Abszesse im Gehirn und Rückenmark - Behandlung und Prognose

Behandlung von Hirn- und Rückenmarksabszessen

Die Behandlung von Hirnabszessen kann konservativ und chirurgisch erfolgen. Die Behandlungsmethode hängt in erster Linie vom Entwicklungsstadium des Abszesses, seiner Größe und Lokalisation ab.

Im Stadium der Enzephalitusbildung (Anamnesedauer bis zu 2 Wochen) sowie bei kleinen Abszessen (<3 cm Durchmesser) ist eine konservative Behandlung angezeigt. Die empirische antibakterielle Therapie wird zur gängigen Taktik. Manche Chirurgen bevorzugen eine stereotaktische Biopsie zur endgültigen Diagnosesicherung und Erregerisolierung.

Absolute Indikationen für einen chirurgischen Eingriff sind Abszesse, die einen erhöhten Hirndruck und eine Hirnverlagerung verursachen, sowie solche in der Nähe des Ventrikelsystems (ein Eiterdurchbruch in das Ventrikelsystem führt häufig zum Tod). Auch bei traumatischen Abszessen in der Nähe eines Fremdkörpers ist ein chirurgischer Eingriff die Methode der Wahl, da ein solcher Entzündungsprozess nicht konservativ behandelt werden kann. Pilzabszesse gelten ebenfalls als Indikation für eine Operation, obwohl die Prognose in dieser Situation unabhängig von der Behandlungsmethode äußerst ungünstig ist.

Bei Abszessen in vitalen und tiefen Strukturen (Hirnstamm, Thalamus, subkortikale Kerne) ist ein direkter chirurgischer Eingriff kontraindiziert. In solchen Fällen kann die stereotaktische Methode die Methode der Wahl sein - Punktion des Abszesses und dessen Entleerung mit einmaliger oder wiederholter (durch einen mehrere Tage lang installierten Katheter) Spülung der Höhle und Einführung antibakterieller Medikamente.

Schwere somatische Erkrankungen stellen keine absolute Kontraindikation für einen chirurgischen Eingriff dar, da stereotaktische Operationen unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden können.

Bei Patienten in einem extrem ernsten Zustand (terminales Koma) ist jeder chirurgische Eingriff kontraindiziert.

Prinzipien der medikamentösen Behandlung von Gehirn- und Rückenmarksabszessen

Eine empirische (vor Erhalt der Ergebnisse der Kultur oder wenn es unmöglich ist, den Erreger zu identifizieren) antibakterielle Therapie sollte das größtmögliche Spektrum an Erregern abdecken. Daher wird der folgende Algorithmus verwendet.

• Patienten ohne traumatische Hirnverletzung oder neurochirurgische Intervention in der Vorgeschichte werden die folgenden Medikamente gleichzeitig verschrieben:
  • Vancomycin (Erwachsene – 1 g 2-mal täglich intravenös; Kinder – 15 mg/kg 3-mal täglich);
  • Cephalosporine der dritten Generation (z. B. Cefotaxim);
  • Metronidazol (Erwachsene – 30 mg/kg pro Tag in 2–4 Dosen; Kinder – 10 mg/kg 3-mal täglich).
• Bei Patienten mit posttraumatischen Abszessen wird Metronidazol durch Rifampicin in einer Dosis von 9 mg pro 1 kg Körpergewicht einmal täglich oral ersetzt.
• Bei Patienten mit Immunschwäche (außer HIV) ist Cryptococcus neoformans der wahrscheinlichste Erreger eines Hirnabszesses, seltener Aspergillus spp. oder Candida spp. In diesem Zusammenhang wird ihnen Amphotericin B in einer Dosis von 0,5–1,0 mg/kg pro Tag intravenös oder liposomales Amphotericin B – 3 mg/kg pro Tag intravenös mit einer schrittweisen Dosissteigerung auf 15 mg/kg pro Tag verschrieben. Wenn der Abszess gemäß bildgebenden Verfahren verschwindet, wird Fluconazol oral mit 400 mg/Tag für bis zu 10 Wochen verschrieben, und dann werden die Patienten auf eine konstante Erhaltungsdosis von 200 mg/Tag umgestellt.
• Bei Patienten mit HIV ist Toxoplasma gondii der wahrscheinlichste Erreger eines Hirnabszesses. Daher wird bei der empirischen Behandlung solcher Patienten Sulfadiazin mit Pyrimethamin eingesetzt.

Wird eine Erregerkultur gewonnen, erfolgt eine Therapieumstellung unter Berücksichtigung des Antibiogramms. Ist die Kultur steril, wird die empirische antibakterielle Therapie fortgeführt.

Die Dauer der intensiven antibakteriellen Therapie beträgt mindestens 6 Wochen, danach empfiehlt es sich, für weitere 6 Wochen orale antibakterielle Medikamente zu verschreiben.

Die Verwendung von Glukokortikoiden führt zu einer Verringerung des Schweregrads und einer schnelleren Rückentwicklung der fibrösen Kapsel des Abszesses, was bei entsprechender antibakterieller Therapie gut ist, ansonsten aber die Ausbreitung des Entzündungsprozesses über den primären Fokus hinaus verursachen kann. Daher ist die Verschreibung von Glukokortikoiden nur bei zunehmendem Ödem und Hirnverrenkung gerechtfertigt; in anderen Fällen bedarf das Thema einer Diskussion.

Chirurgische Behandlung von Abszessen des Gehirns und des Rückenmarks

Die Hauptmethode zur Behandlung der meisten intrazerebralen Hirnabszesse ist derzeit die einfache oder Zufluss-Abfluss-Drainage. Der Kern der Methode besteht darin, einen Katheter in die Abszesshöhle einzuführen, durch den Eiter abgesaugt und antibakterielle Medikamente verabreicht werden. Wenn möglich, wird für mehrere Tage ein zweiter Katheter mit kleinerem Durchmesser in die Höhle eingeführt, durch den eine Infusion einer Spüllösung durchgeführt wird (üblicherweise wird 0,9%ige Natriumchloridlösung verwendet, die Wirksamkeit der Zugabe antibakterieller Medikamente ist nicht nachgewiesen). Die Abszessdrainage erfordert eine obligatorische antibakterielle Therapie (zuerst empirisch, dann unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit des isolierten Erregers gegenüber Antibiotika).

Eine alternative Methode ist die stereotaktische Aspiration des Abszessinhalts ohne Drainage. Der Vorteil dieser Methode liegt in einem geringeren Risiko einer Sekundärinfektion und geringeren Anforderungen an die Qualifikation des medizinischen Personals (die Kontrolle über die Funktion des Zufluss-Abfluss-Systems erfordert spezielle Kenntnisse und besondere Aufmerksamkeit). Bei dieser Methode sind jedoch in etwa 70 % der Fälle wiederholte Aspirationen erforderlich.

Bei multiplen Abszessen wird zunächst derjenige Herd drainiert, der im Krankheitsbild am bedeutsamsten bzw. hinsichtlich Komplikationen (Hirnverrenkung, Eiterdurchbruch ins Ventrikelsystem etc.) am gefährlichsten ist.

Bei subduralen Abszessen oder Empyemen wird eine Drainage angelegt, das Zufluss-Abfluss-System kommt nicht zum Einsatz.

Operationen zur vollständigen Entfernung eines Abszesses mit Kapsel, ohne diese zu öffnen, werden derzeit aufgrund des hohen Traumas nicht durchgeführt. Ausnahmen sind Pilz- und Nokardioseabszesse (verursacht durch Nocardia asteroides, seltener Nocardia brasiliensis), die bei immungeschwächten Patienten auftreten. Die radikale Entfernung von Abszessen verbessert in solchen Situationen die Überlebenschancen etwas.

Die chirurgische Behandlung epiduraler Abszesse erfolgt auf die gleiche Weise wie bei Osteomyelitis.

Vorhersage

Die Prognose von Hirnabszessen hängt von vielen Faktoren ab. Von großer Bedeutung ist die Fähigkeit, den Erreger und seine Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Medikamenten zu bestimmen, was eine gezielte pathogenetische Therapie ermöglicht. Eine wichtige Rolle für den Krankheitsverlauf spielen die Reaktivität des Körpers, die Anzahl der Abszesse sowie die Aktualität und Angemessenheit der Behandlungsmaßnahmen.

Die Sterblichkeitsrate bei Hirnabszessen liegt bei etwa 10 %, die Invaliditätsrate bei etwa 50 %. Fast ein Drittel der überlebenden Patienten entwickelt ein epileptisches Syndrom.

Subdurale Empyeme sind prognostisch ungünstiger als Hirnabszesse, da das Fehlen eitriger Herdgrenzen entweder auf eine hohe Virulenz des Erregers oder eine extrem geringe Resistenz des Patienten hindeutet. Die Mortalität bei subduralen Empyemen liegt bei etwa 50 %. Bei Pilzempyemen bei immungeschwächten Patienten liegt sie bei nahezu 100 %.

Epidurale Abszesse und Empyeme haben in der Regel eine günstige Prognose. Infektionen dringen fast nie durch die intakte Dura mater, und ein Débridement des osteomyelitischen Herdes ermöglicht die Beseitigung des epiduralen Empyems.

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