. Wehe, häufig ist aufgrund der Plazentaablösung blutiger Ausfluss zu beobachten. Die Frau sollte pressen, um die Geburt der Plazenta zu unterstützen. Ist dies nicht möglich und kommt es zu erheblichen Blutungen, kann die Plazenta durch manuellen Druck auf die Bauchdecke und durch Abwärtsdruck auf die Gebärmutter entleert werden. Diese Manipulation kann nur bei dichter und gut kontraktierter Gebärmutter durchgeführt werden, da Druck auf eine schlaffe Gebärmutter zu ihrer Ausstülpung beitragen kann. Hilft diese Vorgehensweise nicht, drückt der Arzt mit den Fäusten auf die Bauchdecke im Bereich der Gebärmutterecken, die weit von der Plazenta entfernt sind. Zug an der Nabelschnur wird vermieden, da dies zur Ausstülpung der Gebärmutter beitragen kann. Wenn sich die Plazenta nicht innerhalb von 45–60 Minuten gelöst hat, wird eine manuelle Trennung und Extraktion der Plazenta durchgeführt. Der Arzt führt seine gesamte Hand in die Gebärmutterhöhle ein, trennt die Plazenta und entfernt sie anschließend. In solchen Fällen besteht der Verdacht auf eine zu feste Verwachsung der Plazenta (Placenta accreta).

Die Plazenta sollte auf Defekte untersucht werden, da in der Gebärmutter verbleibende Fragmente Blutungen oder Infektionen verursachen können. Wenn die Plazenta nicht vollständig ausgetragen wird, wird die Gebärmutterhöhle manuell untersucht. Manche Geburtshelfer untersuchen die Gebärmutter nach jeder Geburt. Dies wird jedoch in der Routinepraxis nicht empfohlen. Unmittelbar nach der Geburt der Plazenta wird ein Wehenmittel (Oxytocin 10 U intramuskulär oder als Infusion von 20 U/1000 ml Kochsalzlösung mit einer Geschwindigkeit von 125 ml/h) verabreicht. Dies kann die Kontraktilität der Gebärmutter verbessern. Oxytocin sollte nicht als intravenöser Bolus verabreicht werden, da dies zu Herzrhythmusstörungen führen kann.

Der Geburtskanal sollte auf Gebärmutterhalsverletzungen untersucht werden; alle vorhandenen Verletzungen sollten genäht werden; die Episiotomiewunde sollte genäht werden. Wenn Mutter und Kind gesund sind, können sie zusammenbleiben. Viele Mütter möchten bald nach der Geburt mit dem Stillen beginnen, und dies sollte gefördert werden. Mutter, Kind und Vater sollten mindestens eine Stunde lang zusammen in einem warmen, getrennten Raum bleiben. Das Baby kann dann in ein Säuglingszimmer gelegt oder je nach Wunsch der Mutter bei ihr gelassen werden. Eine Stunde nach der Geburt sollte die Mutter sorgfältig überwacht werden, einschließlich der Überwachung der Gebärmutterkontraktionen, der Menge des blutigen Ausflusses aus der Scheide und der Messung des Blutdrucks. Die Zeit von der Freisetzung der Plazenta bis vier Stunden nach der Entbindung wird als vierte Phase der Wehen bezeichnet; die meisten Komplikationen, insbesondere Blutungen, treten während dieser Zeit auf, deshalb ist eine sorgfältige Beobachtung der Patientin notwendig.

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