Amblyopie

Eine der am häufigsten auftretenden Empfindungsstörungen bei einseitigem Strabismus ist die Amblyopie, also die funktionelle Sehminderung des Auges aufgrund seiner Inaktivität bzw. Nichtbenutzung.

Normalerweise erfolgt die Fixierung foveal. Eine nicht-zentrale Fixierung kann parafoveal, makuläre, paramakuläre oder peridiskale (periphere) Fixierung sein, wobei das Bild auf einen exzentrischen Bereich der Netzhaut fällt.

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Ursachen der Amblyopie

Je nach Entstehungsmechanismus kann die Amblyopie dysbinokular sein, d. h. sie entsteht als Folge einer Beeinträchtigung des binokularen Sehens, die bei Strabismus auftritt, wenn die Beteiligung des abweichenden Auges am Sehvorgang deutlich verringert ist, oder refraktiv sein, was eine Folge der unzeitgemäßen Verschreibung und des unregelmäßigen Tragens einer Brille bei Ametropie ist, wodurch ein verschwommenes Bild auf dem Augenhintergrund entsteht.

Bei unkorrigierter Anisometropie liegt eine anisometrope Amblyopie vor. Eine refraktive Amblyopie kann durch eine rationale und konstante optische Korrektur (Brille, Kontaktlinsen) recht erfolgreich überwunden werden.

Eine Trübung der Augenmedien (angeborener Katarakt, Leukom) kann eine schwer behandelbare Amblyopie verursachen, deren Beseitigung einen rechtzeitigen chirurgischen Eingriff erfordert (z. B. Extraktion des angeborenen Katarakts, Hornhauttransplantation).

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Symptome der Amblyopie

Amblyopie kann einseitig oder beidseitig auftreten.

Bei einer Amblyopie nimmt auch die Farb- und Kontrastempfindlichkeit ab.

Bei Strabismus kommt es unvermeidlich zu Doppelbildern, da das Bild des schielenden Auges auf einen ungleichen Bereich der Netzhaut fällt. Aufgrund von Anpassungsmechanismen passt sich das Sehnervensystem jedoch an die asymmetrische Augenstellung an und es kommt zu einer funktionellen Unterdrückung, Hemmung oder „Neutralisierung“ [nach der Terminologie von LI Sergievsky (1951)] des Bildes im schielenden Auge. Klinisch äußert sich dies in einem funktionellen Skotom. Im Gegensatz zu echten Skotomen, die bei organischen Läsionen des Sehorgans beobachtet werden, besteht ein funktionelles Skotom bei Strabismus nur, wenn beide Augen geöffnet sind, und verschwindet bei monokularer Fixierung (wenn das andere Auge abgedeckt ist). Das funktionelle Skotom ist eine Form der sensorischen Anpassung, die das Doppeltsehen verhindert, das bei den meisten Patienten mit gleichzeitigem Strabismus auftritt.

Beim monolateralen Strabismus führt das Vorhandensein eines konstanten Skotoms im schielenden Auge zu einer dauerhaften Sehminderung. Beim alternierenden Strabismus tritt das Skotom abwechselnd im rechten oder linken Auge auf, je nachdem, welches Auge gerade schielt. Eine Amblyopie entsteht daher nicht.

Eine der Formen der sensorischen Anpassung bei gleichzeitigem Strabismus ist die sogenannte abnorme Netzhautkorrespondenz oder asymmetrische binokulare Sicht. Die Diplopie verschwindet aufgrund des Auftretens der sogenannten falschen Makula. Es entsteht eine neue funktionelle Verbindung zwischen der Fovea des fixierenden Auges und dem Bereich der Netzhaut des schielenden Auges, der das Bild aufgrund der Abweichung (Abweichung des Auges) empfängt. Diese Form der Anpassung wird äußerst selten (bei 5-7 % der Patienten) und nur bei kleinen Strabismuswinkeln (Mikrodeviationen) beobachtet, wenn sich der Bereich der Netzhaut des abweichenden Auges organisch und funktionell wenig von der Fovea unterscheidet. Bei großen Strabismuswinkeln, wenn das Bild auf den unempfindlichen peripheren Bereich der Netzhaut fällt, ist die Möglichkeit seiner Interaktion mit der hochfunktionellen Fovea des fixierenden Auges ausgeschlossen.

Amblyopie-Grade

Nach dem Grad der Sehschärfeminderung wird gemäß der Klassifikation von ES Avetisov eine Amblyopie geringen Grades unterschieden – mit einer Sehschärfe des schielenden Auges von 0,8–0,4, durchschnittlich – 0,3–0,2, hoch – 0,1–0,05, sehr hoch – 0,04 und niedriger. Eine hochgradige Amblyopie geht in der Regel mit einer Verletzung der visuellen Fixierung des schielenden Auges einher.

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Klassifikation der Amblyopie

Amblyopie ist eine einseitige oder (häufiger) beidseitige Verminderung der maximal korrigierten Sehschärfe aufgrund des Mangels an Formsehen und/oder pathologischer binokularer Verbindungen, ohne dass eine organische Pathologie des Auges oder der Sehbahn vorliegt.

1. Eine disbinokulare (strabistische) Amblyopie entwickelt sich bei pathologischen binokularen Verbindungen mit längerer monokularer Unterdrückung des abweichenden Auges. Auch bei forcierter Fixierung ist eine Sehminderung typisch.
2. Anisometrope Amblyopie liegt vor, wenn der Brechungsunterschied >1 sphärische Dioptrie beträgt. Abnorme binokulare Konjunktionen entstehen durch die Überlappung unterschiedlich großer scharfer und unscharfer visueller Bilder (Aniseikonie). Es kommt auch zu einer Deprivation des geformten Sehens, da ständig ein unscharfes Bild projiziert wird. Häufig tritt Mikrostrabismus auf, möglicherweise auch disbinokulare Amblyopie.
3. Eine Obskurationsamblyopie tritt bei Sehbehinderung auf und kann ein- oder beidseitig auftreten. Die Ursache kann eine Trübung der optischen Medien (Katarakt) oder eine Ptosis Grad III sein.
4. Isoamblyopie liegt vor, wenn das geformte Sehvermögen fehlt. Beidseitige Amblyopie wird in der Regel durch symmetrische Brechungsfehler verursacht, am häufigsten durch Hyperopie.
5. Meridionale Amblyopie liegt vor, wenn in einem Meridian eine Sehschwäche vorliegt. Sie kann ein- oder beidseitig auftreten. Ursache ist ein nicht korrigierter Astigmatismus.

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Diagnose von Amblyopie

Sehschärfe. Liegen keine organischen Veränderungen vor, deutet eine Differenz der korrigierten Sehschärfe von zwei oder mehr Zeilen auf Amblyopie hin. Die Sehschärfe bei Amblyopie und die Untersuchung der Sehschärfe anhand einzelner Optotypen ist höher als die anhand von Zeilen. Dieses Phänomen des „Crowd-Sehverlusts“ kann auch im Normalfall auftreten, ist aber bei Amblyopie ausgeprägter.

Der Neutraldichtefilter ermöglicht die indirekte Differenzierung zwischen Sehschwäche bei organischer Pathologie und Amblyopie. Der Filter reduziert die Sehschärfe im Normalfall um zwei Linien. Er wird in folgenden Fällen eingesetzt:

• bei der Bestimmung der Sehschärfe mit Korrektur;
• bei der Bestimmung der Sehschärfe mit einem
  vor dem Auge installierten Filter;
• Wenn die Sehschärfe bei Verwendung des Filters nicht abnimmt, deutet dies auf Amblyopie hin;
• Wenn die Sehschärfe bei Verwendung eines Filters nachlässt, wird das Vorliegen einer organischen Erkrankung angenommen.

Die durch Sinusgitter ermittelte Sehschärfe (also die Fähigkeit, Gitter mit unterschiedlichen räumlichen Frequenzen zu unterscheiden) ist häufig höher als die durch Snellen-Optotypen ermittelte Sehschärfe.

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Amblyopie: Behandlung mit Okklusion, Pleoptik und Bestrafung

Der sensible Zeitraum, in dem die Behandlung der Amblyopie wirksam ist, beträgt 7–8 Jahre bei dysbinokularer Amblyopie und 11–12 Jahre bei anisometroper Amblyopie.

Die Pleoptik ist ein Bereich der Augenheilkunde, der Methoden zur Behandlung von Amblyopie entwickelt, von der etwa 70 % der Kinder mit Strabismus betroffen sind. Das Hauptziel der Amblyopie-Behandlung ist das Erreichen einer Sehschärfe, die binokulares Sehen ermöglicht. Dies wird als Sehschärfe von 0,4 dpt oder höher angesehen. Die Behandlung der Amblyopie beginnt nach dem Tragen einer Brille.

Zu den wichtigsten Methoden zur Behandlung von Amblyopie gehören die direkte Okklusion, die Behandlung mit einem negativen Sequenzbild und die lokale „Blendungs“-Stimulation der zentralen Fovea der Netzhaut mit Licht.

Okklusion ist der Ausschluss eines Auges vom Sehvorgang. Ziel der dauerhaften Ausschaltung des führenden Auges ist es, eine gleiche Sehschärfe auf beiden Augen zu erreichen und einseitiges Schielen in ein alternierendes Schielen umzuwandeln. Diese Behandlung dauert mindestens vier Monate.

Die Okklusion des gesunden Auges zur Erhöhung der Sehbelastung des amblyopen Auges ist die wirksamste Behandlungsmethode. Die Tragedauer des Okkluders (ganztägig oder periodisch) hängt vom Alter des Patienten und dem Grad der Amblyopie ab. Je jünger der Patient, desto schneller tritt die Besserung ein, gleichzeitig steigt aber auch das Risiko einer Amblyopie des gesunden Auges. Daher ist es während der Behandlung notwendig, die Sehschärfe beider Augen zu überwachen. Je höher die Sehschärfe bei der Okklusion, desto kürzer die Tragedauer des Okkluders. Verbessert sich die Sehschärfe innerhalb von 6 Monaten nicht, ist die Wirksamkeit der Behandlung unwahrscheinlich.

Bei der Verwendung eines negativen sukzessiven Bildes wird die Netzhaut des hinteren Augenpols beleuchtet und gleichzeitig die Uveazone mit einer Kugel abgedeckt. Dadurch entsteht ein sukzessives visuelles Bild, dessen zentrales Feld dem abdeckenden Objekt entspricht.

Die lokale „blendende“ Stimulation der zentralen Fovea der Netzhaut mit Licht besteht aus der Stimulation der zentralen Fovea mit Licht einer gepulsten Lampe oder eines Helium-Neon-Lasers, der in das System eines großen reflexfreien Ophthalmoskops eingeführt wird.

Orgoptik – Entwicklung des binokularen Sehens. Sobald sich unter dem Einfluss einer Behandlung oder Operation eine Orthophorie mit einer Sehschärfe des amblyopen Auges von 0,4 und höher entwickelt, sollten zur Pleoptik Übungen zur Entwicklung des binokularen Sehens hinzugefügt werden. Diese Behandlung wird mit haploskopischen Geräten – Synoptophoren – durchgeführt.

Das Synoptophor ist ein verbessertes Stereoskop. Es besteht aus zwei Tuben mit Okularen, durch die jedem Auge separat eine Zeichnung präsentiert wird. Wenn der Patient die Fähigkeit besitzt, foveale Bilder von Objekten zu verschmelzen, werden Übungen am Synoptophor durchgeführt, um Fusionsreserven aufzubauen.

Wenn der Strabismus nach einer Reihe pleopto-orthoptischer Übungen nicht behoben ist, wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt. In manchen Fällen (meist bei großen Schielwinkeln) kann der pleopto-orthoptischen Behandlung ein chirurgischer Eingriff vorausgehen.

Penalisierung ist eine alternative Methode, bei der die Sehschärfe des besser sehenden Auges durch die Gabe von Atropin getrübt wird. Die Methode kann bei leichter Amblyopie (6/24 und höher) in Kombination mit Hyperopie wirksam sein. Penalisierung wirkt nicht so schnell wie Okklusion und ist nur wirksam, wenn die Sehschärfe des normalen Auges unter Penalisierung geringer ist als die des amblyopen Auges, zumindest bei der Fixierung eines nahen Objekts.

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