Albumin im Urin und diabetische Nephropathie

Laborkriterium für die Entwicklung des ausgeprägten Stadiums der diabetischen Nephropathie ist Proteinurie (meist mit unverändertem Urinsediment), verminderter SCF und zunehmende Azotämie (Harnstoff- und Kreatininkonzentration im Blutserum). Bei 30 % der Patienten entwickelt sich ein nephrotisches Syndrom (massive Proteinurie – mehr als 3,5 g/Tag, Hypoalbuminämie, Hypercholesterinämie, Ödeme). Ab dem Zeitpunkt des Auftretens einer konstanten Proteinurie beträgt die SCF-Abnahmerate durchschnittlich 2 ml/min. Monat, was bereits 5-7 Jahre nach Nachweis der Proteinurie zur Entwicklung eines terminalen chronischen Nierenversagens führt.

Entwicklungsstadien der diabetischen Nephropathie

Bühne	Klinische und Labormerkmale	Entwicklungszeitrahmen
Überfunktion der Nieren	Anstieg des SCF um mehr als 140 ml/min Erhöhter Nierenblutfluss, Nierenhypertrophie, Normoalbuminurie (weniger als 30 mg/Tag).	Zu Beginn der Krankheit
Erste strukturelle Veränderungen im Nierengewebe	Verdickung der glomerulären Kapillarbasalmembranen. Ausdehnung des Mesangiums. Anhaltend hoher SCF. Normoalbuminurie (weniger als 30 mg/Tag).	2-5 Jahre
Beginnende Nephropathie	Mikroalbuminurie (30-300 mg/Tag) SCF ist hoch oder normal. Intermittierender Blutdruckanstieg.	5-15 Jahre
Schwere Nephropathie	Proteinurie (mehr als 500 mg/Tag) SCF normal oder mäßig reduziert Arterielle Hypertonie	10-25 Jahre
Urämie	Abnahme des SCF auf weniger als 10 ml/min	Mehr als 20 Jahre nach Beginn des Diabetes mellitus oder 5-7 Jahre nach Auftreten der Proteinurie
	Arterielle Hypertonie Vergiftungssymptome

Im Stadium des chronischen Nierenversagens ermöglichen Laboruntersuchungen die Festlegung von Behandlungstaktiken für Patienten mit Diabetes mellitus.

• Mit der Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 sinkt der tägliche Insulinbedarf stark und in der Folge steigt die Häufigkeit von Hypoglykämien, was eine Reduzierung der Insulindosis erforderlich macht.
• Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus, die orale Antidiabetika einnehmen, wird empfohlen, bei Auftreten eines chronischen Nierenversagens auf eine Insulintherapie umzusteigen, da die meisten dieser Medikamente über die Nieren metabolisiert und ausgeschieden werden.
• Wenn die Serumkreatininkonzentration über 500 μmol/l (5,5 mg%) liegt, muss über eine Vorbereitung des Patienten auf die Hämodialyse nachgedacht werden.
• Eine Serumkreatininkonzentration von 600–700 μmol/l (8–9 mg%) und eine glomeruläre Filtrationsrate (GFR) von weniger als 10 ml/min gelten als Indikation für eine Nierentransplantation.
• Als Indikation für eine programmierte Hämodialyse gelten ein Anstieg der Kreatininkonzentration im Blutserum auf 1000–1200 μmol/l (12–16 mg%) und ein Abfall des SCF auf unter 10 ml/min.

Nierenversagen im Zusammenhang mit diabetischer Nephropathie ist in etwa der Hälfte der Fälle von Typ-2-Diabetes mellitus die direkte Todesursache. Es ist sehr wichtig, dass der Kliniker regelmäßig Laboruntersuchungen durchführt, um die Dynamik der diabetischen Nephropathie zu überwachen. Nach den Empfehlungen der WHO-Experten sollte bei fehlender Proteinurie ein Mikroalbuminurie-Test durchgeführt werden:

• bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 mindestens einmal jährlich 5 Jahre nach Ausbruch der Krankheit (wenn der Diabetes mellitus nach der Pubertät auftritt) und mindestens einmal jährlich ab dem Zeitpunkt der Diagnose des Diabetes im Alter bis zu 12 Jahren;
• bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 mindestens einmal jährlich ab Diagnosestellung.

Bei normaler Albuminausscheidung im Urin sollte versucht werden, den Anteil des glykosylierten Hämoglobins (HbA _1c) auf einem Niveau von nicht mehr als 6 % zu halten.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus, die eine Proteinurie aufweisen, werden die Zunahmerate der Proteinurie (im täglichen Urin) und die Abnahmerate des SCF mindestens alle 4–6 Monate untersucht.

Derzeit sollte der Mikroalbuminurie-Test als Indikator für die Funktion der Plasmamembranen hochdifferenzierter Zellen angesehen werden. Normalerweise passiert negativ geladenes Albumin den glomerulären Filter der Nieren nicht, hauptsächlich aufgrund der hohen negativen Ladung auf der Oberfläche der Epithelzellen. Diese Ladung ist auf die Struktur der Phospholipide der Zellmembranen zurückzuführen, die reich an Polyenfettsäuren (mehrfach ungesättigten Fettsäuren) sind. Eine Verringerung der Anzahl der Doppelbindungen in den Acylresten der Phospholipide verringert die negative Ladung und Albumin wird in erhöhten Mengen in den Primärharn gefiltert. Alle diese Veränderungen treten während der Entwicklung einer Arteriosklerose auf. Daher entwickelt sich eine Mikroalbuminurie bei Patienten mit erblichen Formen von GLP, koronarer Herzkrankheit (KHK), arterieller Hypertonie sowie bei 10 % der praktisch gesunden Menschen (in Screening-Studien) und bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz. Bei Arteriosklerose kommt es zu Veränderungen in der Struktur der Phospholipide der Plasmamembranen hochdifferenzierter Zellen, die sich unmittelbar auf die Ladung der Membranen auswirken. Daher ermöglicht uns die Untersuchung der Mikroalbuminurie, die frühen Stadien der Erkrankung zu erkennen.

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