Allergische bronchopulmonale Aspergillose: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die allergische bronchopulmonale Aspergillose ist eine Überempfindlichkeitsreaktion auf Aspergillus fumigatus, die fast ausschließlich bei Patienten mit Asthma oder, seltener, Mukoviszidose auftritt. Immunreaktionen auf Aspergillus-Antigene verursachen Atemwegsobstruktionen und, unbehandelt, Bronchiektasien und Lungenfibrose.

Die Symptome der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose ähneln denen von Asthma, zusätzlich treten produktiver Husten und gelegentlich Fieber und Appetitlosigkeit auf. Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese und der Ergebnisse instrumenteller Untersuchungen vermutet und durch den Aspergillus-Hauttest sowie die Bestimmung des IgE-Spiegels, der zirkulierenden Präzipitine und der Antikörper gegen A. fumigatus bestätigt. Die Behandlung der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose erfolgt mit Glukokortikoiden und in therapieresistenten Fällen mit Itraconazol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Was verursacht eine allergische bronchopulmonale Aspergillose?

Eine allergische bronchopulmonale Aspergillose tritt auf, wenn die Atemwege von Patienten mit Asthma oder Mukoviszidose von Aspergillus (einem ubiquitären Bodenpilz) besiedelt werden. Aus ungeklärten Gründen löst die Besiedlung bei diesen Patienten die Produktion von Antikörpern (IgE und IgG) und zellulären Immunreaktionen (Überempfindlichkeitsreaktionen Typ I, III und IV) gegen Aspergillus-Antigene aus, was zu häufigen, wiederkehrenden Asthmaanfällen führt. Im Lauf der Zeit führen die Immunreaktionen, gepaart mit den direkten toxischen Wirkungen des Pilzes, zu Atemwegsschädigungen mit Erweiterung und schließlich zu Bronchiektasien und Fibrose. Histologisch ist die Erkrankung gekennzeichnet durch Schleimverstopfung der Atemwege, eosinophile Pneumonie, Infiltration der Alveolarsepten durch Plasma- und mononukleäre Zellen sowie eine Zunahme der Bronchiolenschleimdrüsen und Kuboidzellen. In seltenen Fällen wird ein identisches Syndrom, die sogenannte allergische bronchopulmonale Mykose, ohne Asthma oder Mukoviszidose durch andere Pilze wie Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium und/oder Drechslera spp. verursacht.

Aspergillus ist intraluminal, aber nicht invasiv. Daher muss die allergische bronchopulmonale Aspergillose von der invasiven Aspergillose unterschieden werden, die ausschließlich bei immungeschwächten Patienten auftritt; von Aspergillomen, bei denen es sich um Ansammlungen von Aspergillus bei Patienten mit bekannten kavitären oder zystischen Läsionen in der Lunge handelt; und von der seltenen Aspergillus-Pneumonie, die bei Patienten auftritt, die über lange Zeiträume niedrig dosiertes Prednison erhalten (z. B. Patienten mit COPD ).

Was sind die Symptome einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose?

Die Symptome einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose ähneln denen von Asthma oder einer Exazerbation einer pulmonalen Mukoviszidose, zusätzlich treten Husten, schmutzig grüner oder brauner Auswurf und manchmal Hämoptyse auf. Fieber, Kopfschmerzen und Appetitlosigkeit sind häufige systemische Symptome einer schweren Erkrankung. Die Symptome ähneln denen einer Atemwegsobstruktion mit charakteristischem Keuchen und verlängerter Ausatmung und sind von denen einer Asthmaexazerbation nicht zu unterscheiden.

Stadien der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose

• I - Akut - Alle Diagnosekriterien sind vorhanden
• II - Remission - Keine Symptome seit mehr als 6 Monaten
• III - Rückfall - Auftreten eines oder mehrerer diagnostischer Anzeichen
• IV – Refraktär – Glukokortikoidabhängigkeit oder Therapieresistenz
• V - Fibrose - Diffuse Fibrose und Bronchiektasie

Die Phasen verlaufen nicht nacheinander.

Wie wird eine allergische bronchopulmonale Aspergillose diagnostiziert?

Die Diagnose wird bei Asthmapatienten mit beliebiger Häufigkeit von Exazerbationen, wandernden oder nicht abklingenden Infiltraten im Röntgen-Thorax (häufig aufgrund von Atelektasen durch Schleimpfropf und Bronchialverschluss), bildgebenden Befunden von Bronchiektasien, dem Nachweis von A. fumigatus in der Kultur und/oder ausgeprägter peripherer Eosinophilie vermutet. Weitere radiologische Befunde umfassen ein band- oder fingerhandschuhartiges Erscheinungsbild aufgrund von Schleimpfropfen und lineare Trübungen, die auf ein Bronchialwandödem hinweisen. Diese Befunde können auch bei Bronchiektasien anderer Ursachen vorliegen, jedoch unterscheidet das Siegelringzeichen aufgrund erweiterter Atemwege neben den Lungengefäßen Bronchiektasien von einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose in der hochauflösenden CT.

Diagnosekriterien für allergische bronchopulmonale Aspergillose

• Asthma bronchiale oder Mukoviszidose
• Erhöhte Werte von Aspergillus-spezifischem IgE und IgG
• Erhöhtes Serum-IgE (> 1000 ng/ml)
• Proximale Bronchiektasie
• Papulos-hypererge Reaktion der Haut auf Aspergillose-Antigene
• Bluteosinophilie (> 1 x 109)
• Serumpräzipitine gegen Aspergillose-Antigene
• Wanderndes oder festes Lungeninfiltrat
• Es werden die Mindestkriterien angegeben.
• Die Einbeziehung proximaler Bronchiektasien ist umstritten und für die Diagnose möglicherweise nicht erforderlich.

Es wurden mehrere Diagnosekriterien vorgeschlagen, in der Praxis werden jedoch üblicherweise vier wesentliche Kriterien bewertet. Wenn der Aspergillus-Antigentest positiv ist (sofortige Quaddelbildung und Gesichtsrötung), sollten Serum-IgE und Aspergillus-Präzipitine gemessen werden, obwohl bei 25 % der Patienten mit Asthma ohne allergische bronchopulmonale Aspergillose ein positiver Hauttest vorliegen kann. Wenn der IgE-Spiegel über 1000 ng/ml liegt und der Präzipitintest positiv ist, sollten spezifische Anti-Aspergillus-Immunglobuline gemessen werden, obwohl bei bis zu 10 % der gesunden Patienten zirkulierende Präzipitine vorliegen. Aspergillose-Test: Aspergillose-Antikörper im Blut können pilzspezifische IgG- und IgE-Antikörper in mindestens doppelt so hohen Konzentrationen wie bei Patienten ohne allergische bronchopulmonale Aspergillose nachweisen und so die Diagnose bestätigen. Wenn die Ergebnisse inkonsistent sind, z. B. wenn der IgE-Wert über 1.000 ng/ml liegt, die spezifischen Immunglobulintests jedoch negativ sind, sollte der Test wiederholt und/oder der Patient im Laufe der Zeit nachuntersucht werden, um die Diagnose einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose definitiv zu stellen oder auszuschließen.

Zu den Befunden, die auf die Krankheit hindeuten, aber nicht spezifisch dafür sind, zählen das Vorhandensein von Myzel im Auswurf, Eosinophilie und/oder Charcot-Leyden-Kristalle (längliche eosinophile Körper, die aus eosinophilen Granula gebildet werden) sowie eine Hautreaktion vom verzögerten Typ (Erythem, Schwellung und Druckempfindlichkeit innerhalb von 6 bis 8 Stunden) auf Aspergillus-Antigene.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandlung der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose

Die Behandlung der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose richtet sich nach dem Krankheitsstadium. Im Stadium I wird Prednisolon 0,5–0,75 mg/kg einmal täglich über 2–4 Wochen verabreicht und anschließend über 4–6 Monate ausgeschlichen. Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, Eosinophile im Blut und IgE-Spiegel sollten vierteljährlich bestimmt werden. Heilung ist definiert als Auflösung des Infiltrats, ein Rückgang der Eosinophile um mehr als 50 % und ein Rückgang des IgE um 33 %. Patienten, die Stadium II erreichen, benötigen nur noch eine jährliche Nachuntersuchung. Patienten im Stadium II mit Rückfällen (Stadium III) erhalten eine weitere Prednisolon-Kur. Patienten im Stadium I oder III, die auf Prednisolon nicht ansprechen (Stadium IV), sind Kandidaten für eine antimykotische Behandlung. Itraconazol 200 mg oral zweimal täglich, Fluconazol 200–400 mg täglich über 4–6 Monate, gefolgt von einer 6-monatigen niedrig dosierten Erhaltungstherapie, werden anstelle von Prednisolon und zur Reduzierung des Glukokortikoidbedarfs empfohlen. Die Therapie mit Itraconazol oder Fluconazol erfordert eine Überwachung der Arzneimittelkonzentrationen im Körper, der Leberenzyme, der Triglyceride und des Kaliumspiegels.

Alle Patienten benötigen eine optimale Behandlung der Grunderkrankung, wie Asthma oder Mukoviszidose. Darüber hinaus sollten Patienten, die langfristig Glukokortikoide einnehmen, auf Komplikationen wie Katarakt, Hyperglykämie und Osteoporose überwacht und gegebenenfalls mit Medikamenten zur Vorbeugung von Knochendemineralisierung und Pneumocystis-jiroveci- Infektionen (früher P. carinii) behandelt werden.