Altersbedingte Veränderungen der Akkommodation

Bei Patienten im Vorschul- und Schulalter kann vor dem Hintergrund einer hypermetropischen Refraktion und einer „Schwäche“ des Akkommodationsapparates ein sogenannter Akkommodationskrampf beobachtet werden. In diesem Fall kommt es bei der Fernsicht nicht zu einer vollständigen Entspannung der Akkommodation und es kommt zu einer Zunahme der klinischen Refraktion, d. h. es tritt eine Myopie auf, die als falsch bezeichnet wird. Die Differentialdiagnostik bei echter Myopie basiert auf der Anwendung einer medikamentösen Zykloplegie.

Akkommodationsstörungen bei älteren Menschen werden am häufigsten durch altersbedingte Veränderungen der Linse verursacht: ihre Größe, Masse, Farbe, Form und vor allem Konsistenz, die hauptsächlich mit den Merkmalen ihres Wachstums und biochemischen Veränderungen verbunden sind (siehe den entsprechenden Abschnitt).

Die allmähliche Abnahme der Linsenelastizität ist die Ursache für die altersbedingte physiologische Schwächung des absoluten Akkommodationsvolumens, die 1866 von FC Donders festgestellt wurde. Seinen Daten (Abb. 5.8) zufolge entfernt sich bei Emmetropie der nächstgelegene Punkt klaren Sehens mit zunehmendem Alter allmählich vom Auge, was zu einer Abnahme des Akkommodationsvolumens führt. Im Alter von 65-70 Jahren fallen der nächstgelegene und der entfernteste Punkt klaren Sehens zusammen. Dies bedeutet, dass die Akkommodationsfähigkeit des Auges vollständig verloren geht.

Die Schwächung der Akkommodation im Alter erklärt sich nicht nur durch die Verdichtung der Linse, sondern auch durch andere Gründe: degenerative Veränderungen der Zonula und eine Abnahme der Kontraktilität des Ziliarmuskels. Es wurde festgestellt, dass mit zunehmendem Alter Veränderungen im Ziliarmuskel auftreten, die zu einer Abnahme seiner Kraft führen können. Deutliche Anzeichen einer involutionären Dystrophie des Ziliarmuskels treten bereits im Alter von 35 bis 40 Jahren auf. Das Wesen der dystrophischen Veränderungen in diesem Muskel, die langsam zunehmen, besteht im Aufhören der Bildung von Muskelfasern, ihrem Ersatz durch Bindegewebe und der Verfettung. Allmählich wird die Natur der Muskelstruktur gestört.

Trotz dieser signifikanten Veränderungen des Ziliarmuskels bleibt seine Kontraktionsfähigkeit weitgehend erhalten, wenn auch aufgrund adaptiv-kompensatorischer Mechanismen geschwächt. Die relative Insuffizienz des Ziliarmuskels wird zusätzlich dadurch verstärkt, dass der Muskel aufgrund der abnehmenden Elastizität der Linse stärker arbeiten muss, um den gleichen Krümmungsgrad zu gewährleisten. Auch sekundäre atrophische Veränderungen des Ziliarmuskels aufgrund seiner unzureichenden Aktivität im Alter sind möglich.

Somit spielt die Schwächung der Kontraktionsfähigkeit des Ziliarmuskels eine gewisse Rolle bei der altersbedingten Abnahme des Akkommodationsvolumens. Die Hauptgründe hierfür sind jedoch zweifellos die Verdichtung der Linsensubstanz und die Abnahme ihrer Elastizität.

Die Entwicklung der Alterssichtigkeit beruht auf der Abnahme des Akkommodationsvolumens, die im Laufe des Lebens auftritt. Alterssichtigkeit manifestiert sich erst im Alter, wenn der Abstand des nächstgelegenen Punktes scharfen Sehens vom Auge bereits signifikant ist und sich dieser Punkt dem durchschnittlichen Arbeitsabstand (ca. 33 cm) nähert.

Der Begriff „Presbyopie“ (von den griechischen Presbys – alter Mann, Opsis – Sehen) – „seniles Sehen“ – spiegelt nicht das Wesen des Prozesses wider und ist ein breiteres, kollektives Konzept. Auch der Begriff „senile Weitsichtigkeit“ kann nicht als erfolgreich angesehen werden, da sich die Presbyopie in ihrem Entstehungsmechanismus und ihren klinischen Manifestationen deutlich von der Hypermetropie unterscheidet.

Bei Menschen mit Emmetropie beginnt sich die Alterssichtigkeit in der Regel im Alter von 40–45 Jahren zu manifestieren. In dieser Zeit entfernt sich der nächstgelegene Punkt scharfen Sehens um etwa 23–31 cm von den Augen und nähert sich somit der durchschnittlichen Arbeitsentfernung (33 cm) an. Für die scharfe Erkennung von Objekten in dieser Entfernung ist eine Akkommodationsspannung von etwa 3,0 dpt erforderlich. Im Alter von 45 Jahren beträgt der durchschnittliche Wert des Akkommodationsvolumens hingegen nur noch 3,2 dpt (siehe Abb. 5.9). Folglich muss in diesem Alter fast das gesamte verbleibende Akkommodationsvolumen ausgeschöpft werden, was zu übermäßiger Belastung und schneller Ermüdung führt.

Bei Hyperopie tritt Presbyopie früher auf, bei Myopie später. Dies liegt daran, dass bei Menschen mit Hyperopie der nächstgelegene Punkt scharfen Sehens weiter von den Augen entfernt ist und seine Entfernung über die durchschnittliche Arbeitsdistanz hinaus mit zunehmendem Alter schneller erfolgt als bei Menschen mit Emmetropie. Bei Menschen mit Myopie hingegen liegt der Akkommodationsbereich näher am Auge. Eine Akkommodation bei Arbeiten im Nahbereich ist nur bei einer Myopie von weniger als 3,0 dpt erforderlich. Daher können Symptome einer Presbyopie mit mehr oder weniger großer Verzögerung nur bei einer schwachen Myopie auftreten. Bei einer unkorrigierten Myopie von 3,0 dpt oder mehr tritt keine Presbyopie auf.

Das Hauptsymptom einer unkorrigierten Presbyopie ist die Schwierigkeit, kleine Objekte aus nächster Nähe zu betrachten. Letztere werden etwas leichter erkannt, wenn sie etwas von den Augen entfernt werden. Bei größerer Entfernung visueller Arbeitsobjekte verringern sich jedoch deren Winkelabmessungen und die Erkennung verschlechtert sich erneut. Die daraus resultierende Ermüdung des Ziliarmuskels durch übermäßige Spannung kann zu Sehermüdung führen.

Alles, was auch nur kurzfristig den nächstgelegenen Punkt scharfen Sehens von den Augen entfernt und die Unterscheidbarkeit von Objekten der Seharbeit verschlechtert, trägt zu einem früheren Auftreten der Alterssichtigkeit und einer stärkeren Ausprägung ihrer Symptome bei. In dieser Hinsicht tritt Alterssichtigkeit unter sonst gleichen Bedingungen früher bei Menschen auf, deren alltägliche oder berufliche Aktivitäten mit der Betrachtung kleiner Objekte verbunden sind. Je geringer der Kontrast von Objekten zum Hintergrund, desto stärker wirkt dieser Faktor. Schwierigkeiten bei der Seharbeit im Nahbereich nehmen bei Menschen mit Alterssichtigkeit bei verringerter Beleuchtung zu, da der nächstgelegene Punkt scharfen Sehens etwas von den Augen entfernt ist. Aus demselben Grund nehmen die Manifestationen der Alterssichtigkeit mit visueller Ermüdung zu.

Es wird auch darauf hingewiesen, dass sich die Manifestationen der Presbyopie mit Beginn des Katarakts etwas später manifestieren oder abschwächen können, wenn bereits Presbyopie besteht. Dies erklärt sich einerseits durch eine gewisse Zunahme des Akkommodationsvolumens aufgrund der Hydratisierung der Linsensubstanz, die eine Abnahme ihrer Elastizität verhindert, andererseits durch eine gewisse Verschiebung der klinischen Refraktion in Richtung Myopie und die Annäherung des weiteren Punktes klaren Sehens an das Auge. Eine Verbesserung des Sehvermögens bei Presbyopie kann daher ein frühes Anzeichen für den Beginn des Katarakts sein. Die Prinzipien der Presbyopiekorrektur werden im Folgenden beschrieben.

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