Angiomyolipom der linken und rechten Niere

Unter den gutartigen Tumoren sticht ein spezifisches Neoplasma wie das Angiomyolipom hervor, das bei der Visualisierung der Bauchorgane zufällig entdeckt werden kann. Ab einer bestimmten Größe kann dieser Tumor jedoch eine Reihe von Symptomen und Komplikationen verursachen.

Die häufigste Lokalisation des Angiomyolipoms sind die Nieren, [ 1 ] die zweithäufigste die Leber; gelegentlich bildet sich ein solcher Tumor auch in der Milz, im Retroperitonealraum, in der Lunge, in Weichteilen, Eierstöcken und Eileitern.

Epidemiologie

Das renale Angiomyolipom ist der häufigste gutartige Tumor dieses Organs. Es tritt sporadisch bei 0,2 bis 0,6 % der Menschen nach dem 40. Lebensjahr auf, wobei Frauen unter den Patienten überwiegen. [ 2 ]

Laut klinischer Statistik kommt es in 80 % der Fälle zu Einzelbildungen.

Angiomyolipom tritt bei Kindern seltener auf als bei Erwachsenen. Studien zufolge haben 75 % der Kinder mit tuberöser Sklerose im Alter von zehn Jahren ein renales Angiomyolipom, und in mehr als 50 % der Fälle nimmt dessen Größe zu. [ 3 ], [ 4 ]

Ursachen Angiomyolipome

Die genauen Ursachen des Angiomyolipoms sind unbekannt und es kann sporadisch bei Erwachsenen mittleren Alters auftreten. Aber die Version des genetischen Ursprungs dieser Tumoren hat starke Beweise. So ist das renale Angiomyolipom am häufigsten mit einer erblichen genetischen Erkrankung assoziiert - der tuberösen Sklerose, die durch eine Mutation in einem von zwei Tumorsuppressorgenen verursacht wird: TSC1 (auf dem langen Arm des Chromosoms 9q34) oder TSC2 (auf dem kurzen Arm des Chromosoms 16p13) und bei der - aufgrund übermäßiger Zellproliferation - gutartige Neoplasien verschiedener Lokalisationen gebildet werden, einschließlich multipler renaler Angiomyolipome.

Ein renales parenchymales Angiomyolipom mit zystischen Veränderungen wird bei fast einem Drittel der Patienten mit einer so fortschreitenden systemischen Erkrankung wie der pulmonalen Lymphangioleiomyomatose (LAM) sowie in ihrer recht häufigen Kombination mit tuberöser Sklerose festgestellt. [ 5 ]

Bei Kindern besteht ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten multipler Angiomyolipome und dem Vorliegen einer kongenitalen enzephalotrigeminalen Angiomatose (Sturge-Weber-Syndrom), die durch zufällige Mutationen des GNAQ-Gens (kodiert das Guaninnukleotid-bindende Protein G) verursacht wird, oder mit Neurofibromatose Typ I, die das Ergebnis einer Mutation des Gens für das Neurofibromin-1-Protein (NF-1) ist.

Risikofaktoren

Als schwerwiegendsten Risikofaktor für die Entstehung dieser Neoplasie sehen Experten die tuberöse Sklerose an: Bei 50–80 % der Patienten werden bilaterale Angiomyolipome festgestellt – ein Angiomyolipom der linken Niere und gleichzeitig ein Angiomyolipom der rechten Niere.

Zu den allgemeinen Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung dieser Tumore erhöhen, zählen genetische Mutationen, die vererbt werden oder während der intrauterinen Entwicklung spontan auftreten, sowie das Vorhandensein bestimmter systemischer Syndrome.

Pathogenese

Angiomyolipome werden als mesenchymale Tumoren definiert, das heißt, es handelt sich um Neubildungen mesenchymaler Stammzellen – adulter pluro- oder multipotenter Stammzellen des Fett-, Muskel- und Gefäßgewebes.

Es wird angenommen, dass die Pathogenese der Tumorbildung auf die erhöhte Fähigkeit dieser Zellen zurückzuführen ist, sich zu vermehren, sich selbst zu erneuern, indem sie sich teilen und in Zellen verschiedener Gewebe (einschließlich Fett-, Muskel- und Bindegewebe) differenzieren. Und das morphologische Merkmal des klassischen Angiomyolipoms ist das Vorhandensein von Fettgewebezellen (Adipozyten), glatten Muskelzellen und Blutgefäßen (mit verdickten Wänden und abnormalen Lumen) in seiner Zusammensetzung.

Darüber hinaus gilt dieser Tumor als perivaskuläres Epithelzellneoplasma, das, wie viele Forscher behaupten, von Epithelzellen (Epithelzellen-Histiozyten) in der Nähe der Blutgefäßwände ausgeht. Als Derivate aktivierter Makrophagen ähneln diese Zellen Epithelzellen, besitzen jedoch ein modifiziertes Zytoskelett, dichtere Zellmembranen und eine erhöhte Fähigkeit zur Aggregation und Adhäsion. [ 6 ]

Symptome Angiomyolipome

Wenn der Tumor einen Durchmesser von mehr als 30–40 mm hat, sind die Hauptsymptome – bei Tumoren in den Nieren – plötzliche Schmerzen (im Bauch, an der Seite oder im Rücken), Übelkeit und Erbrechen, Fieber, Hypotonie/Hypertonie und Anämie. Manchmal können größere Angiomyolipome spontan bluten, was zu Hämaturie führt.

Die ersten deutlichen Anzeichen äußern sich jedoch immer in Bauchschmerzen unterschiedlicher Intensität.

Ein äußerst seltener Tumor, das Angiomyolipom der Leber, ist bei den meisten Patienten asymptomatisch und wird zufällig entdeckt. Er kann sich durch leichte Schmerzen im rechten Hypochondrium und Bauchbeschwerden äußern. Es ist jedoch auch eine intratumorale Blutung mit Blutungen in die Bauchhöhle möglich. [ 7 ]

Das Angiomyolipom der Nebenniere ist ebenfalls eine sehr seltene Neoplasie (mit einer Prävalenz von 0,5-5%). In der Regel manifestiert es sich in keiner Weise, verursacht aber bei großer Ausdehnung Bauchschmerzen. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomyolipom der Milz kann isoliert auftreten, ist aber häufiger mit renalem Angiomyolipom und tuberöser Sklerose assoziiert; die Formation wächst langsam und asymptomatisch. Bei Angiomyolipom des Mediastinums vor dem Hintergrund der tuberösen Sklerose entwickeln sich Dyspnoe, Brustschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, es werden Pleuraergüsse festgestellt.

Angiomyolipome der Weichteile verhalten sich anders; sie können sich beispielsweise in der vorderen Bauchdecke (in Form eines dichten Knotens), in der Haut beliebiger Lokalisation oder im tiefen Muskelgewebe bilden.

Angiomyolipom und Schwangerschaft. Wenn bei einer schwangeren Frau ein renales Angiomyolipom nicht rechtzeitig erkannt wird, kann dessen hämorrhagische Ruptur, die Blutungen verursacht, sowohl für die Mutter als auch für den Fötus tödliche Folgen haben. [ 10 ], [ 11 ]

Formen

Da es keine einheitliche Klassifizierung gibt, werden die Typen oder Arten von Angiomyolipomen nicht so sehr durch ihre Lokalisation als vielmehr durch ihre Histologie und sichtbaren Merkmale unterschieden.

Renale Angiomyolipome werden in sporadische (isolierte) und hereditäre (mit tuberöser Sklerose assoziierte) Angiomyolipome unterteilt. Basierend auf histologischen Merkmalen werden isolierte Angiomyolipome in dreiphasige (typische) und einphasige (atypische) Angiomyolipome unterteilt.

Darüber hinaus wird der Dreiphasentyp mithilfe von Computer- und Magnetresonanztomographieverfahren in Tumoren mit hohem Fettgewebeanteil und entsprechend mit niedrigem Fettgewebeanteil unterteilt; dabei berücksichtigen die Spezialisten auch die Verteilung der Fettzellen in der Tumormasse.

Tumoren mit einem geringen Gehalt an Adipozyten und einem Überwiegen von glatten Muskelzellen werden als epitheloide oder atypische Tumoren bezeichnet und gelten als potenziell bösartige Neubildungen.

Komplikationen und Konsequenzen

Zu den wichtigsten Folgen und Komplikationen eines Angiomyolipoms gehören:

• spontane retroperitoneale Blutungen, die zu einem Schock führen können;
• Erweiterung der Tumorblutgefäße (Aneurysma);
• Zerstörung des Nierenparenchyms, was zu einer verminderten Nierenfunktion und Nierenversagen im Endstadium führt (mit dem Risiko, dass eine Dialyse oder Nephrektomie erforderlich wird).

Das epitheloide Angiomyolipom kann sich in seltenen Fällen in einen bösartigen Tumor mit Metastasen in den Lymphknoten verwandeln. [ 12 ]

Diagnose Angiomyolipome

Die Visualisierung, also die instrumentelle Diagnostik, spielt eine Schlüsselrolle bei der Erkennung von renalen Angiomyolipomen. [ 13 ]

Die mikroskopische Untersuchung einer perkutanen Nierenbiopsie entnommenen Tumorgewebeprobe [ 14 ] ist notwendig, um einen benignen mesenchymalen Tumor mit geringem Adipozytenanteil von einem Nierenzellkarzinom zu unterscheiden. Bei einem epitheloiden Angiomyolipom kann zusätzlich eine immunhistochemische Analyse einer Tumorgewebeprobe erforderlich sein. [ 15 ]

Klassisches Angiomyolipom mit ausreichend Fettgewebe zeigt im Ultraschall eine hyperechoische Masse, und Formationen kleiner als 30 mm können akustische Schattenbildung verursachen. Die Echogenität ist geringer, je weniger Fettzellen im Neoplasma vorhanden sind, daher weisen Experten auf die unzureichende diagnostische Zuverlässigkeit der Ultraschalluntersuchung hin (insbesondere bei kleinen Tumoren).

Die Dichte der Adipozyten im Nierentumor wird durch Angiomyolipom im CT deutlich dargestellt – in Form dunkler (hypodense) Herde. [ 16 ]

Wenn der Tumor zu wenige Fettzellen enthält, wird das Angiomyolipom mittels MRT untersucht. Dabei werden Fettbereiche in der Masse und ihre Lage durch den Vergleich von T1-gewichteten Bildern mit und ohne frequenzselektive Fettunterdrückung sichtbar gemacht.[ 17 ]

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnostik ist äußerst wichtig. Wenn der Tumor eine geringe Anzahl von Adipozyten aufweist, d. h. näher an einer epitheloiden Formation liegt, sollte ein Angiomyolipom oder ein Nierenkrebs (Nierenzellkarzinom, Sarkom usw.) unterschieden werden.

Darüber hinaus wird zwischen dem retroperitonealen Liposarkom mit Nierenbeteiligung, dem Onkozytom, dem Williams-Tumor und dem adrenalen Myelolipom unterschieden.

Behandlung Angiomyolipome

Die Behandlung des Angiomyolipoms erfolgt bei jedem Patienten unter Berücksichtigung der Tumorgröße und des klinischen Bildes. Ziel ist es, das Nierenparenchym zu schützen und gleichzeitig dessen Funktionen aufrechtzuerhalten. [ 18 ]

Die Methoden reichen von aktiver Überwachung (ab dem Zeitpunkt der Tumorerkennung) über medikamentöse Behandlung bis hin zu chirurgischen Eingriffen. Die Überwachung kleiner renaler Angiomyolipome (weniger als 40 mm groß) umfasst eine jährliche Ultraschalluntersuchung der Nieren und, falls der Tumor wächst (in der Regel um 5 % pro Jahr), eine CT der Nieren.

Kriterien für die Behandlungsfähigkeit sind nach den Empfehlungen der European Association of Urology (EAU) große Tumoren und das Vorhandensein von Symptomen.

Obwohl die pharmakologische Therapie von Angiomyolipomen noch erforscht wird, handelt es sich bei den wichtigsten Medikamenten zur Behandlung von renalen Angiomyolipomen im Zusammenhang mit tuberöser Sklerose und/oder Lymphangioleiomyomatose um mTOR-Inhibitoren des Proteins Rapamycin (mTOR), die die Zellproliferation stoppen: Rapamycin (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Die Anwendung dieser Medikamente erfolgt langfristig, daher sollte man das hohe Risiko ihrer Nebenwirkungen berücksichtigen, darunter eine Abnahme der Anzahl von Leukozyten und Blutplättchen und eine Erhöhung des Cholesterinspiegels im Blut, arterielle Hypertonie, Bauchschmerzen und Darmerkrankungen sowie eine Zunahme der Häufigkeit von Infektionen (bakteriell, viral, Pilz). [ 19 ]

Bei großen Neoplasien in den Nieren wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt:

• selektive Gefäßembolisation; [ 20 ]
• Radiofrequenz- oder Kryoablation des Tumors; [ 21 ]
• teilweise oder vollständige Nephrektomie.

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wird zusätzlich eine therapeutische Ernährung empfohlen – Diät Nr. 7.

Verhütung

Zu den präventiven Maßnahmen gehört die Früherkennung von Angiomyolipomen, und bei symptomatischen oder großen Tumoren (aufgrund des Blutungsrisikos) wird die arterielle Embolisation als vorbeugende Behandlung eingesetzt.

Prognose

Wenn Angiomyolipome nicht rasch wachsen und keine erweiterten Blutgefäße aufweisen, ist die Prognose günstig. Andernfalls entwickelt sich ein schweres Nierenversagen, das die Entfernung der Niere oder eine ständige Dialyse erforderlich macht.