Perforationswunden der Hornhaut

Eine unkomplizierte penetrierende Wunde der Hornhaut geht nicht mit einer Verletzung des darunterliegenden Gewebes einher. Ist die Wunde klein und ihre Ränder gut adaptiert, bleibt die Vorderkammer erhalten und die Iris berührt die Wunde nicht. Es kann jedoch vorkommen, dass bei Vorhandensein der Vorderkammer Feuchtigkeit austritt. Als minimaler Eingriff wird biologischer Kleber oder γ-Globulin aufgetragen und anschließend eine weiche Hydrogel-Kontaktlinse eingesetzt oder eine kleine Menge Eigenblut in die Vorderkammer eingeführt. Da die Fistel bereits vorhanden ist, muss die Vorderkammer nicht mit einer Kanüle eingeführt werden. Nach der Bluteinführung wird der Patient zwei Stunden lang mit dem Gesicht nach unten gelegt, um im Bereich der Hornhautverletzung ein Hyphäma zu bilden. Wenn diese Verfahren zum Verschließen der Fistelwunde, insbesondere wenn sie in der Peripherie liegt, wirkungslos sind, wird eine Bindehautbeschichtung nach Kunt vorgenommen.

Nach epibulbärer und subkonjunktivaler Anästhesie, bei der Novocain flach unter die Epithelschicht der Bindehaut injiziert wird, wird ein Schürzenlappen ausgeschnitten, indem die Bindehaut entlang des Limbus getrennt und im gewünschten Sektor mit einer scharfen Schere oberflächlich getrennt wird. Beim Ausschneiden des Flaps ist es notwendig, die Höhe jedes Abschnitts des submukösen Gewebes visuell zu kontrollieren, um eine versehentliche Perforation zu vermeiden, insbesondere in dem Bereich, der sich zur Hornhautwunde verschieben sollte. Die Hauptnähte werden an den Ecken der Bindehautinzision in der Nähe des Limbus angebracht und erfassen das Epithelgewebe. Es wird dicke, langsam schneidende Seide verwendet.

Eine unkomplizierte Hornhautwunde, insbesondere eine ausgedehnte, kann mit Nähten verschlossen werden, was jedoch ein zusätzliches Trauma verursacht – die Iris kann herausfallen und Kammerflüssigkeit kann durch die Nahtkanäle austreten, da sie fast kein Protein enthält.

Eine unkomplizierte penetrierende Hornhautwunde mit schlecht angepassten Rändern, auch wenn sie keine Fistel bildet, kann zu einer Hermitisierung führen. Wenn die Wunde ausreichend gerade ist, wird eine fortlaufende Naht aus 09-010-Kunststoffmaterial angelegt.

Bei einer gekrümmten Wunde sollte keine fortlaufende Naht verwendet werden, da diese beim Festziehen dazu neigt, sich aufzurichten und die Hornhaut zu verformen. Bei unzureichendem Festziehen rücken die Wundränder zusammen, ein dichter Verschluss ist jedoch nicht gewährleistet. In diesem Fall sollten geknotete Nähte aus 08 Snap verwendet werden.

Bei komplexen Wunden ohne Gewebedefekte können beide Nahtarten kombiniert werden, wobei an besonders wichtigen Stellen separate Einzelknopfnähte angelegt werden. Die Nahtfrequenz in anteriorer Richtung sollte 1 pro 1–1,5 mm Gewebe betragen. Bei schräg verlaufender Wundrichtung im Stroma werden die Nähte seltener angelegt. In der Regel werden zuerst Einzelknopfnähte angelegt, die die allgemeine Form der Hornhaut wiederherstellen. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn die Vorderkammer beim Anlegen der ersten Nähte fehlt oder sich entleert und die Linse transparent ist (insbesondere bei der Manipulation der zentralen Hornhautzone). Bei peripheren Wunden ist eine sorgfältige Beobachtung der Iris besonders wichtig, da diese beim Anlegen der nächsten, auch nicht durchgehenden Naht unbemerkt genäht werden kann. Um dies zu vermeiden, wird die Naht mit einem Spatel angelegt, mit dem der Assistent das perikristalline Diaphragma sehr vorsichtig tief in den Augapfel drückt. Besonderes Augenmerk muss auf die exakte Ausrichtung der Wundränder im noch nicht vernähten Bereich gelegt werden.

Um das Risiko einer Irisverletzung in der Wunde zu verringern, sollten die Nähte bis zur Descemet-Membran oder sogar unter Erfassung ihrer leicht getrennten Ränder erfolgen, sodass die Nähte auch die tiefsten Teile der Wundränder verschließen. Vor dem Knüpfen der letzten Naht wird die Vorderkammer mit steriler Luft gefüllt, die durch die Flamme einer Alkohollampe angesaugt wird. Eine dünne Kanüle wird nur leicht in die Wunde eingeführt, sodass ihre Innenränder eine Ventilwirkung haben und keine Luft aus der Vorderkammer freisetzen. Die Luftblase sollte nicht zu groß sein, da das Drücken des Pupillenrandes auf die Linse zu einem akuten Anstieg des Augeninnendrucks führen kann. Bei peripheren Wunden ist es nicht notwendig, viel Luft einzuführen, da das Gas zunächst die Vorderkammer korrekt formt. Nach der Verschmelzung einzelner Blasen und der Wiederherstellung des Augenturgors wird die Luftblase komprimiert und nimmt eine nahezu kugelförmige Form an. Die Linse wird dadurch zurückgedrückt, und die Iriswurzel wird nach vorne bewegt und kommt mit dem Bereich der Hornhautwunde in Kontakt.

Zeigt der Fluoreszenztest, dass die genähte Wunde irgendwo nicht hermetisch verschlossen ist, werden 1–2 Tropfen Eigenblut des Patienten in die Kammer zwischen den Nähten „gespritzt“, anschließend wird der Patient für 1 Stunde in Bauchlage gelegt, ohne jedoch das verletzte Auge auf dem Kissen abzustützen.

Hornhautwunde mit Irisinkarzeration. Ist die Hornhautwunde nicht verschlossen und die prolabierte Iris darin gefangen, und sind seit der Verletzung erst wenige Stunden vergangen, wird sie mit einer antibiotischen Lösung gespült. Sie wird von Fibrinablagerungen und Verwachsungen mit den Wundrändern befreit und anschließend vorsichtig in die Vorderkammer eingetaucht, wobei Hornhautnähte auf einem Spatel angebracht werden. Bestehen Zweifel an der Lebensfähigkeit der prolabierten Iris, ihrer Kontamination oder ihres Defekts, wird die Iris im unveränderten Gewebe exzidiert, d. h. jedes Mal wird die Iris leicht in die Wunde hineingezogen, sodass der Schnitt auf die Teile fällt, die sich zuvor in der Vorderkammer befanden (mit maximaler Schonung; dies betrifft insbesondere den Irissiphinkter). Bei ausreichender Hornhautgröße und mäßiger Exzision der Iris kann der entstandene Irisdefekt mit einer automatischen Nadel mit einer 010-Kunststoffnadel vernäht werden. Anschließend wird die Hornhautwunde versiegelt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hornhautpenetrierende Wunde mit Linsenschädigung

Bei einer Linsenverletzung besteht die chirurgische Behandlung in der vollständigen Entfernung der Linsensubstanz. Sowohl trübe als auch kaum durchsichtige Massen bei Kindern lassen sich mit einer gut abgewischten, nicht sehr dichten Spritze mit mittelgebogener Kanüle leicht durch die Wunde auswaschen. Beim Absaugen wird die Linsensubstanz zerkleinert und anschließend mit aufeinanderfolgenden Portionen isotonischer Natriumchloridlösung, die im Wasserbad auf 30–35 °C erhitzt wird, leicht aus der Vorderkammer ausgewaschen. Die Pupille (auch bei beschädigtem Rand) wird zunächst durch Einbringen von 0,2 ml einer 1%igen Mesaton-Lösung in die Kammer erweitert. Dies erleichtert die Kontrolle über die vollständige Entfernung der Linsensubstanz.

Bei einer ähnlichen Dilatation ist es bei Erwachsenen selten möglich, den harten Kern der Linse durch die Wunde zu entfernen. Mit einem Ultraschall- oder mechanischen Fächerfragmentierer ist dies möglich.

Eine kleine periphere Hornhautwunde geht mit einem ausgedehnten Riss der vorderen Linsenkapsel und einer raschen Schwellung des weichen Katarakts einher. Eine ausgedehnte periphere Hornhautwunde geht mit einer Schädigung der Linse einher, ohne dass eine nennenswerte Verletzung der Iris vorliegt.

Die Implantation einer Kunstlinse im Rahmen der primären chirurgischen Behandlung einer komplizierten Hornhautwunde kann nur geplant werden, wenn keine Anzeichen einer Wundinfektion vorliegen, keine intraokularen Fremdkörper vorhanden sind und der Sehnervenapparat normal funktioniert.

Eine penetrierende Hornhautwunde mit Linsenschädigung und Glaskörperaustritt in die Vorderkammer oder in die Wunde ist chirurgisch schwer zu behandeln, da es nahezu unmöglich ist, die Linsensubstanz aus dem zähflüssigeren Glaskörper abzusaugen. Solche Wunden müssen mit speziellen Geräten, wie dem mechanischen Phakofragmentierer von Kossovsky, behandelt werden.

Wenn solche Geräte nicht verfügbar sind, werden zunächst die Hauptnähte der Hornhaut angelegt, bei Bedarf ein Teil der Iris entfernt, katarrhalische Massen abgesaugt und dann durch dieselbe Wunde eine Linsenvitrektomie durchgeführt, bei der Blöcke trüber Linsensubstanz mit dem Glaskörperstroma mit einer Löffelpinzette erfasst werden.

Der Hauptteil der Masse wird nur zusammen mit dem Linsenbeutel – ganz oder in Teilen – aus dem Auge entfernt.

Der entstandene Mangel an Augapfelinhalt wird mit einem der Glaskörperersatzstoffe ergänzt, wobei am Ende des Eingriffs zwingend sterile Luft zugegeben werden muss, die für die Glaskörperreste im hinteren Bereich notwendig ist.

Eine penetrierende Hornhautwunde mit Anzeichen einer eitrigen Infektion sollte nicht versiegelt werden. Die Vorderkammer wird mit einer antibiotischen Lösung gespült, eitrig-fibrinöse Beläge von Hornhaut, Iris und Vorderkammer werden nach Möglichkeit mit Spateln und Pinzetten entfernt und die Wunde mit einem Bindehautlappen abgedeckt, der wiederholte therapeutische Manipulationen in der Kammer nicht behindert und gleichzeitig die Wunde vor weiteren Infektionen schützt. Nach einer solchen Behandlung wird eine intensive allgemeine und lokale Therapie begonnen.