Vollständige parenterale Ernährung: Indikationen, Überwachung, Komplikationen

Parenterale Ernährung erfolgt per Definition intravenös. Die partielle parenterale Ernährung deckt nur einen Teil des täglichen Nährstoffbedarfs und ergänzt die orale Ernährung. Viele stationäre Patienten erhalten auf diese Weise Dextrose- oder Aminosäurelösungen. Die totale parenterale Ernährung (TPN) deckt den gesamten täglichen Nährstoffbedarf. Die TPN kann im Krankenhaus oder zu Hause verabreicht werden. Da TPN-Lösungen konzentriert sind und periphere Venenthrombosen verursachen können, wird üblicherweise ein zentraler Venenkatheter verwendet.

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Indikationen für die totale parenterale Ernährung

Eine totale parenterale Ernährung (TPN) ist bei Patienten mit einem nicht funktionierenden Magen-Darm-Trakt indiziert. Eine häufige, aber wenig erforschte Indikation ist die Vorbeugung einer länger als sieben Tage anhaltenden Mangelernährung (weniger als 50 % des Stoffwechselbedarfs). TPN ist vor und nach der Behandlung stark mangelernährter Patienten indiziert, die nicht in der Lage sind, größere Mengen Nahrung oral aufzunehmen und die auf eine Operation, Strahlentherapie oder Chemotherapie vorbereitet werden. TPN kann Morbidität und Mortalität nach größeren Operationen, schweren Verbrennungen, Schädel-Hirn-Traumata und insbesondere bei Patienten mit Sepsis senken. Patienten mit Erkrankungen, die eine erhebliche Beeinträchtigung der Darmfunktion erfordern (einige Stadien von Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, schwere Pankreatitis) oder Kinder mit Erkrankungen (angeborene Fehlbildungen, anhaltender Durchfall unabhängig von der Ursache) sprechen häufig ebenfalls gut auf TPN an.

Nährstoffgehalt

Die totale parenterale Ernährung erfordert Wasser (30–40 ml/kg/Tag), Energie (30–60 kcal/kg/Tag je nach Energieverbrauch), Aminosäuren (1–2,0 g/kg/Tag je nach Katabolismusgrad), essentielle Fettsäuren, Vitamine und Mineralstoffe. Bei Kindern, die eine totale parenterale Ernährung benötigen, kann der Flüssigkeitsbedarf variieren, der Energiebedarf (120 kcal/kg/Tag) und der Aminosäurenbedarf (2,5–3,5 g/kg/Tag) sind jedoch deutlich höher.

Stammlösungen für die parenterale Ernährung werden unter sterilen Bedingungen in Literbehältern nach Standardrezepturen hergestellt. Typischerweise werden täglich 2 Liter Stammlösung benötigt. Die Lösungen können je nach Laborbefund, Grunderkrankungen, Hypermetabolismus oder anderen Faktoren angepasst werden. Handelsübliche Lipidemulsionen werden häufig zugesetzt, um essentielle Fettsäuren und Triglyceride bereitzustellen; 20–30 % der Gesamtenergie werden durch Lipide bereitgestellt. Der Verzicht auf Lipide und deren Energie kann jedoch adipösen Patienten helfen, endogene Fettreserven zu mobilisieren und so ihre Insulinempfindlichkeit zu erhöhen.

Lösungen für die totale parenterale Ernährung

Es werden üblicherweise verschiedene Lösungen verwendet. Je nach Bedarf des Patienten können Elektrolyte hinzugefügt werden.

Patienten mit Nierenversagen, die nicht dialysepflichtig sind, oder mit Leberversagen benötigen Lösungen mit reduziertem Proteingehalt und einem hohen Anteil an essentiellen Aminosäuren. Bei Patienten mit Herz- oder Nierenversagen sollte das verabreichte Flüssigkeitsvolumen begrenzt werden. Bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz sollte eine Lipidemulsion den Großteil der nicht-proteinhaltigen Kalorien liefern, um die CO2-Produktion im Kohlenhydratstoffwechsel zu minimieren _. Neugeborene benötigen niedrigere Dextrosekonzentrationen (17–18 %).

Einleitung einer totalen parenteralen Ernährung

Da der zentrale Venenkatheter lange liegen bleiben muss, sind bei der Anlage und Pflege strenge sterile Vorsichtsmaßnahmen erforderlich. Das TPN-System sollte nicht für andere Zwecke verwendet werden. Der äußere Schlauch sollte alle 24 Stunden nach Einsetzen des ersten Beutels gewechselt werden. Die Verwendung von Inline-Filtern ist umstritten und wahrscheinlich nicht hilfreich. Die Wäsche sollte steril gehalten und in der Regel alle 48 Stunden unter vollständiger Sterilität gewechselt werden. Bei einer TPN-Gabe außerhalb des Krankenhauses sollten die Patienten in der Erkennung von Infektionssymptomen geschult und für eine gute häusliche Pflege gesorgt werden.

Die Infusion wird langsam mit einer Rate von 50 % des berechneten Bedarfs begonnen, wobei 5 % Dextrose zum Ausgleich des Flüssigkeitshaushalts verwendet werden. Energie und Stickstoff sollten gleichzeitig verabreicht werden. Die Menge der Standardeinheiten Insulin, die direkt zur parenteralen Ernährungslösung hinzugefügt werden, hängt vom Blutzuckerspiegel ab. Bei normalem Blutzuckerspiegel und der üblichen 25 %igen Dextrosekonzentration in der fertigen Lösung beträgt die übliche Anfangsdosis 5–10 Standardeinheiten Insulin/l parenterale Ernährungslösung.

Überwachung der totalen parenteralen Ernährung

Das Flussdiagramm sollte den Eingriff begleiten. Das Ernährungsteam, sofern verfügbar, sollte den Patienten kontinuierlich überwachen. Körpergewicht, Blutbild und Elektrolyte sollten wiederholt (bei stationären Patienten täglich) kontrolliert werden. Der Blutzuckerspiegel sollte alle 6 Stunden kontrolliert werden, bis sich der Zustand stabilisiert hat. Auch die Flüssigkeitsaufnahme und -abgabe sollten kontinuierlich überwacht werden. Sobald der Patient stabil ist, können Blutuntersuchungen seltener durchgeführt werden.

Leberfunktionstests sollten durchgeführt werden. Plasmaproteine (z. B. Serumalbumin, ggf. Transthyretin oder Retinol-bindendes Protein), Prothrombinzeit, Plasma- und Urinosmolalität sowie Kalzium, Magnesium und Phosphat (nicht während der Glukoseinfusion) sollten zweimal wöchentlich bestimmt werden. Eine vollständige Ernährungsanalyse (einschließlich BMI-Berechnung und anthropometrischer Messungen) sollte alle zwei Wochen wiederholt werden.

Komplikationen der totalen parenteralen Ernährung

Bei sorgfältiger Überwachung durch das Ernährungsteam kann die Komplikationsrate unter 5 % liegen. Komplikationen können mit dem zentralen Venenkatheter oder der Ernährungszufuhr zusammenhängen.

Abweichungen vom normalen Blutzuckerspiegel sind häufig. Hyperglykämie kann durch kontinuierliche Überwachung des Blutzuckerspiegels, Anpassung der Insulindosis in der parenteralen Ernährungslösung und gegebenenfalls subkutane Insulingabe vermieden werden. Hypoglykämie kann durch die sofortige Gabe von konzentrierter Dextrose korrigiert werden. Die Behandlung besteht je nach Schweregrad der Hypoglykämie aus der intravenösen Gabe von 50%iger Dextrose oder einer Infusion von 5%iger oder 10%iger Dextrose über 24 Stunden, bevor die parenterale Ernährung über einen zentralen Venenkatheter wieder aufgenommen wird.

Abweichungen vom Normalwert der Elektrolyt- und Mineralstoffwerte im Blut sollten durch Anpassung der nachfolgenden Infusionen oder, falls eine Korrektur dringend erforderlich ist, durch die Einleitung geeigneter Infusionen in periphere Venen korrigiert werden. Vitamin- und Mineralstoffmängel sind bei korrekter Verabreichung der Lösungen selten. Eine Dehydratation kann durch die Gabe von Wasser und 5%iger Dextrose in eine periphere Vene korrigiert werden.

Eine Hypervolämie (erkennbar an einer Gewichtszunahme von mehr als 1 kg/Tag) kann auftreten, wenn ein hoher täglicher Energiebedarf große Flüssigkeitsmengen erfordert.

Bei manchen Patienten, die länger als drei Monate parenteral ernährt werden, entwickelt sich eine metabolische Knochenerkrankung oder Knochendemineralisierung (Osteoporose oder Osteomalazie). Der Mechanismus ist unbekannt. Das Fortschreiten der Erkrankung kann zu starken periartikulären Schmerzen, Schmerzen in den unteren Extremitäten und Schmerzen im unteren Rückenbereich führen. Die einzige bekannte Behandlungsmöglichkeit ist der vorübergehende oder dauerhafte Abbruch der parenteralen Ernährung.

Nebenwirkungen von Lipidemulsionen (einschließlich Dyspnoe, allergische Hautreaktionen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Schwitzen, Schwindel) sind selten, können aber schnell auftreten, insbesondere bei Lipidgaben über 1,0 kcal/kg/h. Eine vorübergehende Hyperlipidämie kann auftreten, insbesondere bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen; eine Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich. Zu den Spätfolgen von Lipidemulsionen zählen Hepatomegalie, mäßig erhöhte Leberwerte, Splenomegalie, Thrombozytopenie, Leukopenie und, insbesondere bei Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom, Lungenfunktionsstörungen. Eine vorübergehende oder dauerhafte Verlangsamung oder Unterbrechung der Lipidemulsionsinfusion kann diese Nebenwirkungen verhindern oder minimieren.

Zu den Leberkomplikationen zählen Leberfunktionsstörungen, schmerzhafte Hepatomegalie und Hyperammonämie. Sie können in jedem Alter auftreten, sind aber am häufigsten bei Säuglingen, insbesondere Frühgeborenen, deren Leber funktionell noch nicht ausgereift ist. Vorübergehende Leberfunktionsstörungen können zu Beginn der parenteralen Ernährung mit erhöhten Transaminasen, Bilirubin und alkalischer Phosphatase auftreten. Spätere oder anhaltende Anstiege können auf einen Aminosäureüberschuss zurückzuführen sein. Die Pathogenese ist unbekannt. Cholestase und Entzündungen tragen wahrscheinlich dazu bei. Gelegentlich entwickelt sich eine progressive Fibrose. Eine reduzierte Proteinzufuhr kann in diesen Situationen hilfreich sein. Eine schmerzhafte Hepatomegalie deutet auf eine Fettansammlung hin; die Kohlenhydratzufuhr sollte reduziert werden. Bei Säuglingen kann sich eine Hyperammonämie entwickeln. Symptome sind Schläfrigkeit, Zuckungen und allgemeine Lähmung. Die Behandlung erfolgt mit Arginin-Supplementierung in einer Dosierung von 0,5–1,0 mmol/kg/Tag. Bei Säuglingen mit Leberkomplikationen sollte die Aminosäurezufuhr auf 1,0 g/kg/Tag begrenzt werden.

Zu den Komplikationen der Gallenblase zählen Cholelithiasis, Gallenstauung und Cholezystitis. Diese Komplikationen können durch einen längeren Gallenstau in der Gallenblase verursacht oder verschlimmert werden. Die Stimulierung der Gallenkontraktion durch die Bereitstellung von 20–30 % der Energie aus Fetten und die Unterbrechung der Glukoseinfusion für mehrere Stunden pro Tag hilft. Orale und enterale Ernährung sind ebenfalls hilfreich. Manche Patienten mit Cholelithiasis profitieren von der Anwendung von Metronidazol, Ursodeoxycholsäure, Phenobarbital und Cholecystokinin.

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