Anämie bei Frühgeborenen

Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1,0 kg (gemeinhin als extrem untergewichtige Säuglinge (ELBW) bezeichnet) haben die Schwangerschaft ≤29 Wochen abgeschlossen und benötigen in den ersten Lebenswochen fast alle eine Erythrozytentransfusion. In den USA kommen wöchentlich etwa 10.000 Frühgeborene (d. h. <37 Schwangerschaftswochen) zur Welt, wobei 600 (6 %) dieser Frühgeborenen ein extrem untergewichtiges Geburtsgewicht haben. Etwa 90 % der ELBW-Säuglinge erhalten mindestens eine Erythrozytentransfusion.[ 1 ],[ 2 ]

Ursachen Anämie der Frühgeborenen

Die Hauptfaktoren, die zur Entwicklung einer Anämie im ersten Lebensjahr bei Frühgeborenen oder bei Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht beitragen, sind die Einstellung der Erythropoese, Eisenmangel, Folsäuremangel und Vitamin-E-Mangel. Die Entwicklung einer frühen Anämie bei Frühgeborenen ist in erster Linie auf die Unterdrückung der Erythropoese zurückzuführen.

Die Ursache einer frühen Frühgeborenenanämie bei manchen Kindern kann ein Mangel an Folsäure sein, deren Reserven bei Frühgeborenen sehr gering sind. Der Bedarf an Folsäure bei einem schnell wachsenden Frühgeborenen ist groß. Das Folsäuredepot ist in der Regel innerhalb von 2-4 Wochen aufgebraucht, was zu einem Mangel an diesem Vitamin führt, der durch die Gabe von Antibiotika (Unterdrückung der Darmflora und folglich der Folsäuresynthese) und das Auftreten einer Darminfektion noch verschlimmert wird. Ein Folsäuremangel entwickelt sich bei Frühgeborenen besonders schnell, da die Mutter während der Schwangerschaft und Stillzeit ebenfalls einen Mangel aufweist. Bei einem Mangel an Folsäure kann sich die Hämatopoese von normoblastisch zu megaloblastisch mit ineffektiver Erythropoese entwickeln: Megaloblastose im Knochenmark, verstärkte intramedulläre Zerstörung von Erythrozyten, Makrozytose von Erythrozyten im Blut.

Bei Frühgeborenen spielt Vitamin E eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Stabilität der roten Blutkörperchen, beim Schutz der Membranen vor Oxidation und bei der Teilnahme an der Synthese von Vitamin E. Die Ursache für eine erhöhte Hämolyse der roten Blutkörperchen ist ein Mangel an Vitamin E. Die Reserven eines Frühgeborenen sind bei der Geburt gering: 3 mg bei einem Gewicht von 1000 g (bei einem termingerecht geborenen Baby 20 mg bei einem Gewicht von 3500 g), und die Aufnahme im Darm ist ungenügend. Somit kann die Frühgeburt selbst die Ursache für Hypovitaminose E sein. Die Aufnahme von Vitamin E wird durch Asphyxie, Geburtsverletzungen des zentralen Nervensystems und Infektionen, die bei Frühgeborenen häufig auftreten, beeinträchtigt. Künstliche Ernährung mit Kuhmilch erhöht den Bedarf an Vitamin E, und die Gabe von Eisenpräparaten erhöht dessen Verbrauch stark. All dies führt in den ersten Lebensmonaten zu einem Mangel an Vitamin E im Körper eines Frühgeborenen, was eine erhöhte Hämolyse der roten Blutkörperchen zur Folge hat.

Ein Mangel an Spurenelementen, insbesondere Kupfer, Magnesium und Selen, kann eine frühe Anämie bei Frühgeborenen verschlimmern.

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Pathogenese

Es wurde festgestellt, dass mit Beginn der Spontanatmung die Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes von 45 auf 95 % ansteigt, wodurch die Erythropoese stark gehemmt wird. Gleichzeitig sinkt der Erythropoietinspiegel (hoch beim Fötus) bis unter den Nachweiswert. Die verkürzte Lebensdauer fetaler Erythrozyten trägt ebenfalls zur Anämie bei. Eine signifikante Zunahme des Gesamtblutvolumens, einhergehend mit einer schnellen Gewichtszunahme in den ersten drei Lebensmonaten, führt zu einer Situation, die bildlich als „Blutung in den Kreislauf“ bezeichnet wird. Während dieser frühen Frühgeborenenanämie enthalten das Knochenmark und das retikuloendotheliale System ausreichend Eisen, und ihre Reserven nehmen sogar zu, da das Volumen der zirkulierenden Erythrozyten abnimmt. Frühgeborene haben jedoch in den ersten Lebensmonaten eine verminderte Fähigkeit, endogenes Eisen wiederzuverwerten, ihre Eisenbilanz ist negativ (die Eisenausscheidung mit dem Stuhl ist erhöht). Im Alter von 3-6 Wochen liegt der niedrigste Hämoglobinspiegel bei 70 - 90 g/l, bei Säuglingen mit sehr geringem Geburtsgewicht sogar noch niedriger.

Art der Anämie	Mechanismus	Zeit der maximalen Erkennung, Wochen
Früh	Verzögerte Erythropoese + zunehmendes Blutvolumen (Masse)	4-8
Dazwischenliegend	Erythropoese unter dem, was für das zunehmende Blutvolumen erforderlich ist	8-16
Spät	Erschöpfung der Eisenspeicher, die zur Versorgung der zunehmenden Masse an roten Blutkörperchen benötigt werden	16 und mehr
Megaloblastisch	Folatmangel aufgrund seines instabilen Gleichgewichts + Infektion	6-8
Hämolytisch	Vitamin-E-Mangel in Zeiten erhöhter Oxidationsempfindlichkeit der roten Blutkörperchen	6-10

Die frühe Phase endet, wenn die Erythropoese durch die durch die entwickelte Anämie stimulierte Sekretion von Erythropoietin wiederhergestellt ist. Dies wird durch das Auftreten von Retikulozyten im peripheren Blut belegt, in denen sie vorher nicht vorhanden waren. Diese Phase wird als intermediäre Phase bezeichnet. Der Abfall des Hämoglobinspiegels stoppt hauptsächlich aufgrund der Wiederherstellung der Erythropoese (im Alter von 3 Monaten beträgt der Hämoglobinspiegel normalerweise 100–110 g/l), aber Hämolyse und Anstieg des Blutvolumens halten an, was den Anstieg der Hämoglobinkonzentration verzögern kann. Jetzt sind die Eisenreserven jedoch bereits aufgebraucht und sie werden im Verhältnis zum Geburtsgewicht unvermeidlich geringer sein als normal. In der 16.–20. Woche sind die Eisenreserven erschöpft und dann werden zum ersten Mal hypochrome Erythrozyten nachgewiesen, die auf eine Eisenmangelanämie hinweisen, die zu einem weiteren Abfall des Hämoglobinspiegels führt – einer späten Frühgeborenenanämie, sofern keine Eisentherapie begonnen wird. Aus dieser Beschreibung der pathogenetischen Mechanismen geht klar hervor, dass durch die Eisengabe lediglich eine Spätanämie beseitigt oder verhindert werden kann.

Auch bei termingerecht geborenen Säuglingen sinkt der Hämoglobinspiegel in den ersten 8–10 Lebenswochen. Dieses Phänomen wird als physiologische Anämie des Neugeborenen bezeichnet. Sie wird durch die gleichen Mechanismen verursacht wie die frühe Frühgeborenenanämie, jedoch ist bei termingerecht geborenen Säuglingen die Lebensdauer der roten Blutkörperchen weniger verkürzt und das Blutvolumen steigt nicht so schnell an, daher ist die Anämie weniger schwerwiegend. Bei Frühgeborenen mit geringem Körpergewicht kann der Hämoglobinspiegel bereits im Alter von 5 Wochen 80 g/l erreichen, während bei termingerecht geborenen Säuglingen der Hämoglobinspiegel selten unter 100 g/l fällt und sein Mindestwert in der 8.–10. Lebenswoche erreicht wird.

Symptome Anämie der Frühgeborenen

Symptome einer frühen Frühgeborenenanämie sind eine gewisse Blässe der Haut und Schleimhäute; wenn der Hämoglobinwert unter 90 g/l fällt, nimmt die Blässe zu, die motorische Aktivität und die Saugaktivität nehmen etwas ab, und es kann ein systolisches Herzgeräusch an der Herzspitze auftreten. Der Verlauf der frühen Anämie ist bei den meisten Kindern günstig.

Eine späte Anämie bei Frühgeborenen, verursacht durch einen hohen Eisenbedarf aufgrund einer schnelleren Entwicklung als bei reifen Säuglingen, äußert sich klinisch in einer stetig zunehmenden Blässe der Haut und Schleimhäute, Lethargie, Schwäche und Appetitlosigkeit. Es werden gedämpfte Herztöne, systolisches Herzgeräusch und Tachykardie festgestellt. Ein klinischer Bluttest zeigt eine hypochrome Anämie, deren Schweregrad mit dem Grad der Frühgeburtlichkeit korreliert (leicht – Hämoglobin 83–110 g/l, mittel – Hämoglobin 66–82 g/l und schwer – Hämoglobin unter 66 g/l – Anämie). Ein Blutausstrich zeigt Mikrozytose, Anisozytose und Polychromasie. Der Serumeisengehalt ist reduziert, der Transferrinsättigungskoeffizient ist reduziert.

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Behandlung Anämie der Frühgeborenen

Eigenschaften von Eisenpräparaten zur enteralen Anwendung, hergestellt in flüssiger Form

Eisenpräparate	Freigabe Formular	Menge an elementarem Eisen	Weitere Informationen
Actiferrin, Tropfen	Flaschen mit 30 ml	1 ml enthält 9,8 mg Fe 2+	1 ml des Präparats entspricht 18 Tropfen
Hämofer, Tropfen	10 ml Flaschen mit Pipette	1 Tropfen enthält 2,2 mg Fe 2+	1 ml des Präparats entspricht 20 Tropfen
Maltofer, Tropfen	Flaschen mit 30 ml	1 ml enthält 50 mg Eisen in Form eines Polymaltosekomplexes aus Fe 3+ -hydroxid	1 ml des Präparats entspricht 20 Tropfen
Totem	Ampullen zu 10 ml	50 mg in 1 Ampulle	Enthält 1,3 mg elementares Mangan und 0,7 mg elementares Kupfer in 1 Ampulle

Da es sich bei der frühen Anämie um einen Zustand handelt, der den Entwicklungsprozess widerspiegelt, ist in der Regel keine Behandlung erforderlich, außer dass eine ausreichende Ernährung für eine normale Hämatopoese sichergestellt wird, insbesondere die Aufnahme von Folsäure und Vitamin E, B-Vitaminen und Ascorbinsäure.

Bluttransfusionen werden in der Regel nicht durchgeführt. Liegt der Hämoglobinspiegel jedoch unter 70 g/l und der Hämatokrit unter 0,3 l/l oder liegen Begleiterkrankungen vor, kann die Transfusion kleiner Mengen roter Blutkörperchen erforderlich sein (das Volumen der Bluttransfusion sollte einen Anstieg des Hämoglobins auf 90 g/l gewährleisten). Größere Bluttransfusionen können aufgrund der Unterdrückung der Erythropoese den Prozess der spontanen Genesung verzögern.

Für die Behandlung einer späten Frühgeborenenanämie ist es wichtig, die Pflege richtig zu organisieren - ausgewogene Ernährung, Spaziergänge und Schlaf an der frischen Luft, Massage, Gymnastik, Vorbeugung von Zwischenerkrankungen und so weiter.

Bei der oralen Eisentherapie wird eine Menge von 4–6 mg elementarem Eisen pro 1 kg Körpergewicht pro Tag verschrieben.

Die Dauer der Behandlung mit Eisenpräparaten hängt vom Schweregrad der Anämie ab. Im Durchschnitt ist die Anzahl der roten Blutkörperchen nach 6–8 Wochen wiederhergestellt. Bei Frühgeborenen sollte die Behandlung mit Eisenpräparaten jedoch 6–8 Wochen lang fortgesetzt werden, bis die Eisenspeicher im Depot wiederhergestellt sind. Die Therapie mit Erhaltungsdosen von Eisenpräparaten (2–3 mg/kg/Tag) sollte prophylaktisch bis zum Ende des ersten Lebensjahres fortgesetzt werden.

Zusammen mit Eisenpräparaten ist es ratsam, Ascorbinsäure sowie die Vitamine B6 _und B12 zu verschreiben _. Bei anhaltender Unverträglichkeit gegenüber oral verschriebenen Eisenpräparaten ist bei schwerer Eisenmangelanämie die intramuskuläre Verabreichung von Eisenpräparaten (Ferrum-Lek) angezeigt.

• Rekombinantes Erythropoietin zur Behandlung von Frühgeborenenanämie

Die Erkenntnis, dass bei Frühgeborenen niedrige Plasma-Erythropoietin-(EPO)-Spiegel und normal reagierende erythroide Vorläuferzellen vorliegen, bietet eine rationale Grundlage für die Behandlung von Frühgeborenenanämie mit rekombinantem humanem Erythropoietin (r-HuEPO). Da ein Mangel an Plasma-Erythropoietin und nicht eine unterdurchschnittliche Reaktion der erythroiden Vorläuferzellen im Knochenmark auf Erythropoietin die Hauptursache für Anämie ist, liegt die Annahme nahe, dass r-HuEPO den EPO-Mangel behebt und Frühgeborenenanämie wirksam behandelt. Ungeachtet dieser Annahme hat r-HuEPO in der klinischen Neonatologie aufgrund seiner unzureichenden Wirksamkeit bisher keine breite Anwendung gefunden. Einerseits sprechen neonatale klonogene Erythrozytenvorläuferzellen in vitro und in vivo gut auf r-HuEPO an, und Eisen stimuliert die Erythropoese in vivo effektiv, was durch den Anstieg der Retikulozyten- und Erythrozytenzahlen bei Neugeborenen belegt wird (d. h. Wirksamkeit auf Knochenmarkebene). Andererseits scheitert r-HuEPO häufig, wenn das primäre Ziel der r-HuEPO-Therapie die Eliminierung von Erythrozytentransfusionen ist (d. h. die Wirksamkeit auf klinischer Ebene war nicht immer erfolgreich) [ 11 ], [ 12 ].

Verhütung

Zu den vorbeugenden Maßnahmen gehören die rechtzeitige Sanierung von Infektionsherden und die Behandlung einer Toxikose bei schwangeren Frauen, die Einhaltung des Behandlungsplans und die richtige Ernährung der schwangeren Frau.

Stillen und die Vorbeugung von Sideropenie bei der Mutter (bei Sideropenie enthält die Milch der Mutter dreimal weniger Eisen als normal, doppelt so wenig Kupfer und andere Mikroelemente sind reduziert oder fehlen ganz) sind ebenso wichtig wie optimale Bedingungen zum Stillen eines Frühgeborenen und zur Vorbeugung von Erkrankungen des Babys. Zur Vorbeugung von Hypovitaminose E wird empfohlen, allen Kindern mit einem Gewicht von weniger als 2000 g während der ersten drei Lebensmonate Vitamin E oral in einer Dosis von 5–10 mg/Tag zu verabreichen. Zur Vorbeugung von Folsäuremangel im letzten Trimenon der Schwangerschaft und bei Frühgeborenen wird empfohlen, Folsäure in einer Dosis von 1 mg pro Tag in Kuren von 14 Tagen zu verschreiben. Die Vorbeugung von Eisenmangel bei Frühgeborenen erfolgt ab einem Alter von 2 Monaten während des gesamten ersten Lebensjahres. Eisenpräparate werden oral in einer Menge von 2–3 mg elementarem Eisen pro 1 kg Körpergewicht pro Tag verschrieben.