Anaerobe Infektion

Anaerobe Wundinfektionen ziehen die Aufmerksamkeit von Chirurgen, Spezialisten für Infektionskrankheiten, Mikrobiologen und anderen Spezialisten auf sich. Dies liegt daran, dass anaerobe Infektionen aufgrund der außergewöhnlichen Schwere der Erkrankung, der hohen Sterblichkeit (14-80 %) und der häufigen schweren Behinderung der Patienten eine besondere Stellung einnehmen. Anaerobier und ihre Assoziationen mit Aerobiern nehmen derzeit einen der führenden Plätze in der menschlichen Infektionspathologie ein.

Eine anaerobe Infektion kann sich als Folge von Traumata, Operationen, Verbrennungen, Injektionen sowie komplizierten akuten und chronischen eitrigen Erkrankungen der Weichteile und Knochen, Gefäßerkrankungen vor dem Hintergrund von Arteriosklerose und diabetischer Angioneurose entwickeln. Abhängig von der Ursache der Infektionskrankheit der Weichteile, der Art der Schädigung und ihrer Lokalisation werden in 40-90% der Fälle anaerobe Mikroorganismen nachgewiesen. So überschreitet nach Ansicht einiger Autoren die Häufigkeit von Anaerobiern bei Bakteriämie 20 % nicht und erreicht bei Halsphlegmonen, odontogenen Infektionen und intraabdominalen eitrigen Prozessen 81-100 %.

Traditionell bezog sich der Begriff „anaerobe Infektion“ nur auf Infektionen durch Clostridien. Unter modernen Bedingungen sind letztere jedoch seltener an Infektionsprozessen beteiligt, nur in 5-12 % der Fälle. Die Hauptrolle kommt dabei nichtsporenbildenden Anaerobiern zu. Beide Arten von Krankheitserregern haben gemeinsam, dass sie unter Bedingungen allgemeiner oder lokaler Hypoxie über den anaeroben Stoffwechselweg pathologische Auswirkungen auf Gewebe und Organe ausüben.

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Erreger der anaeroben Infektion

Zu den Erregern anaerober Infektionen zählen im Großen und Ganzen pathologische Prozesse, die durch obligate Anaerobier verursacht werden, die ihre pathogene Wirkung unter Anoxiebedingungen (strenge Anaerobier) oder bei niedrigen Sauerstoffkonzentrationen (Mikroaerophile) entwickeln und ausüben. Es gibt jedoch eine große Gruppe sogenannter fakultativer Anaerobier (Streptokokken, Staphylokokken, Proteus, E. coli usw.), die bei Hypoxie von aeroben zu anaeroben Stoffwechselwegen wechseln und die Entwicklung eines Infektionsprozesses verursachen können, der klinisch und pathomorphologisch einem typischen anaeroben Prozess ähnelt.

Anaerobier sind weit verbreitet. Im menschlichen Magen-Darm-Trakt, ihrem Hauptlebensraum, wurden über 400 Arten anaerober Bakterien identifiziert. Das Verhältnis von Aerobiern zu Anaerobiern beträgt 1:100.

Nachfolgend finden Sie eine Liste der häufigsten Anaerobier, deren Beteiligung an infektiösen pathologischen Prozessen im menschlichen Körper nachgewiesen wurde.

Mikrobiologische Klassifizierung von Anaerobiern

• Anaerobe grampositive Stäbchen
  • Clostridium perfringes, sordellii, novyi, histolyticum, septicum, bifermentans, sporogenes, tertium, ramosum, butyricum, bryantii, difficile
  • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
  • Eubacterium limosum
  • Propionibacterium acnes
  • Bifidobacterium bifidum
  • Arachnia propionica
  • Rothia dentocariosa
• Anaerobe grampositive Kokken
  • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
  • Peptococcus niger
  • Ruminococcus flavefaciens
  • Coprococcus eutactus
  • Gemella haemolysans
  • Sarcina ventriculi
• Anaerobe gramnegative Stäbchen
  • Bacteroides fragilis, vulgatus, thetaiotaomicron, distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae,
  • Stercoris, Ureolyticus, Gracilis
  • Prevotella melaninogenica, intermedia, bivia, loescheii, denticola, disiens, oralis, buccalis, veroralis, oulora, corporis
  • Fusobacterium nucleatum, Necrophorum, Necrogenes, Parodonticum
  • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
  • Mobiluncus curtisii
  • Anaerorhabdus furcosus
  • Centipeda periodontii
  • Leptotrichia buccalis
  • Mitsuokella multiacidus
  • Tissierella praeacuta
  • Wolinella succinogenes
• Anaerobe gramnegative Kokken
  • Veillonella parvula

Bei den meisten pathologischen Infektionsprozessen (92,8–98,0 % der Fälle) werden Anaerobier in Verbindung mit Aerobiern nachgewiesen, vor allem mit Streptokokken, Staphylokokken und Bakterien der Familie Enterobacteriaceae, nicht fermentierenden gramnegativen Bakterien.

Unter den zahlreichen Klassifikationen anaerober Infektionen in der Chirurgie ist die von AP Kolesov et al. (1989) vorgeschlagene Klassifikation die umfassendste und den Bedürfnissen der Kliniker am nächsten kommende.

Klassifizierung der anaeroben Infektion in der Chirurgie

Nach mikrobieller Ätiologie:

• Clostridien;
• nicht-clostridiale (Peptostreptokokken, Peptokokken, Bakteroide, Fusobakterien usw.).

Aufgrund der Natur der Mikroflora:

• Monoinfektionen;
• Polyinfektionen (verursacht durch mehrere Anaerobier);
• gemischt (anaerob-aerob).

Nach betroffenem Körperteil:

• Weichteilinfektionen;
• Infektionen der inneren Organe;
• Knocheninfektionen;
• Infektionen seröser Hohlräume;
• Infektionen der Blutbahn.

Nach Prävalenz:

• lokal, begrenzt;
• unbegrenzt, tendenziell ausbreitend (regional);
• systemisch oder generalisiert.

Nach Infektionsquelle:

• exogen;
• endogen.

Nach Herkunft:

• außerhalb des Krankenhauses;
• im Krankenhaus erworben.

Nach Auftretensgründen:

• traumatisch;
• spontan;
• iatrogen.

Die meisten Anaerobier sind natürliche Bewohner der menschlichen Haut und Schleimhäute. Mehr als 90 % aller anaeroben Infektionen sind endogen. Zu den exogenen Infektionen zählen lediglich Clostridien-Gastroenteritis, Clostridien-posttraumatische Zellulitis und Myonekrose, Infektionen nach Menschen- und Tierbissen, septische Aborte und einige weitere.

Eine endogene anaerobe Infektion entsteht, wenn opportunistische Anaerobier an Stellen auftreten, an denen sie normalerweise nicht vorkommen. Anaerobier dringen bei chirurgischen Eingriffen, Verletzungen, invasiven Eingriffen, Tumorzerfall und bei der Verlagerung von Bakterien aus dem Darm bei akuten Baucherkrankungen und Sepsis in Gewebe und Blutkreislauf ein.

Für die Entwicklung einer Infektion reicht es jedoch nicht aus, dass Bakterien einfach unnatürliche Orte ihrer Existenz betreten. Für die Einführung einer anaeroben Flora und die Entwicklung eines infektiösen pathologischen Prozesses sind zusätzliche Faktoren erforderlich, darunter erheblicher Blutverlust, lokale Gewebeischämie, Schock, Hunger, Stress, Müdigkeit usw. Eine wichtige Rolle spielen Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, Kollagenosen, bösartige Tumoren usw.), die langfristige Einnahme von Hormonen und Zytostatika, primäre und sekundäre Immundefekte vor dem Hintergrund einer HIV-Infektion und anderer chronischer Infektions- und Autoimmunerkrankungen.

Einer der Hauptfaktoren bei der Entstehung anaerober Infektionen ist die Abnahme des Sauerstoffpartialdrucks im Gewebe, die sowohl allgemeine Ursachen (Schock, Blutverlust usw.) als auch eine lokale Gewebehypoxie bei unzureichender arterieller Durchblutung (okklusive Gefäßerkrankungen) und das Vorhandensein einer großen Anzahl gequetschter, zerquetschter, nicht lebensfähiger Gewebe verursacht.

Auch eine irrationale und unzureichende Antibiotikatherapie, die hauptsächlich auf die Unterdrückung der antagonistischen aeroben Flora abzielt, trägt zur ungehinderten Entwicklung von Anaerobiern bei.

Anaerobe Bakterien besitzen eine Reihe von Eigenschaften, die es ihnen ermöglichen, ihre Pathogenität nur unter günstigen Bedingungen zu entfalten. Endogene Infektionen treten auf, wenn das natürliche Gleichgewicht zwischen der körpereigenen Immunabwehr und virulenten Mikroorganismen gestört ist. Exogene anaerobe Infektionen, insbesondere Clostridien, sind pathogener und klinisch schwerwiegender als Infektionen durch nicht sporenbildende Bakterien.

Anaerobier besitzen Pathogenitätsfaktoren, die ihr Eindringen in Gewebe, ihre Vermehrung und die Manifestation pathogener Eigenschaften erleichtern. Dazu gehören Enzyme, Produkte bakterieller Aktivität und Zerfalls, Zellwandantigene usw.

So sind Bakteroide, die hauptsächlich verschiedene Teile des Magen-Darm-Trakts, der oberen Atemwege und des unteren Urogenitaltrakts bewohnen, in der Lage, Faktoren zu produzieren, die ihre Adhäsion am Endothel fördern und es schädigen. Schwere Mikrozirkulationsstörungen gehen mit erhöhter Gefäßpermeabilität, Erythrozytenschlamm und Mikrothrombose mit der Entwicklung einer Immunkomplexvaskulitis einher, was einen fortschreitenden Verlauf des Entzündungsprozesses und dessen Generalisierung verursacht. Heparinase von Anaerobiern trägt zur Entwicklung von Vaskulitis, Mikro- und Makrothrombophlebitis bei. Die Kapsel der Anaerobier ist ein Faktor, der ihre Virulenz stark erhöht und sie in Assoziationen sogar an die erste Stelle bringt. Die Sekretion von Neuraminidase, Hyaluronidase, Fibrinolysin und Superoxiddismutase durch Bakteroide aufgrund ihrer zytotoxischen Wirkung führt zur Gewebezerstörung und zur Ausbreitung von Infektionen.

Bakterien der Gattung Prevotella produzieren ein Endotoxin, dessen Aktivität die Wirkung bakterieller Lipopolysaccharide übersteigt, und produzieren außerdem Phospholipase A, die die Integrität der Membranen von Epithelzellen zerstört, was zu deren Tod führt.

Die Pathogenese von Läsionen, die durch Bakterien der Gattung Fusobacterium verursacht werden, beruht auf der Fähigkeit, Leukocidin und Phospholipase A abzusondern, die eine zytotoxische Wirkung haben und die Invasion erleichtern.

Grampositive anaerobe Kokken besiedeln normalerweise die Mundhöhle, den Dickdarm, die oberen Atemwege und die Vagina. Ihre virulenten und pathogenen Eigenschaften sind noch nicht ausreichend erforscht, obwohl sie häufig bei der Entwicklung sehr schwerer eitrig-nekrotischer Prozesse verschiedener Lokalisationen nachgewiesen werden. Es ist möglich, dass die Pathogenität anaerober Kokken auf das Vorhandensein einer Kapsel, die Wirkung von Lipopolysacchariden, Hyaluronidase und Kollagenase zurückzuführen ist.

Clostridien können sowohl exogene als auch endogene anaerobe Infektionen verursachen.

Ihr natürlicher Lebensraum ist der Boden und der Dickdarm von Mensch und Tier. Das wichtigste gattungsbildende Merkmal der Clostridien ist die Sporenbildung, die ihre Resistenz gegenüber ungünstigen Umwelteinflüssen bestimmt.

Bei C. perfringens, dem häufigsten pathogenen Mikroorganismus, wurden mindestens 12 Enzymtoxine und ein Enterotoxin identifiziert, die seine pathogenen Eigenschaften bestimmen:

• Alpha-Toxin (Lecithinase) – hat dermatonekrotische, hämolytische und tödliche Wirkungen.
• Beta-Toxin – verursacht Gewebenekrose und hat eine tödliche Wirkung.
• Sigma-Toxin – weist hämolytische Aktivität auf.
• Theta-Toxin – hat eine dermatonekrotische, hämolytische und tödliche Wirkung.
• e-Toxine – verursachen tödliche und dermatonekrotische Wirkungen.
• K-Toxin (Kollagenase und Gelatinase) – zerstört retikuläres Muskelgewebe und Kollagenfasern des Bindegewebes, hat eine nekrotische und tödliche Wirkung.
• Lambda-Toxin (Proteinase) – baut denaturiertes Kollagen und Gelatine wie Fibrinolysin ab und verursacht nekrotische Eigenschaften.
• Gamma- und Nu-Toxine – haben eine tödliche Wirkung auf Labortiere.
• Mu- und V-Toxine (Hyaluronidase und Desoxyribonuklease) – erhöhen die Gewebedurchlässigkeit.

Anaerobe Infektionen sind als Monoinfektion äußerst selten (weniger als 1 % der Fälle). Anaerobe Erreger entfalten ihre Pathogenität in Verbindung mit anderen Bakterien. Die Symbiose von Anaerobiern untereinander sowie mit einigen fakultativen Anaerobiern, insbesondere mit Streptokokken, Bakterien der Familie Enterobacteriaceae und nicht fermentierenden gramnegativen Bakterien, ermöglicht die Bildung synergistischer Assoziationsbeziehungen, die deren Invasion und die Manifestation pathogener Eigenschaften erleichtern.

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Wie äußert sich eine anaerobe Weichteilinfektion?

Die klinischen Manifestationen einer anaeroben Infektion, die unter Beteiligung von Anaerobiern auftritt, werden durch die Ökologie der Krankheitserreger, ihren Stoffwechsel und Pathogenitätsfaktoren bestimmt, die unter Bedingungen einer verringerten allgemeinen oder lokalen Immunabwehr des Makroorganismus realisiert werden.

Eine anaerobe Infektion weist unabhängig von der Lokalisation des Fokus eine Reihe sehr charakteristischer klinischer Symptome auf. Diese schließen ein:

• Löschung lokaler klassischer Infektionszeichen mit überwiegenden Symptomen einer allgemeinen Vergiftung;
• Lokalisierung der Infektionsquelle an Orten, an denen Anaerobier normalerweise leben;
• ein unangenehmer fauliger Geruch von Exsudat, der eine Folge der anaeroben Oxidation von Proteinen ist;
• Vorherrschen alterativer Entzündungsprozesse gegenüber exsudativen mit der Entwicklung einer Gewebenekrose;
• Gasbildung mit der Entwicklung von Emphysem und Krepitation der Weichteile aufgrund der Bildung schlecht wasserlöslicher Produkte des anaeroben Stoffwechsels von Bakterien (Wasserstoff, Stickstoff, Methan usw.);
• serös-hämorrhagisches, eitrig-hämorrhagisches und eitriges Exsudat mit braunem, graubraunem Ausfluss und dem Vorhandensein kleiner Fetttröpfchen darin;
• Wunden und Hohlräume schwarz streichen;
• Entwicklung einer Infektion vor dem Hintergrund der Langzeitanwendung von Aminoglykosiden.

Wenn der Patient zwei oder mehr der oben beschriebenen Symptome aufweist, ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass eine anaerobe Infektion am pathologischen Prozess beteiligt ist.

Eitrig-nekrotische Prozesse, die unter Beteiligung von Anaerobiern auftreten, können bedingt in drei klinische Gruppen unterteilt werden:

1. Der eitrige Prozess ist lokaler Natur, verläuft ohne nennenswerte Intoxikation, wird nach einer chirurgischen Behandlung schnell gestoppt oder auch ohne diese benötigen die Patienten in der Regel keine intensive Zusatztherapie.
2. Der Infektionsprozess unterscheidet sich in seinem klinischen Verlauf praktisch nicht von gewöhnlichen eitrigen Prozessen, er verläuft günstig, wie gewöhnliche Phlegmone mit mäßig ausgeprägten Vergiftungssymptomen.
3. Der eitrig-nekrotische Prozess verläuft schnell, oft bösartig; schreitet fort und nimmt große Bereiche des Weichgewebes ein; es entwickeln sich schnell eine schwere Sepsis und ein Multiorganversagen mit einer ungünstigen Prognose der Krankheit.

Anaerobe Weichteilinfektionen zeichnen sich durch Heterogenität und Diversität sowohl hinsichtlich der Schwere der von ihnen verursachten pathologischen Prozesse als auch hinsichtlich der pathomorphologischen Veränderungen aus, die sich unter ihrer Beteiligung im Gewebe entwickeln. Verschiedene Anaerobier sowie aerobe Bakterien können die gleiche Art von Erkrankungen verursachen. Gleichzeitig können dieselben Bakterien unter unterschiedlichen Bedingungen unterschiedliche Erkrankungen hervorrufen. Dennoch lassen sich mehrere klinische und pathomorphologische Hauptformen von Infektionsprozessen mit Beteiligung von Anaerobiern unterscheiden.

Verschiedene Arten von Anaerobiern können sowohl oberflächliche als auch tiefe eitrig-nekrotische Prozesse mit der Entwicklung von seröser und nekrotischer Zellulitis, Fasziitis, Myositis und Myonekrose, kombinierten Läsionen mehrerer Strukturen von Weichteilen und Knochen, verursachen.

Eine Clostridien-Anaerobe-Infektion ist durch eine ausgeprägte Aggressivität gekennzeichnet. In den meisten Fällen verläuft die Erkrankung schwer und schnell, mit rascher Entwicklung einer Sepsis. Eine Clostridien-Anaerobe-Infektion entwickelt sich bei Patienten mit verschiedenen Weichteil- und Knochenverletzungen unter bestimmten Bedingungen, darunter massive Kontamination des Gewebes mit Erde, das Vorhandensein von abgestorbenem und zerquetschtem Gewebe in der Wunde, mangelnde Blutversorgung und das Vorhandensein von Fremdkörpern. Eine endogene Clostridien-Anaerobe-Infektion tritt bei akuter Paraproktitis, nach Operationen an den Bauchorganen und den unteren Extremitäten bei Patienten mit obliterierenden Gefäßerkrankungen und Diabetes mellitus auf. Seltener ist eine Anaerobe-Infektion, die durch einen Menschen- oder Tierbiss oder Medikamenteninjektionen entsteht.

Eine anaerobe Infektion mit Clostridien tritt in zwei hauptsächlichen pathomorphologischen Formen auf: Zellulitis und Myonekrose.

Clostridienzellulitis (Krepitationszellulitis) ist durch die Entwicklung einer Nekrose des subkutanen oder intermuskulären Gewebes im Wundbereich gekennzeichnet. Sie verläuft relativ günstig. Eine umfassende, rechtzeitige Dissektion der Wunde und die Entfernung nicht lebensfähiger Gewebe gewährleisten in den meisten Fällen eine Genesung.

Patienten mit Diabetes mellitus und obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten haben geringere Chancen auf einen günstigen Krankheitsverlauf, da der Infektionsprozess erst in den ersten Stadien in Form einer Zellulitis auftritt und sich dann eitrig-nekrotische Gewebeschäden schnell auf tiefere Strukturen (Sehnen, Muskeln, Knochen) ausbreiten. Eine sekundäre gramnegative anaerobe Infektion geht mit der Beteiligung des gesamten Komplexes von Weichteilen, Gelenken und Knochenstrukturen am eitrig-nekrotischen Prozess einher. Es bildet sich eine feuchte Gangrän der Extremität oder ihres Segments, bei der häufig eine Amputation erforderlich ist.

Clostridiale Myonekrose (Gasbrand) ist die schwerste Form einer anaeroben Infektion. Die Inkubationszeit beträgt mehrere Stunden bis 3-4 Tage. Starke, stechende Schmerzen in der Wunde treten auf, was das früheste lokale Symptom darstellt. Der Zustand bleibt unverändert. Später tritt ein fortschreitendes Ödem auf. Die Wunde trocknet aus, ein übelriechender Ausfluss mit Gasbläschen tritt auf. Die Haut nimmt eine bronzene Farbe an. Es bilden sich schnell intradermale Blasen mit serös-hämorrhagischem Exsudat sowie Herde feuchter Nekrose der Haut mit violett-zyanotischer und brauner Farbe. Gasbildung im Gewebe ist ein häufiges Anzeichen einer anaeroben Infektion.

Parallel zu den lokalen Symptomen verschlechtert sich auch der Allgemeinzustand des Patienten. Vor dem Hintergrund einer massiven Endotoxikose nehmen Funktionsstörungen aller Organe und Systeme rapide zu, mit der Entwicklung einer schweren anaeroben Sepsis und eines septischen Schocks, an dem Patienten sterben, wenn die chirurgische Versorgung nicht rechtzeitig und vollständig erfolgt.

Ein charakteristisches Anzeichen einer Infektion ist die Schädigung der Muskeln durch den nekrotischen Prozess. Sie werden schlaff, stumpf, bluten schlecht, ziehen sich nicht zusammen, nehmen eine schmutzig-braune Farbe an und haben die Konsistenz von „gekochtem Fleisch“. Im weiteren Verlauf breitet sich die anaerobe Infektion schnell auf andere Muskelgruppen und benachbarte Gewebe aus, wobei sich eine Gasbrandbildung entwickelt.

Eine seltene Ursache für Clostridien-Myonekrose sind Medikamenteninjektionen. Die Behandlung solcher Patienten ist schwierig. Nur wenige Patienten können gerettet werden. Die folgende Fallgeschichte zeigt einen solchen Fall.

Anaerobe Streptokokkenphlegmone und -myositis treten infolge verschiedener Weichteilverletzungen, Operationen und Manipulationen auf. Sie werden durch grampositive fakultative Anaerobier Streptococcus spp. und anaerobe Kokken (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) verursacht. Die Krankheit ist gekennzeichnet durch die Entwicklung einer überwiegend serösen Phlegmone im Frühstadium und einer nekrotischen Phlegmone oder Myositis im Spätstadium. Sie verläuft mit Symptomen einer schweren Intoxikation, die sich oft zu einem septischen Schock entwickelt. Lokale Infektionssymptome verschwinden. Gewebeödeme und Hyperämie sind nicht ausgeprägt, Fluktuationen werden nicht festgestellt. Gasbildung tritt selten auf. Bei nekrotischer Phlegmone sieht das Gewebe blass aus, blutet schlecht, ist grau gefärbt und reichlich mit serösem und serös-eitrigem Exsudat gesättigt. Die Haut ist sekundär am Entzündungsprozess beteiligt: Es bilden sich zyanotische Flecken mit unregelmäßigen Rändern und Blasen mit serösem Inhalt. Die betroffenen Muskeln wirken ödematös, ziehen sich schlecht zusammen und sind mit serösem und serös-eitrigem Exsudat gesättigt.

Aufgrund der geringen Anzahl lokaler klinischer Symptome und der Prävalenz schwerer Endotoxikose-Symptome erfolgt ein chirurgischer Eingriff häufig erst spät. Eine rechtzeitige chirurgische Behandlung des Entzündungsherdes mit intensiver antibakterieller und entgiftender Therapie unterbricht den Verlauf einer anaeroben Streptokokken-Phlegmone oder -Myositis rasch.

Die synergistisch nekrotische Zellulitis ist eine schwere, rasch fortschreitende eitrig-nekrotische Erkrankung des Zellgewebes, die durch eine assoziative nicht-clostridiale anaerobe Infektion und Aerobier verursacht wird. Die Erkrankung verläuft mit unkontrollierbarer Zerstörung des Zellgewebes und sekundärer Beteiligung benachbarter Gewebe (Haut, Faszie, Muskulatur) am eitrig-nekrotischen Prozess. Am häufigsten ist die Haut am pathologischen Prozess beteiligt. Es treten purpurrot-zyanotische, konfluierende Flecken ohne klare Begrenzung auf, die später in eine feuchte Nekrose mit Ulzerationen übergehen. Mit fortschreitender Erkrankung sind große Bereiche verschiedener Gewebe, vor allem der Muskulatur, am Infektionsprozess beteiligt, und es entwickelt sich eine nicht-clostridiale Gangrän.

Die nekrotische Fasziitis ist ein synergistischer anaerob-aerober, rasch fortschreitender eitrig-nekrotischer Prozess mit Schädigung der oberflächlichen Faszie des Körpers. Neben anaeroben nicht-clostridialen Infektionen sind die Erreger der Erkrankung häufig Streptokokken, Staphylokokken, Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa, die meist in Verbindung miteinander auftreten. In den meisten Fällen sind die darunterliegenden Bereiche des Zellgewebes, der Haut und der oberflächlichen Muskelschichten sekundär am Entzündungsprozess beteiligt. Eine nekrotische Fasziitis entwickelt sich in der Regel nach Weichteiltraumata und chirurgischen Eingriffen. Minimale äußere Infektionszeichen entsprechen meist nicht dem Schweregrad des Zustands des Patienten und der massiven und ausgedehnten Gewebezerstörung, die intraoperativ festgestellt wird. Eine verzögerte Diagnose und ein verspäteter chirurgischer Eingriff führen oft zum Tod der Erkrankung.

Das Fournier-Syndrom (Fournier J., 1984) ist eine anaerobe Infektion. Es manifestiert sich durch eine fortschreitende Nekrose der Haut und des darunterliegenden Gewebes des Hodensacks mit rascher Beteiligung der Haut von Perineum, Schambein und Penis. Häufig entwickelt sich eine feuchte anaerobe Gangrän des Perineumgewebes (Fournier-Gangrän). Die Erkrankung entwickelt sich spontan oder infolge eines leichten Traumas, einer akuten Paraproktitis oder anderer eitriger Erkrankungen des Perineums und verläuft mit schweren Symptomen einer Toxämie und eines septischen Schocks. Sie endet oft mit dem Tod der Patienten.

In einer realen klinischen Situation, insbesondere in den späten Stadien des Infektionsprozesses, kann es ziemlich schwierig sein, die oben beschriebenen klinischen und morphologischen Formen von durch Anaerobier verursachten Erkrankungen und deren Assoziationen zu unterscheiden. Bei chirurgischen Eingriffen werden häufig Schäden an mehreren anatomischen Strukturen gleichzeitig in Form einer nekrotischen Fasziozellulitis oder Fasziomyositis festgestellt. Der fortschreitende Verlauf der Erkrankung führt häufig zur Entwicklung einer nicht-clostridialen Gangrän, bei der die gesamte Dicke der Weichteile in den Infektionsprozess einbezogen wird.

Der durch Anaerobier verursachte eitrig-nekrotische Prozess kann sich von den inneren Organen der Bauch- und Pleurahöhle, die von derselben Infektion betroffen sind, auf Weichteile ausbreiten. Einer der Faktoren, die dafür prädisponieren, ist die unzureichende Drainage eines tiefen eitrigen Fokus, beispielsweise bei Pleuraempyem und Peritonitis, an deren Entwicklung in fast 100 % der Fälle Anaerobier beteiligt sind.

Eine anaerobe Infektion ist durch einen raschen Beginn gekennzeichnet. Symptome einer schweren Endotoxikose (hohes Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Tachypnoe, Appetitlosigkeit, Lethargie usw.) treten in der Regel 1-2 Tage vor der Entwicklung lokaler Krankheitszeichen in den Vordergrund. Gleichzeitig gehen einige der klassischen Symptome einer eitrigen Entzündung (Ödeme, Hyperämie, Schmerzen usw.) verloren oder bleiben verborgen, was die rechtzeitige präklinische und manchmal auch stationäre Diagnostik anaerober Phlegmonen erschwert und den Beginn der chirurgischen Behandlung verzögert. Charakteristisch ist, dass Patienten selbst ihr „Unwohlsein“ oft erst ab einem bestimmten Zeitpunkt mit dem lokalen Entzündungsprozess in Verbindung bringen.

In einer signifikanten Anzahl von Beobachtungen, insbesondere bei anaerober nekrotischer Fasziozellulitis oder Myositis, tritt die Krankheit unter dem Deckmantel einer anderen Pathologie auf, wenn die lokalen Symptome nur von mäßiger Hyperämie oder Gewebeödemen ohne Fluktuation dominiert werden. Diese Patienten werden häufig mit der Diagnose Erysipel, Thrombophlebitis, lymphovenöser Insuffizienz, Ileofemoralthrombose, tiefer Beinvenenthrombose, Lungenentzündung usw. hospitalisiert und manchmal in nicht-chirurgischen Abteilungen des Krankenhauses. Die späte Diagnose einer schweren Weichteilinfektion ist für viele Patienten tödlich.

Wie wird eine anaerobe Infektion erkannt?

Eine anaerobe Weichteilinfektion wird von folgenden Erkrankungen unterschieden:

• eitrig-nekrotische Läsionen der Weichteile anderer infektiöser Ätiologien;
• verschiedene Formen von Erysipel (erythematös-bullös, bullös-hämorrhagisch);
• Hämatome der Weichteile mit Anzeichen einer Vergiftung;
• vesikuläre Dermatosen, schwere Toxikodermie (polymorphes exsudatives Erythem, Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom usw.);
• tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten, Ileofemoralthrombose, Paget-Schrötter-Syndrom (Thrombose der Vena subclavia);
• anhaltendes Gewebequetschsyndrom in den frühen Stadien der Erkrankung (im Stadium eitriger Komplikationen wird in der Regel die Hinzufügung einer anaeroben Infektion festgestellt);
• Erfrierungen II-IV Grades;
• gangränös-ischämische Veränderungen der Weichteile vor dem Hintergrund akuter und chronischer thromboobliterierender Erkrankungen der Arterien der Extremitäten.

Ein infektiöses Emphysem der Weichteile, das sich infolge der lebenswichtigen Aktivität von Anaerobiern entwickelt, muss von einem Emphysem anderer Ätiologie unterschieden werden, das mit Pneumothorax, Pneumoperitoneum, Perforation von Hohlorganen der Bauchhöhle in das retroperitoneale Gewebe, chirurgischen Eingriffen, Waschen von Wunden und Hohlräumen mit einer Wasserstoffperoxidlösung usw. verbunden ist. In diesem Fall fehlen neben dem Krepitieren der Weichteile in der Regel lokale und allgemeine Anzeichen einer anaeroben Infektion.

Die Intensität der Ausbreitung des eitrig-nekrotischen Prozesses bei einer anaeroben Infektion hängt von der Art der Interaktion zwischen Makro- und Mikroorganismen sowie von der Fähigkeit der Immunabwehr ab, den Faktoren bakterieller Aggression zu widerstehen. Eine fulminante anaerobe Infektion ist dadurch gekennzeichnet, dass sich bereits am ersten Tag ein ausgedehnter pathologischer Prozess entwickelt, der das Gewebe großflächig befällt und mit der Entwicklung einer schweren Sepsis, einer nicht korrigierbaren PON und eines septischen Schocks einhergeht. Diese maligne Variante der Infektion führt bei über 90 % der Patienten zum Tod. Bei der akuten Form der Erkrankung entwickeln sich solche Störungen im Körper innerhalb weniger Tage. Eine subakute anaerobe Infektion ist dadurch gekennzeichnet, dass das Verhältnis zwischen Makro- und Mikroorganismen ausgeglichener ist und die Erkrankung bei rechtzeitiger Einleitung einer komplexen chirurgischen Behandlung einen günstigeren Verlauf nimmt.

Die mikrobiologische Diagnostik anaerober Infektionen ist nicht nur aus wissenschaftlichem Interesse, sondern auch aus praktischen Gründen äußerst wichtig. Bisher war das klinische Bild der Krankheit die wichtigste Methode zur Diagnose einer anaeroben Infektion. Allerdings kann nur die mikrobiologische Diagnostik mit Identifizierung des Infektionserregers zuverlässig Auskunft über die Beteiligung von Anaerobiern am Krankheitsverlauf geben. Ein negatives Ergebnis eines bakteriologischen Labors schließt die Möglichkeit einer Beteiligung von Anaerobiern an der Krankheitsentwicklung keineswegs aus, da einigen Daten zufolge etwa 50 % der Anaerobier nicht kultivierbar sind.

Die Diagnose einer anaeroben Infektion erfolgt durch moderne, hochpräzise Indikationsmethoden. Dazu gehören vor allem die Gas-Flüssigkeits-Chromatographie (GLC) und die Massenspektrometrie, die auf der Registrierung und quantitativen Bestimmung von Metaboliten und flüchtigen Fettsäuren basieren. Die Daten dieser Methoden korrelieren zu 72 % mit den Ergebnissen der bakteriologischen Diagnostik. Die Sensitivität der GLC beträgt 91–97 %, die Spezifität 60–85 %.

Weitere vielversprechende Methoden zur Isolierung anaerober Krankheitserreger, auch aus Blut, sind die Systeme Lachema, Bactec, Isolator, Färbepräparate zum Nachweis von Bakterien oder deren Antigenen im Blut mit Acridingelb, Immunelektrophorese, Enzymimmunoassay und andere.

Eine wichtige Aufgabe der klinischen Bakteriologie besteht gegenwärtig darin, die Erforschung der Artenzusammensetzung von Krankheitserregern durch die Identifizierung aller an der Entstehung des Wundprozesses, einschließlich der anaeroben Infektion, beteiligten Arten zu erweitern.

Es wird angenommen, dass die Mehrzahl der Weichteil- und Knocheninfektionen gemischter, polymikrobieller Natur sind. Laut VP Yakovlev (1995) finden sich bei ausgedehnten eitrigen Weichteilerkrankungen in 50 % der Fälle obligate Anaerobier, in 48 % in Kombination mit aeroben Bakterien, in einer Monokultur werden Anaerobier nur in 1,3 % nachgewiesen.

In der Praxis ist es jedoch schwierig, das tatsächliche Verhältnis der Artenzusammensetzung unter Beteiligung fakultativ anaerober, aerober und anaerober Mikroorganismen zu bestimmen. Dies liegt zu einem großen Teil an der Schwierigkeit, anaerobe Bakterien aus objektiven und subjektiven Gründen zu identifizieren. Zu den ersten Gründen zählen die Launenhaftigkeit anaerober Bakterien, ihr langsames Wachstum, der Bedarf an Spezialgeräten, nährstoffreichen Medien mit spezifischen Zusätzen für ihre Kultivierung usw. Zu den zweiten gehören der erhebliche finanzielle und zeitliche Aufwand, die Notwendigkeit der strikten Einhaltung von Protokollen für mehrstufige und wiederholte Studien sowie ein Mangel an qualifizierten Fachkräften.

Neben dem akademischen Interesse ist die Identifizierung der anaeroben Mikroflora jedoch auch von großer klinischer Bedeutung, sowohl für die Bestimmung der Ätiologie des primären eitrig-nekrotischen Herdes und der Sepsis als auch für die Entwicklung von Behandlungstaktiken, einschließlich einer Antibiotikatherapie.

Nachfolgend werden Standardschemata zur Untersuchung der Mikroflora eines eitrigen Herdes und Blutes bei klinischen Anzeichen einer anaeroben Infektion gezeigt, die im bakteriologischen Labor unserer Klinik verwendet werden.

Jede Untersuchung beginnt mit der Gram-Färbung eines Abstrichs aus dem tiefen Gewebe des eitrigen Herdes. Diese Untersuchung ist eine Methode zur Expressdiagnostik von Wundinfektionen und kann innerhalb einer Stunde eine ungefähre Aussage über die Beschaffenheit der im eitrigen Herd vorhandenen Mikroflora liefern.

Es ist wichtig, Mittel zum Schutz der Mikroorganismen vor der toxischen Wirkung von Sauerstoff einzusetzen. Dazu verwenden sie:

• mikroanaerober Aerostat für den Pflanzenanbau;
• kommerzielle Gasgeneratorpakete (GasPak oder HiMedia) zur Schaffung anaerober Bedingungen;
• Indikator für Anaerobiose: Inokulation von P. aeruginosa auf Simons-Citrat unter anaeroben Bedingungen (P. aeruginosa verwendet kein Citrat und die Farbe des Mediums ändert sich nicht).

Unmittelbar nach der Operation werden Abstriche und Biopsien aus tiefen Wundabschnitten eines bestimmten Ortes an das Labor geliefert. Für den Transport der Proben werden spezielle Transportsysteme verschiedener Art eingesetzt.

Bei Verdacht auf Bakteriämie wird parallel Blut in 2 Fläschchen (je 10 ml) mit handelsüblichem Medium zur Untersuchung auf aerobe und anaerobe Mikroorganismen kultiviert.

Die Aussaat erfolgt mit Einweg-Kunststoffösen auf mehreren Medien:

1. auf frisch gegossenem Schaedler-Blutagar mit Zusatz eines Vitamin-K-Hämin-Komplexes - zur Kultivierung in einem mikroanaeroben Gefäß. Bei der Primäraussaat wird eine Scheibe mit Kanamycin verwendet, um elektive Bedingungen zu schaffen (die meisten Anaerobier sind von Natur aus resistent gegen Aminoglykoside);
2. auf 5 % Blutagar für die aerobe Kultivierung;
3. auf Anreicherungsmedium zur Kultivierung im Mikroanaerobengefäß (erhöht die Wahrscheinlichkeit der Erregerisolierung), Thioglykolsäure oder Eisensulfit bei Verdacht auf eine Clostridieninfektion.

Das mikroanaerobe Gefäß und die Schale mit 5%igem Blutagar werden in einen Thermostat gestellt und 48–72 Stunden bei +37 °C inkubiert. Die auf Glas gelieferten Ausstriche werden nach Gram gefärbt. Es ist ratsam, während der Operation mehrere Ausstriche des Wundsekrets zu nehmen.

Bereits durch die Mikroskopie ist es in vielen Fällen möglich, einen vorläufigen Rückschluss auf die Art der Infektion zu ziehen, da bestimmte Arten anaerober Mikroorganismen eine charakteristische Morphologie aufweisen.

Durch die Gewinnung einer Reinkultur wird die Diagnose einer Clostridieninfektion bestätigt.

Nach 48–72 Stunden Inkubation werden unter aeroben und anaeroben Bedingungen gewachsene Kolonien anhand ihrer Morphologie und Mikroskopieergebnisse verglichen.

Auf Schaedler-Agar gezüchtete Kolonien werden auf Aerotoleranz getestet (mehrere Kolonien jedes Typs). Sie werden parallel in Sektoren auf zwei Platten ausgesät: mit Schaedler-Agar und 5%igem Blutagar.

In den entsprechenden Sektoren unter aeroben und anaeroben Bedingungen gezüchtete Kolonien gelten als sauerstoffindifferent und werden nach bestehenden Methoden auf fakultativ anaerobe Bakterien untersucht.

Kolonien, die nur unter anaeroben Bedingungen wachsen, gelten als obligat anaerob und werden unter Berücksichtigung folgender Faktoren identifiziert:

• Morphologie und Größe der Kolonien;
• Vorhandensein oder Fehlen einer Hämolyse;
• Vorhandensein von Pigment;
• Einwachsen in Agar;
• Katalaseaktivität;
• allgemeine Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika;
• Zellmorphologie;
• biochemische Eigenschaften des Stammes.

Die Identifizierung von Mikroorganismen wird durch den Einsatz kommerzieller Testsysteme mit über 20 biochemischen Tests, die neben der Gattungsbestimmung auch die Artbestimmung von Mikroorganismen ermöglichen, deutlich erleichtert.

Nachfolgend werden mikroskopische Präparate einiger in Reinkultur isolierter Anaerobier-Arten vorgestellt.

Der Nachweis und die Identifizierung eines anaeroben Erregers im Blut ist in seltenen Fällen möglich, beispielsweise durch eine Kultur von P. niger, die aus dem Blut eines Patienten mit schwerer anaerober Wundsepsis vor dem Hintergrund einer Phlegmone des Oberschenkels isoliert wurde.

Manchmal können in der Zusammensetzung von Mikroorganismenassoziationen Kontaminanten vorhanden sein, die im Infektions- und Entzündungsprozess keine eigenständige ätiologische Rolle spielen. Die Isolierung solcher Bakterien in Monokultur oder in Assoziationen mit pathogenen Mikroorganismen, insbesondere bei der Analyse von Biopsien aus tiefen Wundabschnitten, kann auf eine geringe unspezifische Resistenz des Organismus hinweisen und ist in der Regel mit einer schlechten Prognose der Erkrankung verbunden. Solche Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung sind bei stark geschwächten Patienten, bei Patienten mit Diabetes mellitus und mit Immunschwächezuständen vor dem Hintergrund verschiedener akuter und chronischer Erkrankungen keine Seltenheit.

Bei Vorliegen eines eitrigen Herdes in Weichteilen, Knochen oder Gelenken und dem klinischen Bild einer anaeroben Infektion (clostridial oder nicht-clostridial) beträgt die Gesamthäufigkeit der Isolierung von Anaerobiern nach unseren Daten 32 %. Die Häufigkeit des Nachweises obligat anaerober Bakterien im Blut bei diesen Erkrankungen beträgt 3,5 %.

Wie wird eine anaerobe Infektion behandelt?

Anaerobe Infektionen werden hauptsächlich durch chirurgische Eingriffe und komplexe Intensivtherapie behandelt. Grundlage der chirurgischen Behandlung ist die radikale CHO mit anschließender wiederholter Behandlung der ausgedehnten Wunde und deren Verschluss mit verfügbaren plastischen Methoden.

Der Zeitfaktor bei der Organisation der chirurgischen Versorgung spielt eine wichtige, manchmal entscheidende Rolle. Eine Verzögerung der Operation führt zur Ausbreitung der Infektion auf größere Bereiche, zur Verschlechterung des Zustands des Patienten und zu einem erhöhten Risiko des Eingriffs. Der stetig fortschreitende Verlauf einer anaeroben Infektion ist eine Indikation für eine Notfall- oder dringende chirurgische Behandlung, die nach einer kurzfristigen präoperativen Vorbereitung, bestehend aus der Beseitigung von Hypovolämie und groben Homöostasestörungen, durchgeführt werden sollte. Bei Patienten mit septischem Schock ist ein chirurgischer Eingriff erst nach Stabilisierung des arteriellen Blutdrucks und Abklingen der Oligurie möglich.

Die klinische Praxis hat gezeigt, dass auf die sogenannten „Lampas“-Schnitte ohne Nekrektomie verzichtet werden muss, die vor Jahrzehnten weit verbreitet waren und von manchen Chirurgen noch immer nicht vergessen werden. Solche Taktiken führen in fast 100 % der Fälle zum Tod der Patienten.

Bei einer chirurgischen Behandlung ist eine umfassende Dissektion des von der Infektion betroffenen Gewebes erforderlich, wobei die Einschnitte bis auf die Höhe der optisch unveränderten Bereiche reichen. Die Ausbreitung einer anaeroben Infektion ist durch eine ausgeprägte Aggressivität gekennzeichnet, die verschiedene Barrieren in Form von Faszien, Aponeurosen und anderen Strukturen überwindet, was für Infektionen ohne dominante Beteiligung von Anaerobiern untypisch ist. Pathomorphologische Veränderungen im Infektionsherd können äußerst heterogen sein: Bereiche seröser Entzündung wechseln sich mit Herden oberflächlicher oder tiefer Gewebsnekrosen ab. Letztere können weit voneinander entfernt liegen. In einigen Fällen werden maximale pathologische Gewebeveränderungen weit entfernt vom Eintrittspforten der Infektion festgestellt.

Im Zusammenhang mit den festgestellten Ausbreitungsmerkmalen bei anaeroben Infektionen sollte eine gründliche Revision des Entzündungsherdes mit breiter Mobilisierung von Hautfett- und Hautfaszienlappen, Dissektion von Faszien und Aponeurosen mit Revision des intermuskulären, paravasalen, paraneuralen Gewebes, der Muskelgruppen und jedes Muskels separat durchgeführt werden. Eine unzureichende Wundrevision führt zu einer Unterschätzung der Ausbreitung von Phlegmonen, des Volumens und der Tiefe der Gewebeschädigung, was zu einer unzureichend vollständigen COGO und einem unvermeidlichen Fortschreiten der Krankheit mit der Entwicklung einer Sepsis führt.

Bei CHO ist es notwendig, unabhängig vom Ausmaß der Läsion sämtliches nicht lebensfähiges Gewebe zu entfernen. Blass-zyanotische oder violette Hautläsionen sind aufgrund einer Gefäßthrombose bereits durchblutungsarm. Sie müssen als Block mit dem darunterliegenden Fettgewebe entfernt werden. Alle betroffenen Bereiche der Faszie, Aponeurosen, Muskeln und des intermuskulären Gewebes müssen ebenfalls entfernt werden. In Bereichen neben serösen Hohlräumen, großen Gefäß- und Nervenstämmen sowie Gelenken ist bei der Nekrektomie eine gewisse Zurückhaltung geboten.

Nach radikaler CHOGO sollten die Wundränder und der Wundgrund optisch unverändertes Gewebe aufweisen. Die Wundfläche kann nach der Operation 5 bis 40 % der Körperoberfläche einnehmen. Die Bildung sehr großer Wundflächen ist nicht zu befürchten, da nur eine vollständige Nekrektomie das Leben des Patienten retten kann. Eine palliative chirurgische Behandlung führt unweigerlich zum Fortschreiten der Phlegmone, zum systemischen Entzündungsreaktionssyndrom und zu einer Verschlechterung der Krankheitsprognose.

Bei anaerober Streptokokken-Phlegmone und Myositis im Stadium der serösen Entzündung sollte der chirurgische Eingriff zurückhaltender erfolgen. Eine breite Trennung der Haut-Fett-Lappen, eine kreisförmige Freilegung der betroffenen Muskelgruppe mit Trennung des intermuskulären Gewebes reichen aus, um den Prozess mit ausreichend intensiver Entgiftung und gezielter antibakterieller Therapie zu stoppen. Bei nekrotischer Phlegmone und Myositis ähneln die chirurgischen Maßnahmen den oben beschriebenen.

Bei der Clostridialen Myositis werden, je nach Ausmaß der Läsion, ein Muskel, eine Gruppe oder mehrere Muskelgruppen, nicht lebensfähige Hautareale, Unterhautfettgewebe und Faszien entfernt.

Wenn bei der Revision der Operationswunde ein erheblicher Gewebeschaden (Gangrän oder die Möglichkeit einer solchen) festgestellt wird und die Aussicht auf Erhalt der Funktionsfähigkeit der Extremität gering ist, ist in dieser Situation eine Amputation oder Exartikulation der Extremität angezeigt. Auch bei Patienten mit ausgedehnten Gewebeschäden eines oder mehrerer Extremitätensegmente, bei schwerer Sepsis und nicht korrigierbarer multipler Myelopathie, wenn die Aussicht auf Erhalt der Extremität mit dem Verlust des Patientenlebens verbunden ist, sowie bei einem fulminanten Verlauf einer anaeroben Infektion sollte auf eine radikale Intervention in Form einer Extremitätenverkürzung zurückgegriffen werden.

Die Amputation einer Gliedmaße im Falle einer anaeroben Infektion hat ihre Besonderheiten. Sie wird kreisförmig, ohne Bildung von Haut-Muskel-Lappen, innerhalb gesunden Gewebes durchgeführt. Um einen längeren Gliedmaßenstumpf zu erhalten, schlagen AP Kolesov et al. (1989) vor, die Amputation an der Grenze des pathologischen Prozesses mit Dissektion und Trennung der Weichteile des Stumpfes durchzuführen. In allen Fällen wird die Stumpfwunde nicht vernäht, sondern offen mit einer lockeren Tamponade mit wasserlöslichen Salben oder Jodophorlösungen durchgeführt. Die Gruppe der Patienten, bei denen eine Gliedmaßenamputation durchgeführt wurde, ist am schwersten. Die postoperative Mortalität bleibt trotz der komplexen Intensivtherapie hoch – 52 %.

Eine anaerobe Infektion ist durch eine anhaltende Entzündung mit einem langsamen Wechsel der Wundprozessphasen gekennzeichnet. Die Phase der Wundreinigung von Nekrose ist stark verzögert. Die Entwicklung der Granulation wird durch den Polymorphismus der in Weichteilen ablaufenden Prozesse verzögert, was mit schweren Mikrozirkulationsstörungen und Sekundärinfektionen der Wunde einhergeht. Dies erfordert auch wiederholte chirurgische Behandlungen des eitrig-nekrotischen Fokus (Abb. 3.66.1), die die Entfernung der sekundären Nekrose, das Öffnen neuer eitriger Lecks und Taschen sowie eine gründliche Wundhygiene mit zusätzlichen Einwirkungsmethoden (Ultraschallkavitation, Behandlung mit einem pulsierenden Strom eines Antiseptikums, Ozonierung usw.) umfassen. Das Fortschreiten des Prozesses mit Ausbreitung der anaeroben Infektion auf neue Bereiche ist eine Indikation für eine erneute notfallmäßige CGO. Die Ablehnung einer stufenweisen Nekrektomie ist nur nach anhaltender Linderung des lokalen eitrig-entzündlichen Prozesses und der SIRS-Phänomene möglich.

Die unmittelbare postoperative Phase bei Patienten mit schwerer anaerober Infektion findet auf der Intensivstation statt, wo eine intensive Entgiftungstherapie, Antibiotikatherapie, Behandlung mehrerer Organfunktionsstörungen, ausreichende Schmerzlinderung, parenterale und enterale Sondenernährung usw. durchgeführt werden. Indikationen für die Verlegung des Patienten in die chirurgische Abteilung des Krankenhauses sind eine positive Dynamik im Verlauf des Wundprozesses, der Abschluss der Phase der wiederholten chirurgischen Behandlung des eitrigen Fokus und manchmal plastischer Eingriffe sowie die anhaltende klinische und labortechnische Beseitigung der PON-Phänomene.

Die Antibiotikatherapie ist ein wichtiges Bindeglied bei der Behandlung von Patienten mit einer Krankheit wie einer anaeroben Infektion. Angesichts der gemischten mikrobiellen Ätiologie des primären eitrig-nekrotischen Prozesses werden zunächst Breitbandmedikamente verschrieben, darunter auch Antianaerobier. Am häufigsten werden folgende Arzneimittelkombinationen verwendet: Cephalosporine der II-IV-Generation oder Fluorchinolone in Kombination mit Metronidazol, Dioxidin oder Clindamycin, Carbapeneme in Monotherapie.

Die Überwachung der Dynamik des Wundprozesses und der Sepsis sowie die mikrobiologische Überwachung des Wundausflusses und anderer biologischer Umgebungen ermöglichen eine rechtzeitige Anpassung der Zusammensetzung, Dosierung und Verabreichungsmethoden von Antibiotika. Während der Behandlung einer schweren Sepsis vor dem Hintergrund einer anaeroben Infektion können sich die antibakteriellen Therapieschemata daher 2- bis 8-mal oder öfter ändern. Indikationen für den Abbruch sind anhaltende Linderung von Entzündungsphänomenen in den primären und sekundären eitrigen Herden, Wundheilung nach plastischer Chirurgie, negative Blutkulturergebnisse und mehrtägiges Fieberfreiheit.

Ein wichtiger Bestandteil der komplexen chirurgischen Behandlung von Patienten mit anaerober Infektion ist die lokale Wundbehandlung.

Die Verwendung eines bestimmten Verbandes wird in Abhängigkeit vom Stadium des Wundprozesses, pathomorphologischen Veränderungen der Wunde, der Art der Mikroflora sowie ihrer Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika und Antiseptika geplant.

In der ersten Phase der Wundheilung sind bei anaeroben oder gemischten Infektionen hydrophile Salben mit antianaerober Wirkung die Mittel der Wahl – Dioxycol, Streptonitol, Nitacid, Iodopyron, 5%ige Dioxidinsalben usw. Bei gramnegativer Flora in der Wunde werden sowohl hydrophile Salben als auch Antiseptika verwendet – 1%ige Iodophorlösungen, 1%ige Dioxidinlösung, Miramistinlösungen, Natriumhypochlorit usw.

In den letzten Jahren haben wir die moderne Applikations-Sorptionstherapie von Wunden mit biologisch aktiven Quellsorbentien mit Mehrkomponentenwirkung auf den Wundprozess wie Lysosorb, Colladiasorb, Diotevin, Anilodiotevin usw. weit verbreitet eingesetzt. Die oben genannten Mittel haben eine ausgeprägte entzündungshemmende, blutstillende, abschwellende und antimikrobielle Wirkung auf nahezu alle Arten der Bakterienflora, ermöglichen die Nekrolyse, wandeln Wundsekret in Gel um und absorbieren und entfernen Toxine, Zerfallsprodukte und mikrobielle Körper außerhalb der Wunde. Der Einsatz biologisch aktiver Drainagesorbentien ermöglicht ein frühzeitiges Stoppen des eitrig-nekrotischen Prozesses und entzündlicher Phänomene im Wundbereich und bereitet ihn auf den plastischen Verschluss vor.

Die Bildung ausgedehnter Wundflächen infolge der chirurgischen Behandlung eines ausgedehnten eitrigen Herdes führt zu dem Problem ihres schnellen Verschlusses durch verschiedene Arten der plastischen Chirurgie. Plastische Operationen sollten so früh wie möglich durchgeführt werden, soweit es der Zustand der Wunde und des Patienten zulässt. In der Praxis kann eine plastische Operation frühestens am Ende der zweiten oder Anfang der dritten Woche durchgeführt werden, was auf die oben beschriebenen Besonderheiten des Wundverlaufs bei anaerober Infektion zurückzuführen ist.

Die frühzeitige plastische Chirurgie einer eitrigen Wunde gilt als eines der wichtigsten Elemente der komplexen chirurgischen Behandlung einer anaeroben Infektion. Die schnellstmögliche Beseitigung ausgedehnter Wunddefekte, durch die es zu massiven Protein- und Elektrolytverlusten kommt, eine Kontamination der Wunde mit polyantibiotikaresistenter Krankenhausflora mit Gewebebeteiligung am sekundären eitrig-nekrotischen Prozess auftritt, ist eine pathogenetisch gerechtfertigte und notwendige chirurgische Maßnahme zur Behandlung der Sepsis und zur Verhinderung ihres Fortschreitens.

In den frühen Stadien der plastischen Chirurgie müssen einfache und möglichst schonende Methoden angewendet werden, darunter plastische Chirurgie mit lokalem Gewebe, dosierte Gewebedehnung, ADP und eine Kombination dieser Methoden. Bei 77,6 % der Patienten kann eine vollständige (einzeitige) Hautplastik durchgeführt werden. Bei den übrigen 22,4 % der Patienten kann der Wunddefekt aufgrund der Besonderheiten des Wundverlaufs und seines Ausmaßes nur schrittweise geschlossen werden.

Die Sterblichkeitsrate in der Gruppe der Patienten, die sich einem Komplex plastischer Operationen unterzogen haben, ist fast 3,5-mal niedriger als in der Gruppe der Patienten, die sich keiner oder erst später einer plastischen Operation unterzogen haben (12,7 % bzw. 42,8 %).

Die postoperative Gesamtmortalität bei schweren anaeroben Weichteilinfektionen mit einem eitrig-nekrotischen Herd, der sich über eine Fläche von mehr als 500 cm2 ausbreitet ^, beträgt 26,7 %.

Die Kenntnis der klinischen Besonderheiten des Kurses ermöglicht es einem praktizierenden Chirurgen, eine lebensbedrohliche Erkrankung wie eine anaerobe Infektion frühzeitig zu erkennen und eine Reihe von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu planen. Die rechtzeitige radikale chirurgische Behandlung eines ausgedehnten eitrig-nekrotischen Herdes, wiederholte stufenweise Nekrektomie, frühzeitige plastische Hautchirurgie in Kombination mit einer Mehrkomponenten-Intensivtherapie und einer adäquaten antibakteriellen Behandlung können die Mortalität deutlich senken und die Behandlungsergebnisse verbessern.