Vitamin K (Phylochinon): Vitamin-K-Mangel

Vitamin K (Phyllochinon) ist ein Nahrungsvitamin K. Nahrungsfett fördert seine Aufnahme. Säuglingsnahrung wird Vitamin-K-Ergänzungsmitteln zugesetzt. Vitamin K besteht aus einer Gruppe von Verbindungen (Menachinonen), die von Darmbakterien synthetisiert werden; die synthetisierte Menge deckt nicht den Bedarf an Vitamin K.

Vitamin K steuert die Bildung der Gerinnungsfaktoren II (Prothrombin), VII, IX und X in der Leber. Weitere Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren sind die Proteine C, S und Z; die Proteine C und S wirken gerinnungshemmend. Stoffwechselumwandlungen tragen zur Erhaltung von Vitamin K bei. Sobald Vitamin K an der Bildung von Gerinnungsfaktoren beteiligt ist, wird das Reaktionsprodukt, Vitamin-K-Epoxid, enzymatisch in die aktive Form, Vitamin-K-Hydrochinon, umgewandelt.

Die Wirkung von Vitamin-K-abhängigen Proteinen erfordert Ca. Vitamin-K-abhängige Proteine, Osteocalcin und Matrixblock, der γ-Carboxyglutaminprotein enthält, spielen eine wichtige Rolle in Knochen und anderen Geweben.

Vitamin-K-Hypovitaminose

Vitamin-K-Mangel entsteht durch eine extrem unzureichende Nahrungsaufnahme, Lipidmalabsorption oder die Einnahme von Cumarin-Antikoagulanzien. Besonders häufig tritt ein Mangel bei gestillten Säuglingen auf. Hypovitaminose K trägt zu einer gestörten Blutgerinnung bei. Die Diagnose kann anhand von Standard-Blutgerinnungstests vermutet und durch die Wirkung einer Vitamin-K-Supplementierung bestätigt werden. Die Behandlung erfolgt durch orale Vitamin-K-Gabe. Bei einer Lipidmalabsorption oder einem hohen Blutungsrisiko wird Vitamin K parenteral verabreicht.

Ein Vitamin-K-Mangel senkt den Prothrombinspiegel und den anderer Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren, was zu Gerinnungsstörungen und möglicherweise Blutungen führen kann.

Ursachen für Vitamin-K-Mangel

Vitamin-K-Mangel kann weltweit zu vermehrten Erkrankungen und Todesfällen im Kindesalter führen. Er verursacht hämorrhagische Erkrankungen bei Neugeborenen, die in der Regel 1–7 Tage nach der Geburt auftreten. Bei diesen Neugeborenen kann ein Geburtstrauma zu intrakraniellen Blutungen führen. Neugeborene sind anfällig für Vitamin-K-Mangel, weil:

1. die Plazenta ist relativ schlecht im Transport von Lipiden und Vitamin K;
2. die Prothrombinsynthese in der noch unreifen Leber ist unvollständig;
3. Muttermilch hat einen niedrigen Vitamin-K-Gehalt - etwa 2,5 µg/l (Kuhmilch enthält 5000 µg/l) und
4. Der Darm von Neugeborenen ist in den ersten Lebenstagen steril.

Eine späte Hämorrhagische Erkrankung (3–8 Wochen nach der Geburt) ist in der Regel mit Stillen, Malabsorption oder Lebererkrankungen verbunden. Wenn die Mutter Phenytoin-Antikonvulsiva, Cumarin-Antikoagulanzien oder Cephalosporin-Antibiotika eingenommen hat, ist das Risiko für beide Arten von Hämorrhagischer Erkrankung erhöht.

Bei gesunden Erwachsenen ist ein ernährungsbedingter Vitamin-K-Mangel selten, da Vitamin K in grünem Gemüse weit verbreitet ist und Bakterien im intakten Darm Menachinon synthetisieren. Gallenstau, Malabsorption, Mukoviszidose und Dünndarmresektion tragen zu einem Vitamin-K-Mangel bei.

Cumarin-Antikoagulanzien stören die Synthese der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX und X) in der Leber. Bestimmte Antibiotika (insbesondere einige Cephalosporine und andere Breitbandantibiotika), Salicylate, eine Vitamin-E-Überdosierung und Leberversagen erhöhen das Blutungsrisiko bei Patienten mit Vitamin-K-Mangel.

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Symptome eines Vitamin-K-Mangels

Blutungen sind die häufigste Manifestation. Charakteristisch sind die Neigung zu Blutergüssen und Schleimhautblutungen (insbesondere Nasenbluten, gastrointestinale Blutungen, Menorrhagie und Hämaturie). Blut kann aus Einschnitten oder Punktionsstellen austreten.

Bei Säuglingen können Neugeborenen- und Späthämorrhagische Erkrankungen zu Haut-, Magen-Darm-, intrathorakalen und im schlimmsten Fall zu intrazerebralen Blutungen führen. Bei obstruktiver Gelbsucht beginnen Blutungen – sofern sie auftreten – in der Regel nach 4–5 Tagen. Die Blutung kann als langsames Nässen aus einer Operationswunde, dem Zahnfleisch, der Nase, der Magen-Darm-Schleimhaut oder als massive gastrointestinale Blutung beginnen.

Hypervitaminose (Intoxikation) von Vitamin K

Vitamin K1 ₍ Phyllochinon) ist bei oraler Einnahme selbst in großen Mengen ungiftig. Menadion, eine synthetische wasserlösliche Vorstufe von Vitamin K, kann jedoch toxisch wirken und sollte nicht zur Behandlung eines Vitamin-K-Mangels eingesetzt werden.

Diagnose eines Vitamin-K-Mangels

Ein Vitamin-K-Mangel oder -Antagonismus (verursacht durch Cumarin-Antikoagulanzien) kann vermutet werden, wenn bei Risikopatienten abnorme Blutungen auftreten. Untersuchungen der Gerinnungsphasen können die Diagnose vorläufiger stützen. Die Prothrombinzeit (PT), jetzt INR (International Normalized Ratio), ist verlängert, aber die partielle Thromboplastinzeit (PTT), Thrombinzeit, Thrombozytenzahl, Blutungszeit, Fibrinogen, Fibrinabbauprodukte und D-Dimer-Werte sind normal. Wenn die PT innerhalb von 2–6 Stunden nach intravenöser Verabreichung von 1 mg Phytonadion (ein analoger Name für Vitamin K) deutlich sinkt, ist eine Lebererkrankung wahrscheinlich nicht die Ursache, und die Diagnose eines Vitamin-K-Mangels ist bestätigt. Einige Zentren können einen Vitamin-K-Mangel genauer feststellen, indem sie den Plasmaspiegel des Vitamins messen. Der Vitamin-K-Plasmaspiegel liegt bei gesunden Personen, die ausreichend Vitamin K zu sich nehmen (50 – 150 µg/Tag), zwischen 0,2 und 1,0 ng/ml. Die Kenntnis der aufgenommenen Vitamin-K-Menge kann bei der Interpretation der Plasmaspiegel helfen; Die kürzlich erfolgte Einnahme beeinflusst die Plasmawerte, nicht jedoch die Gewebewerte.

Derzeit werden sensitivere Indikatoren für den Vitamin-K-Status untersucht – PIVKA (Protein Induced in Vitamin K Absence or Antagonism) oder unreifes (nicht carboxyliertes) Osteocalcin.

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Behandlung von Vitamin-K-Mangel

Phytonadion sollte nach Möglichkeit oral oder subkutan verabreicht werden. Die übliche Dosis für Erwachsene beträgt 5–20 mg. (In seltenen Fällen kann es, selbst bei richtiger Verdünnung und langsamer Verabreichung von Phytonadion, zu einem anaphylaktischen Schock oder anaphylaktischen Reaktionen kommen.) Der INR-Wert sinkt üblicherweise innerhalb von 6–12 Stunden. Die Dosis kann nach 6–8 Stunden wiederholt werden, falls der INR-Wert nicht ausreichend gesunken ist. 2,5–10 mg Phytonadion oral werden zur (nicht dringenden) Korrektur eines verlängerten INR-Werts bei Patienten verabreicht, die Antikoagulanzien einnehmen. Die Korrektur erfolgt üblicherweise innerhalb von 6–8 Stunden. Wenn nur eine teilweise Korrektur des INR-Werts gewünscht ist (z. B. wenn der INR-Wert aufgrund einer künstlichen Herzklappe leicht erhöht bleiben muss), können niedrigere Dosen (1–2,5 mg) Phytonadion verabreicht werden.

Säuglinge, die aufgrund eines Mangels Blutungen entwickeln, erhalten zur Blutstillung eine Einzeldosis von 1 mg Phytonadion subkutan oder intramuskulär. Bleibt der INR-Wert erhöht, wird die Gabe wiederholt. Die Dosis kann höher sein, wenn die Mutter orale Antikoagulanzien eingenommen hat.

Vorbeugung von Vitamin-K-Mangel

Die intramuskuläre Gabe von 0,5–1 mg Phytonadion wird allen Neugeborenen innerhalb der ersten Geburtsstunde empfohlen, um das Risiko intrakranieller Blutungen im Zusammenhang mit Geburtstraumata zu reduzieren. Diese Methode wird auch prophylaktisch vor chirurgischen Eingriffen angewendet. Einige Ärzte empfehlen schwangeren Frauen, die Antikonvulsiva einnehmen, zusätzlich die orale Einnahme von Phytonadion 10 mg einmal täglich für einen Monat oder 20 mg einmal täglich für zwei Wochen vor der Geburt. Aufgrund des niedrigen Vitamin-K-Gehalts der Muttermilch kann dieser durch die Empfehlung von bis zu 5 mg Phyllochinon pro Tag in der Nahrung erhöht werden.