Amyloidose und Nierenschäden - Diagnose

Körperliche Untersuchung und Befunde

Die Untersuchungsdaten variieren bei Patienten mit verschiedenen Amyloidosetypen erheblich.

Bei sekundärer AA-Amyloidose suchen 80 % der Patienten mit Beginn eines nephrotischen Syndroms unterschiedlicher Schwere einen Arzt auf. Die Hauptbeschwerden dieser Patienten sind Ödeme unterschiedlicher Schwere und Symptome einer Erkrankung, die für Amyloidose prädisponiert – rheumatoide Arthritis, Osteomyelitis, periodische Erkrankung usw.

Das schwerste und vielfältigste klinische Bild ist charakteristisch für die AL-Amyloidose. Die Hauptsymptome der renalen Amyloidose sind Dyspnoe unterschiedlichen Ausmaßes, orthostatische Phänomene, Synkopenzustände, die durch eine Kombination aus kardialer Amyloidose und orthostatischer Hypotonie verursacht werden; Patienten haben normalerweise Ödeme, die durch das nephrotische Syndrom und in geringerem Maße durch Kreislaufversagen verursacht werden. Ein signifikanter Gewichtsverlust (9-18 kg) ist aufgrund einer beeinträchtigten Muskeltrophie bei Patienten mit peripherer Amyloid-Polyneuropathie charakteristisch. Ein weiterer Grund für Gewichtsverlust ist motorischer Durchfall, der bei 25 % der Patienten aufgrund einer Amyloidschädigung der intestinalen Nervenplexus beobachtet wird, seltener (4-5 %) aufgrund eines echten Malabsorptionssyndroms. Bei der Untersuchung von Patienten wird normalerweise eine vergrößerte Leber und/oder Milz festgestellt. Die Leber ist dicht, schmerzlos, mit einem glatten Rand und oft riesig.

Ein spezifisches Merkmal, das die AL-Amyloidose von anderen Typen unterscheidet, ist die Makroglossie und Pseudohypertrophie der peripheren Muskulatur. Die Amyloidinfiltration der Zunge und der sublingualen Region führt zu ihrem starken Anstieg. Es kann sein, dass es nicht in die Mundhöhle passt; Kau- und Sprechfunktionen sind beeinträchtigt, Patienten ersticken häufig; die Sprache wird unartikuliert. Im Gegensatz zur Amyloid-Makroglossie wird die Zungenvergrößerung bei Hypothyreose und Anämie durch ein Ödem des interstitiellen Gewebes verursacht und geht daher nicht mit einer signifikanten Verdichtung des Zungengewebes einher und beeinträchtigt dessen Funktion nicht. Die Amyloidinfiltration der Muskeln geht mit ihrer Pseudohypertrophie einher – einer erhöhten Muskelentspannung mit einer signifikanten Abnahme der Muskelkraft.

Ein weiteres Symptom, das für den AL-Typ der Amyloidose spezifisch ist, ist die periorbitale Blutung, die üblicherweise durch Husten und Anstrengung hervorgerufen wird und mit „Waschbäraugen“ oder hämorrhagischen „Brillen“ verglichen wird. Blutungen schreiten weiter fort, treten bei Reibung der Haut, Rasieren und Abtasten des Bauches auf, bedecken bedeutende Körperbereiche und provozieren die Bildung von trophischen Störungen auf der Haut bis hin zu Dekubitus.

Die klinischen Manifestationen anderer Amyloidosetypen hängen von der primären Lokalisation der Amyloidablagerungen und ihrer Prävalenz ab, die manchmal erheblich sein kann, während das klinische Bild den Manifestationen der AL-Amyloidose ähneln kann.

Labordiagnostik der renalen Amyloidose

Klinische Blutuntersuchungen zeigen einen anhaltenden und signifikanten Anstieg der BSG, häufig in den frühen Stadien der Erkrankung. Anämie ist ein seltenes Symptom der Amyloidose und tritt vor allem bei Patienten mit chronischem Nierenversagen auf. Fast die Hälfte der Patienten mit Amyloidose vom Typ AA und AL weist eine Thrombozytose auf, die zusammen mit dem Auftreten von Erythrozyten mit Jolly-Körpern im Blutkreislauf als Manifestation eines funktionellen Hyposplenismus infolge einer Amyloidschädigung der Milz gilt.

Bei fast 90 % der Patienten mit AL-Typ-Amyloidose lässt sich mittels konventioneller Elektrophorese monoklonales Immunglobulin (M-Gradient) im Blut nachweisen; die Immunelektrophorese mit Immunfixierung ist aussagekräftiger. Die Konzentration des M-Gradienten bei Patienten mit primärer AL-Amyloidose erreicht nicht die für ein Myelom typischen Werte (> 30 g/l im Blut und 2,5 g/Tag im Urin). Charakteristisch für die AL-Typ-Amyloidose ist das Bene-Jones-Protein im Urin; die zuverlässigste Methode zu dessen Bestimmung ist die Immunelektrophorese mit Immunfixierung. Außerdem wurde eine Methode zur Bestimmung freier Leichtketten von Immunglobulinen im Blut entwickelt, die sich nicht nur für eine hochempfindliche Diagnostik des M-Gradienten, sondern auch für die Überwachung des Krankheitsverlaufs und der Wirksamkeit der Behandlung bestens eignet.

Zusätzlich zum immunphoretischen Nachweis der monoklonalen Gammopathie werden alle Patienten mit Amyloidose vom AL-Typ einer Myelogramm-Untersuchung unterzogen, um eine Plasmazelldyskrasie festzustellen, die Ursache dieser Art von Amyloidose: Bei der primären Amyloidose beträgt die Anzahl der Plasmazellen durchschnittlich 5 %, bei 20 % der Patienten jedoch mehr als 10 %; bei Amyloidose in Verbindung mit einer Myelomerkrankung liegt die durchschnittliche Anzahl der Plasmazellen bei mehr als 15 %.

Instrumentelle Diagnostik der renalen Amyloidose

Ein Verdacht auf Amyloidose aufgrund klinischer und Labordaten muss morphologisch durch den Nachweis von Amyloid in Gewebebiopsien bestätigt werden.

Bei Verdacht auf AL-Amyloidose wird eine Knochenmarkpunktion und/oder Trepanbiopsie durchgeführt. Plasmazellzählung und Amyloidfärbung helfen, primäre und myelomassoziierte Varianten der AL-Amyloidose zu unterscheiden und die Amyloidose selbst zu diagnostizieren. Ein positives Knochenmark-Amyloid-Testergebnis wird bei 60 % der Patienten mit AL-Amyloidose beobachtet.

Als einfaches und sicheres Diagnoseverfahren gilt die Aspirationsbiopsie des Unterhautfettgewebes, die in 80 % der Fälle von Amyloidose vom AL-Typ Amyloid nachweist. Zu den Vorteilen dieses Verfahrens gehört neben seiner Aussagekraft auch die Seltenheit von Blutungen, die die Anwendung dieser Methode bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen ermöglicht (Patienten mit primärer Amyloidose haben oft einen Mangel des X-Gerinnungsfaktors, der zu Blutungen führen kann).

Die Diagnose einer renalen Amyloidose erfordert eine Biopsie der Rektumschleimhaut, der Niere und der Leber. Eine Biopsie der Rektumschleimhaut und der Submukosa ermöglicht den Nachweis von Amyloid bei 70 % der Patienten, eine Nierenbiopsie bei fast 100 % der Patienten. Bei Patienten mit Karpaltunnelsyndrom wird das bei der Dekompression entnommene Gewebe auf Amyloid untersucht.

Biopsiematerial zum Nachweis von Amyloid sollte mit Kongorot gefärbt werden. Lichtmikroskopisch erscheint Amyloid als amorphe eosinophile Masse von rosa oder oranger Farbe, und mit Polarisationsmikroskopie lässt sich ein apfelgrünes Leuchten dieser Bereiche erkennen, das durch das Phänomen der Doppelbrechung verursacht wird. Die Färbung mit Thioflavin T, die eine hellgrüne Fluoreszenz bestimmt, ist sensitiver, aber weniger spezifisch. Daher wird für eine genauere Diagnose der Amyloidose die Anwendung beider Färbemethoden empfohlen.

Die moderne morphologische Diagnostik der Amyloidose umfasst nicht nur den Nachweis, sondern auch die Typisierung des Amyloids, da sein Typ die therapeutische Taktik bestimmt. Zur Typisierung wird am häufigsten ein Test mit Kaliumpermanganat verwendet. Bei der Behandlung von Kongorot-gefärbten Präparaten mit einer 5%igen Kaliumpermanganatlösung verliert Amyloid vom AA-Typ seine Farbe und seine Eigenschaft der Doppelbrechung, während Amyloid vom AL-Typ diese Eigenschaften behält. Die Verwendung von alkalischem Guanidin ermöglicht die Unterscheidung der AA- und AL-Typen der Amyloidose anhand des Zeitpunkts des Verschwindens der Farbe Kongorot-positiver Präparate nach ihrer Behandlung mit alkalischem Guanidin – innerhalb von 30 Minuten (AA-Typ) oder 1–2 Stunden (nicht AA-Typ). Allerdings sind Färbemethoden zur Bestimmung des Amyloidtyps nicht zuverlässig genug.

Als wirksamste Methode zur Typisierung von Amyloid gilt die immunhistochemische Untersuchung unter Verwendung von Antiseren gegen die wichtigsten Amyloidproteintypen (spezifisches AT gegen AA-Protein, leichte Ketten von Immunglobulinen, Transthyretin und Beta _-2- Mikroglobulin).

Eine wertvolle Methode zur Beurteilung von Amyloidablagerungen in vivo ist die Radioisotopenszintigraphie mit ¹³¹ 1-markierter Serum-Beta-Komponente. Die Methode ermöglicht die Überwachung der Verteilung und des Volumens von Amyloid in Organen und Geweben in allen Stadien der Krankheitsentwicklung, auch während der Behandlung. Das Prinzip der Methode basiert auf der Tatsache, dass die markierte Serumkomponente P spezifisch und reversibel an alle Arten von Amyloidfibrillen bindet und in einer ihrem Volumen proportionalen Menge in die Zusammensetzung der Amyloidablagerungen einbezogen wird, was auf einer Reihe von Szintigrammen visualisiert wird. Bei Patienten mit Dialyse-Amyloidose gilt die Verwendung von radioisotopenmarkiertem Beta _2- Mikroglobulin als alternative szintigraphische Methode.