Amyloidose der Haut

Kutane Amyloidose ist eine Stoffwechselstörung, bei der sich Amyloid in der Haut ablagert.

Untersuchungen haben ergeben, dass Amyloid ein Glykoprotein mit Proteinnatur ist. Die Ablagerung dieses Proteins führt zu Störungen der Gewebe- und Organfunktion.

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Ursachen und Pathogenese der kutanen Amyloidose

Die Ursachen und die Pathogenese der Amyloidose sind noch nicht vollständig geklärt. Nach Ansicht einiger Autoren beruht die Krankheit auf einer Mutation, die zur Bildung eines Klons mesenchymaler Zellen – Amyloidoblasten – führt, die das fibrilläre Protein Amyloid synthetisieren.

Amyloidose ist eine mesenchymale Dysproteinose, die mit dem Auftreten von abnormalem fibrillärem Protein in Geweben und der Bildung einer komplexen Substanz, Amyloid, im interstitiellen Gewebe einhergeht.

VV Serov und GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) zeigten, dass die Amyloidsubstanz ein Glukoprotein ist, dessen Hauptkomponente das fibrilläre Protein (F-Komponente) ist. Die Elektronenmikroskopie zeigte, dass Amyloidfibrillen einen Durchmesser von 7,5 nm und eine Länge von 800 nm haben und keine Querstreifen aufweisen. Das fibrilläre Protein wird von mesenchymalen Zellen - Amyloidoblasten (Fibroblasten, retikuläre Zellen) - synthetisiert. Im Gewebe verbindet es sich mit Proteinen und Polysacchariden des Blutplasmas, die seine zweite obligatorische Komponente (P-Komponente) darstellen; in einem Elektronenmikroskop erscheint es als stäbchenförmige Strukturen mit einem Durchmesser von 10 nm und einer Länge von 400 nm, bestehend aus fünfeckigen Formationen. Amyloidfibrillen und die Plasmakomponente verbinden sich mit Gewebeglykosaminoglykanen, und Fibrin und Immunkomplexe schließen sich dem resultierenden Komplex an. Die fibrillären und Plasmakomponenten haben antigene Eigenschaften. GG Glenner (1972) geht davon aus, dass Amyloid aus monoklonalen Leichtketten und Immunglobulinen entstehen kann, die unabhängig von der klinischen Klassifizierung von Amyloid sowohl bei primärer als auch bei sekundärer Amyloidose Teil der Amyloidfibrillen sind. G. Husby et al. (1974) beschreiben ebenfalls die Bildung von Amyloidmassen aus Nicht-Immunglobulinprotein (Amyloid A). Beide Amyloidtypen treten meist gemeinsam auf.

Die Morphogenese der Amyloidose besteht nach VV Serov und GN Tikhonova (1976), VV Serov und IA Shamov (1977) aus folgenden Zusammenhängen:

1. Transformation von Elementen des Makrophagen-Histiozyten-Systems mit dem Auftreten eines Zellklons, der in der Lage ist, die fibrilläre Komponente von Amyloid zu synthetisieren;
2. Synthese von fibrillärem Protein durch diese Zellen;
3. Aggregation von Fibrillen mit der Bildung eines "Gerüsts" aus Amyloidsubstanz und
4. Verbindungen der fibrillären Komponente mit Proteinen und Glukoproteinen des Plasmas sowie Gewebeglykosaminoglykanen.

Die Amyloidbildung erfolgt außerhalb der Zellen in enger Verbindung mit Bindegewebsfasern (Retikulin und Kollagen), was Anlass zur Unterscheidung zwischen zwei Amyloidtypen gibt - periretikulärem und Perikollagen. Periretikuläre Amyloidose tritt hauptsächlich bei Läsionen der Milz, Leber und Nieren, Nebennieren, des Darms und der Gefäßintima auf, und Perikollagen ist charakteristisch für Amyloidose der Gefäßadventitia, des Myokards, des quergestreiften und glatten Muskelgewebes, der Nerven und der Haut.

Amyloidmassen werden mit Hämatoxylin und Eosin blassrosa und mit der Van-Gieson-Methode gelb gefärbt. Der spezifische Farbstoff Kongorot färbt sie rot. Eine spezielle Methode zum Nachweis von Amyloid sind Reaktionen mit Thioflavin T, gefolgt von einer Immunfluoreszenzmikroskopie.

Abhängig vom verursachenden Faktor wird die Amyloidose nach der Klassifikation von VV Serov und IA Shamov (1977) in folgende Formen unterteilt: idiopathisch (primär), erblich, erworben (sekundär), senil, lokal (Tumor).

Die Haut ist am häufigsten bei primär lokalisierter, dann bei primär systemischer Amyloidose betroffen. Bei familiären Formen der Amyloidose sind Hautveränderungen seltener als bei systemischer. Hautveränderungen bei systemischer Amyloidose sind polymorph. Hämorrhagische Ausschläge sind häufiger, aber asymptomatische, gelblich-knotenförmige Elemente, die sich hauptsächlich im Gesicht, am Hals, auf der Brust und in der Mundhöhle befinden und oft von Makroglossie begleitet werden, sind typischer. Es kann zu fleckigen, sklerodermieartigen Plaque-Herden, Veränderungen ähnlich wie zeantomatösen und myxödematösen Läsionen kommen, in seltenen Fällen zu bullösen Reaktionen und Alopezie. Sekundäre systemische Amyloidose verläuft normalerweise ohne Hautveränderungen. Sekundäre lokale Amyloidose der Haut entwickelt sich vor dem Hintergrund verschiedener Hauterkrankungen, hauptsächlich in den Herden von Lichen ruber planus und Neurodermitis.

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Pathomorphologie der Hautamyloidose

Bei der lokalisierten papulösen Amyloidose finden sich Amyloidmassen in den Läsionen, meist in der Papillarschicht der Dermis. In frischen Läsionen finden sich kleine Aggregate in reduzierten Hautpapillen oder direkt unter der Epidermis. Diese Ablagerungen sind oft perikapillär lokalisiert und umgeben von zahlreichen Retikulinfasern, einer moderaten Anzahl von Fibroblasten und in einigen Fällen chronisch entzündlichen Infiltraten.

In großen Amyloidmassen sind melaninhaltige Makrophagen, Fibroblasten, Histiozyten und manchmal auch Lymphozyten sichtbar. Gelegentlich können kleinere Amyloidablagerungen in der verdickten Epidermis beobachtet werden. Die Hautanhangsgebilde sind meist intakt.

Die Histogenese von Amyloidflechten ist noch nicht vollständig geklärt. Es gibt Hinweise auf den epidermalen Ursprung von Amyloid aufgrund fokaler Schädigungen von Epithelzellen mit deren Umwandlung in fibrilläre Massen und anschließend in Amyloid. Die Beteiligung von Keratin an der Amyloidbildung wird durch die Reaktion von Amyloidfibrillen mit Antikörpern gegen menschliches Keratin, das Vorhandensein von Disulfidbindungen im Amyloid sowie den indirekten positiven Effekt der Verwendung von Retinsäurederivaten belegt.

Primäre makuladekutane Amyloidose

Die primäre fleckige kutane Amyloidose ist durch das Auftreten deutlich juckender Flecken mit einem Durchmesser von 2–3 cm gekennzeichnet, die braun oder braun gefärbt sind und sich am Rumpf, am häufigsten jedoch im oberen Rückenbereich, im interskapulären Bereich, befinden. Es wird ein Fall von pigmentierter Amyloidose um die Augen beschrieben. Die Flecken neigen dazu, zu verschmelzen und hyperpigmentierte Bereiche zu bilden. Retikuläre Hyperpigmentierung ist ein charakteristisches Merkmal der fleckigen Amyloidose. Gleichzeitig mit der Hyperpigmentierung können hypopigmentierte Herde auftreten, die einer Poikilodermie ähneln. Die Patienten klagen über Juckreiz unterschiedlicher Intensität. In 18 % der Fälle kann Juckreiz fehlen. Kleine Knötchen (noduläre Amyloidose) treten gleichzeitig mit fleckigen Hautausschlägen auf.

Bei der pathomorphologischen Untersuchung wird Amyloid in der Papillarschicht der Dermis nachgewiesen. Die Entwicklung einer makulopapulösen Amyloidose bei einem Patienten mit dem Epstein-Barr-Virus wird beschrieben. Nach der Behandlung mit Aciclovir und Interferon bildeten sich die makulopapulösen Ausschläge deutlich zurück, was die Rolle von Viren bei der Ablagerung von Amyloid im Gewebe bestätigt. Die makulopapulöse Form der Amyloidose tritt bei Erwachsenen auf; Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Die Krankheit ist in Asien und im Nahen Osten verbreitet, in Europa und Nordamerika hingegen selten.

Noduläre Plaque-Form der kutanen Amyloidose

Die nodulär-plaque-artige Form ist eine seltene Variante der primären kutanen Amyloidose. Sie betrifft hauptsächlich Frauen. Einzelne oder mehrere Knoten und Plaques sind meist an den Schienbeinen lokalisiert, manchmal auch an Rumpf und Gliedmaßen. Auf der Vorderseite beider Schienbeine befinden sich zahlreiche, stecknadelkopf- bis erbsengroße, kugelförmige, glänzende Knoten streng symmetrisch, dicht nebeneinander, aber nicht ineinander übergehend, und durch schmale Furchen gesunder Haut getrennt. Einige Läsionen haben den Charakter warzenartiger Gebilde mit Hornschichten und Schuppen auf der Oberfläche. Der Ausschlag geht mit unerträglichem Juckreiz einher, und es zeigen sich Kratzwunden und Lichenifikationen der Haut. Bei den meisten Patienten sind die Alpha- und Gammaglobulinwerte im Blutserum erhöht. Es werden Kombinationen der nodulären Plaque-Amyloidose mit Diabetes, dem Sjögren-Syndrom und der Übergang dieser Amyloidoseform zur systemischen Amyloidose mit Beteiligung innerer Organe am pathologischen Prozess beschrieben.

Signifikante Amyloidablagerungen finden sich in der Dermis, der subkutanen Fettschicht, den Blutgefäßwänden, der Basalmembran der Schweißdrüsen und um Fettzellen herum. Amyloidmassen können zwischen chronisch entzündlichen Infiltratzellen gefunden werden, die Plasmazellen und Fremdkörperriesenzellen enthalten. Biochemische Analysen ergaben Peptide mit Molekulargewichten von 29.000, 20.000 und 17.000 in Amyloidfibrillen. Immunoblotting ergab eine Färbung des Peptids mit einem Molekulargewicht von 29.000 durch Antikörper gegen die Alpha-Kette des Immunglobulins. Es gibt Hinweise auf eine Kombination von Ablagerungen leichter χ- und λ-Ketten von Immunglobulinen. Diese Materialien weisen auf die Immunglobulinnatur des Amyloids bei dieser Form der Amyloidose hin. Man nimmt an, dass sich in den Herden Plasmazellen ansammeln, die leichte L-Ketten von Immunglobulinen absondern, die von Makrophagen phagozytiert und in Amyloidfibrillen umgewandelt werden. Wie bei der nodulären Amyloidose muss auch bei der bullösen Amyloidose eine systemische Amyloidose ausgeschlossen werden. Eine besondere Form der bullösen Amyloidose wurde von T. Ruzieka et al. (1985) beschrieben. Klinisch ähnelt sie der atypischen herpetiformen Dermatitis aufgrund von juckendem erythematösem, urtikarialem und bullösem Ausschlag sowie fleckiger Hyper- und Depigmentierung. Es finden sich auch Lichenifikationsherde und ichthyosiforme Hyperkeratose. Die histologische Untersuchung zeigt Amyloidablagerungen in den oberen Schichten der Dermis. Laut Elektronenmikroskopie befinden sich die Bläschen im Bereich der luminalen Platte der Basalmembran. Immunhistochemische Untersuchungen mit Antiseren gegen verschiedene Amyloidfibrillenproteine und monoklonalen Antikörpern gegen IgA waren negativ.

Sekundäre systemische Amyloidose

Eine sekundäre systemische Amyloidose der Haut kann sich meist im Rahmen verschiedener chronischer Eiterprozesse bei Patienten mit Myelom und Plasmozytom entwickeln. Klinische Veränderungen der Haut sind selten, histologisch lassen sich jedoch durch Färbung mit alkalischem Kongorot Amyloidmassen nachweisen, die unter dem Polarisationsmikroskop grün erscheinen. In diesen Fällen sind sie um Schweißdrüsen, manchmal um Haarfollikel und Fettzellen herum sichtbar.

Sekundäre lokalisierte Amyloidose

Eine sekundäre lokalisierte Amyloidose kann sich vor dem Hintergrund verschiedener chronischer Dermatosen wie Lichen ruber planus, Neurodermitis und einiger Hauttumoren entwickeln: seborrhoische Warze, Morbus Bowen und Basaliom. Bei gefleckter Amyloidose, Amyloidflechte, im Umfang von Keratomen oder Epitheliomen und bei chronischem Ekzem werden oft so genannte Amyloidkörperchen (Amyloidklumpen, Amyloidgerinnsel) beobachtet. Sie sind am häufigsten in der Papillarschicht der Dermis lokalisiert und befinden sich in Form großer Gruppen. Manchmal sind einzelne Papillen vollständig mit homogenen Massen ausgefüllt, sie können aber auch in tieferen Teilen der Dermis beobachtet werden, häufiger in Form von Klumpen. Sie sind eosinophil, PAS-positiv, färben sich spezifisch mit Kongorot, gelblich-grün im Polarisationsmikroskop, fluoreszieren mit Thioflavin T und lösen eine Immunreaktion mit spezifischen Antiseren aus. Amyloidkörper sind oft von zahlreichen Bindegewebszellen umgeben, deren Fortsätze mit ihnen verbunden sind, weshalb einige Autoren glauben, dass diese Massen von Fibroblasten produziert werden.

Familiäre (hereditäre) Amyloidose

Familiäre (hereditäre) Amyloidose wurde sowohl bei familiärer als auch bei lokalisierter kutaner Amyloidose beschrieben. Es wurde eine Familie beschrieben, in der betroffene Mitglieder Hyperpigmentierung und starken Juckreiz aufwiesen. Es wird angenommen, dass die Krankheit autosomal-dominant vererbt wird. Primär! Kutane Amyloidose wurde bei eineiigen Zwillingen berichtet, die zusätzlich zur Amyloidose an verschiedenen angeborenen Anomalien litten. Die Literatur beschreibt Fälle von kutaner Amyloidose in Kombination mit angeborener Pachyonychie, angeborener Dyskeratose, Palmoplantarkeratose, multiplen endokrinen Dysplasien usw.

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Histopathologie

Bei der pathomorphologischen Untersuchung zeigen sich diffuse Ablagerungen von Amyloid in der Haut und im Unterhautfettgewebe, in den Wänden der Blutgefäße, den Membranen der Schweißdrüsen und den Fettzellen.

Symptome einer kutanen Amyloidose

Derzeit wird die Amyloidose in folgende Formen eingeteilt:

1. Systemische Amyloidose
   • primäre (Myelom-assoziierte) systemische Amyloidose
   • sekundäre systemische Amyloidose
2. Kutane Amyloidose
   • primäre kutane Amyloidose
   • primäre noduläre Amyloidose
   • gefleckte Amyloidose
   • noduläre Amyloidose
   • noduläre Plaque-Amyloidose
   • sekundäre (tumorassoziierte) kutane Amyloidose
3. Familiäre (erbliche) Amyloidose oder eine Kombination von Amyloidose mit familiären Syndromen.

Primäre systemische Amyloidose

Primäre systemische Amyloidose tritt ohne vorherige Erkrankung auf. In diesem Fall sind Organe mesenchymalen Ursprungs betroffen: Zunge, Herz, Magen-Darm-Trakt und Haut. Myelom-assoziierte Amyloidose wird auch zur primären systemischen Amyloidose gezählt. Bei primärer systemischer Amyloidose werden in 40 % der Fälle Hautausschläge beobachtet, die polymorph sind und sich als Petechien, Purpura, Knötchen, Plaques, Knoten, Tumoren, Poikilodermie, Blasen, sklerodermieähnliche Veränderungen manifestieren. Elemente neigen dazu, zu verschmelzen. Purpura ist am häufigsten (bei 15-20 % der Patienten). Purpura tritt um die Augen, an den Extremitäten, in der Mundhöhle nach Verletzungen, Überanstrengung, körperlicher Anstrengung, Erbrechen, starkem Husten auf, da es zu einem Druckanstieg in den von Amyloid umgebenen Gefäßen kommt.

Glossitis und Makroglossie treten in 20 % der Fälle auf und sind oft frühe Symptome einer primären systemischen Amyloidose und können zu Dysphagie führen. Die Zunge vergrößert sich und wird gefurcht, und Zahnabdrücke sind sichtbar. Gelegentlich finden sich Papeln oder Knoten mit Blutungen auf der Zunge. Bläschenförmige Ausschläge wurden beschrieben, sind aber sehr selten. Bläschen mit hämorrhagischem Inhalt treten in stark traumatisierten Bereichen (Arme, Beine) auf und ähneln klinisch stark den Blasen bei kongenitaler bullöser Epidermolysis aeruginosa und Porphyria cutanea tarda.

Bei primärer systemischer Amyloidose wurden auch diffuse und fokale Alopezie sowie sklerodermie- und skleromyxödemähnliche Hautausschläge beschrieben.

Amyloid-Elastose

Eine besondere Form der systemischen Amyloidose ist die Amyloid-Elastose. Sie manifestiert sich klinisch in knotigen Hautausschlägen und histologisch in Amyloidablagerungen um die elastischen Fasern der Haut und des Unterhautgewebes, in serösen Randzonen und an den Wänden muskulärer Blutgefäße. Es wurde bereits gezeigt, dass die mit Mikrofibrillen normaler elastischer Fasern assoziierte Amyloidkomponente P an der Ablagerung von Amyloidfibrillen beteiligt sein kann.

Bei der makulösen Amyloidose der Haut finden sich geringe Amyloidablagerungen in den dermalen Papillen. Sie können, wenn auch nicht immer, nur durch spezielle Färbung nachgewiesen werden. Die Amyloidmassen bei diesem Amyloidosetyp können die Form von Kügelchen oder homogenen Massen haben und sich direkt unter der Epidermis und teilweise in ihren Basalzellen befinden. Infolgedessen kann es zu einer Inkontinenz des Pigments kommen, das häufig in den Melanophagen der Papillarschicht der Dermis zu finden ist und normalerweise von einer entzündlichen Reaktion begleitet wird. Klinisch manifestiert sich die makulöse Amyloidose durch hyperpigmentierte Flecken unterschiedlicher Größe, die sich hauptsächlich auf der Rückenhaut befinden, oder durch retikuläre Herde. Neben den Flecken können knotige Eruptionen ähnlich denen bei Amyloidflechte auftreten. Es wurde nachgewiesen, dass bei durch Kontakt mit Nylon verursachter makulöser Amyloidose der Hauptbestandteil des Amyloids verändertes Keratin ist.

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Sekundäre systemische Amyloidose

Sekundäre systemische Amyloidose entwickelt sich bei Menschen, die an chronischen Krankheiten wie Tuberkulose, lepromatöser Lepra, Morbus Hodgkin, rheumatoider Arthritis, Morbus Behchst und Colitis ulcerosa leiden. In diesem Fall sind parenchymatöse Organe betroffen, die Haut jedoch nicht.

Primäre lokalisierte kutane Amyloidose

Primär lokalisierte Amyloidose in der Haut manifestiert sich am häufigsten als papulöse Amyloidose, seltener als noduläre Plaque-, fleckige und bullöse Amyloidose.

Papuläre Amyloidose entwickelt sich am häufigsten an der Haut der Schienbeine, kann aber auch an anderen Stellen auftreten. Es werden familiäre Fälle beobachtet. Die Läsionen bestehen aus juckenden, dichten, halbkugelförmigen, flachen oder konischen Papeln, die eng beieinander liegen. Sie verschmelzen und bilden große Plaques mit einer warzigen Oberfläche.

Differentialdiagnose

Amyloidose muss von Lichen myxedema, Lichen ruber planus und knotigem Pruritus unterschieden werden.

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Behandlung der kutanen Amyloidose

In leichten Fällen einer primären lokalisierten kutanen Amyloidose sind starke topische Glukokortikosteroide wirksam. In Ecuador, wo es viele Fälle von primärer kutaner Amyloidose gibt, wurden mit der topischen Anwendung von 10%igem Dimethylsulfoxid (DMSO) gute Ergebnisse erzielt. Bei der nodulären Form ist Otretinat recht wirksam, doch nach Absetzen des Medikaments kommt es häufig zu einem Rückfall. Cyclophosphamid (50 mg täglich) reduziert den Juckreiz deutlich und löst Papeln bei der nodulären Form der kutanen Amyloidose auf.

Einige Autoren empfehlen die Behandlung der kutanen Amyloidose mit Resorchin (Delagyl), langfristig, 0,5 g pro Tag, Lasertherapie, 5 % Unithiol – intramuskulär.