Lymphangioleiomyomatose (Leiomyomatose): Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Lymphangioleiomyomatose (Leiomyomatose) ist eine gutartige Proliferation glatter Muskelzellen in allen Teilen der Lunge, einschließlich der Lungenblut- und Lymphgefäße sowie der Pleura. Lymphangioleiomyomatose (Leiomyomatose) ist eine seltene Erkrankung, die ausschließlich bei jungen Frauen auftritt. Die Ursache ist unbekannt. Sie äußert sich in Kurzatmigkeit, Husten, Brustschmerzen und Hämoptyse; häufig entwickelt sich ein spontaner Pneumothorax.

Der Verdacht auf die Erkrankung basiert auf klinischen Manifestationen und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und wird durch eine hochauflösende CT bestätigt. Die Prognose ist unbekannt, die Krankheit schreitet jedoch langsam voran und führt oft über mehrere Jahre hinweg zu Atemversagen und Tod. Die radikale Behandlung der Lymphangioleiomyomatose ist eine Lungentransplantation.

Lymphangioleiomyomatose (Leiomyomatose), disseminiert - ein pathologischer Prozess, der durch tumorartige Proliferation glatter Muskelfasern entlang der kleinen Bronchien, Bronchiolen, Blut- und Lymphgefäßwände der Lunge gekennzeichnet ist, gefolgt von einer mikrozystischen Transformation des Lungengewebes. Die Krankheit betrifft nur Frauen im Alter von 18-50 Jahren.

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Was verursacht Lymphangioleiomyomatose?

Lymphangioleiomyomatose ist eine Lungenerkrankung, die ausschließlich Frauen, vorwiegend im Alter zwischen 20 und 40 Jahren, betrifft. Kaukasier sind am stärksten gefährdet. Die Inzidenz der Lymphangioleiomyomatose liegt bei weniger als 1 von 1 Million Menschen. Sie ist durch eine gutartige Proliferation atypischer glatter Muskelzellen im Brustkorb, einschließlich des Lungenparenchyms, der Blut- und Lymphgefäße und der Pleura, gekennzeichnet. Dies führt zu einer veränderten Lungenarchitektur, einem zystischen Emphysem und einer fortschreitenden Abnahme der Lungenfunktion. Diese Erkrankung wird in diesem Kapitel behandelt, da bei Patienten mit Lymphangioleiomyomatose manchmal fälschlicherweise IBLAR diagnostiziert wird.

Die Ursache der Lymphangioleiomyomatose ist unbekannt. Die vielversprechende Hypothese, dass weibliche Sexualhormone eine Rolle in der Pathogenese der Erkrankung spielen, ist unbewiesen. Die Lymphangioleiomyomatose tritt meist spontan auf und weist viele Ähnlichkeiten mit der tuberösen Sklerose auf. Da Lymphangioleiomyomatose auch bei einigen Patienten mit TS auftritt, wird vermutet, dass es sich um eine Sonderform des TS handelt. Mutationen im Genkomplex des tuberösen Sklerosekomplexes 2 (TSC-2) wurden in Lymphangioleiomyomatosezellen und in Angiomyolipomen beschrieben. Diese Daten legen eine von zwei Möglichkeiten nahe:

1. Somatischer Mosaizismus von TSC-2-Mutationen in Lunge und Niere führt zum Auftreten von Krankheitsherden zwischen den normalen Zellen dieser Gewebe (während das Auftreten isolierter Krankheitsbereiche zu erwarten wäre).
2. Bei der Lymphangioleiomyomatose handelt es sich um die Ausbreitung von Angiomyolipomgewebe in die Lunge, ähnlich wie beim benignen metastasierten Leiomyomsyndrom.

Charakteristisch für die Erkrankung sind folgende pathomorphologische Zeichen:

• erhebliche Dichte der Lunge, viele kleine Knötchen mit einem Durchmesser von 0,3–0,7 cm, weißlich, mit Flüssigkeit gefüllt, sie liegen subpleural;
• das Vorhandensein großer Lufthöhlen in bestimmten Bereichen der Lunge;
• Lymphknotenhyperplasie;
• diffuse Proliferation glatter Muskelfasern im Interstitium der Lunge (interalveolär, perivaskulär, peribronchial, subpleural, entlang der Lymphgefäße);
• destruktive Veränderungen der Wände der Blut- und Lymphgefäße, der Wände der Bronchien und Alveolen;
• Bildung einer mikrozystischen „Waben“-Lunge;
• Entwicklung eines Pneumohämochylothrox aufgrund der Zerstörung der Wände der Blut- und Lymphgefäße der Lunge und des Bruchs subpleuraler Zysten.

Die angegebenen pathomorphologischen Manifestationen sind charakteristisch für die diffuse Form der Erkrankung.

Die fokale Form (Leiomyomatose) ist durch die Entwicklung tumorartiger Gebilde im Lungenparenchym – Leiomyome – gekennzeichnet.

Symptome einer Lymphangioleiomyomatose

Zu den ersten Manifestationen gehören Dyspnoe und, seltener, Husten, Brustschmerzen und Hämoptyse. Im Allgemeinen sind die Manifestationen mild, manche Patienten können jedoch Keuchen oder Rasselgeräusche aufweisen. Ein spontaner Pneumothorax ist häufig. Manifestationen einer Lymphgangsobstruktion, einschließlich Chylothorax, chylöser Aszites und Chylurie, können ebenfalls auftreten. Eine Verschlechterung kann während der Schwangerschaft und möglicherweise bei Flugreisen auftreten; Letzteres ist insbesondere bei neuen oder sich verschlimmernden respiratorischen Manifestationen, Pneumothorax oder Hämoptyse in der Anamnese sowie Anzeichen ausgedehnter subpleuraler bullöser oder zystischer Veränderungen im HRCT kontraindiziert. Renale Angiomyolipome (Hamartome aus glatter Muskulatur, Blutgefäßen und Fettgewebe) treten bei 50 % der Patienten auf und können, obwohl meist asymptomatisch, Blutungen verursachen, die sich im weiteren Verlauf meist als Hämaturie oder Flankenschmerzen präsentieren.

Die Erkrankung verläuft lange Zeit symptomlos. Im fortgeschrittenen Stadium sind die charakteristischen Symptome der Lymphangioleiomyomatose:

• Kurzatmigkeit, zunächst stört sie nur bei körperlicher Anstrengung, später wird sie konstant;
• Brustschmerzen, die beim Atmen schlimmer werden;
• Hämoptyse (ein intermittierendes Symptom);
• wiederkehrender spontaner Pneumothorax – wird bei 1/3–1/2 der Patienten beobachtet und äußert sich durch plötzliche starke Schmerzen in der Brust, Kurzatmigkeit, fehlende Bläschenatmung und einen tympanischen Klopfton auf der betroffenen Seite;
• Chylothorax - Ansammlung von Chylusflüssigkeit in der Pleurahöhle (ein- oder beidseitig). Mit der Entwicklung eines Chylothorax nimmt die Dyspnoe zu, beim Klopfen über dem Ergussbereich tritt ein intensives dumpfes Geräusch auf, in diesem Bereich gibt es keine Atmung; nach seiner Entfernung sammelt sich Chylusflüssigkeit wieder an. Charakteristisch ist, dass die Entwicklung von Pneumothorax und Chylothorax mit der Menstruation zusammenfällt;
• Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer Chyloperikarditis und einem chylösen Aszites, der ebenfalls zeitgleich mit der Menstruation auftritt.
• Entwicklung einer chronischen Lungenherzerkrankung (Symptome siehe „Pulmonale Hypertonie“).

Die fokale Form der Erkrankung ist asymptomatisch und wird radiologisch nachgewiesen. In einigen Fällen wird die Krankheit systemisch – Leiomyome entwickeln sich in der Bauchhöhle, im Retroperitonealraum, in der Gebärmutter, im Darm und in den Nieren.

Schwangerschaft, Geburt und die Einnahme von Verhütungsmitteln tragen zur Aktivierung der Krankheit bei.

Diagnose der Lymphangioleiomyomatose

Der Verdacht auf eine Lymphangioleiomyomatose besteht bei jungen Frauen mit Dyspnoe, interstitiellen Veränderungen, normaler oder erhöhter Lungenkapazität im Röntgenbild des Thorax, spontanem Pneumothorax und/oder chylösem Erguss. Die Diagnose kann durch eine Biopsie bestätigt werden, jedoch sollte immer zuerst eine HRCT durchgeführt werden. Der Nachweis multipler kleiner, diffus verteilter Zysten ist pathognomonisch für eine Lymphangioleiomyomatose.

Eine Biopsie wird nur bei Zweifeln an den HRCT-Ergebnissen durchgeführt. Der histologische Nachweis einer abnormen Proliferation glatter Muskelzellen (Lymphangioleiomyomatosezellen) in Verbindung mit zystischen Veränderungen bestätigt das Vorliegen der Erkrankung.

Die Ergebnisse der Lungenfunktionsprüfungen unterstützen ebenfalls die Diagnose und sind besonders hilfreich bei der Überwachung der Prozessdynamik. Typische Veränderungen sind das Auftreten obstruktiver oder gemischter (obstruktiver und restriktiver) Erkrankungen. Die Lunge ist in der Regel überbelüftet, mit einer erhöhten totalen Lungenkapazität (TLC) und einem erhöhten Brustvolumen. In der Regel wird eine Luftretention beobachtet (eine Erhöhung des Residualvolumens (RV) und des RV/TLC-Verhältnisses). PaO2 und die Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid sind in der Regel ebenfalls reduziert _. Die meisten Patienten zeigen zudem eine Leistungsminderung.

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Labordiagnostik der Lymphangioleiomyomatose

1. Allgemeine Blutanalyse – keine signifikanten Veränderungen. Einige Patienten haben Eosinophilie, die BSG steigt häufig an, insbesondere bei der Entwicklung eines Pneumo-Chylothorax.
2. Allgemeine Urinanalyse – leichte Proteinurie kann beobachtet werden (das Symptom ist unspezifisch und inkonsistent);
3. Biochemischer Bluttest - manchmal wird Hypercholesterinämie beobachtet, möglicherweise ein Anstieg der Alpha2- und Gammaglobuline, Aminotransferasen, Gesamtlactatdehydrogenase und Angiotensin-Converting-Enzym-Spiegel.
4. Untersuchung der Pleuraflüssigkeit. Chylothorax ist äußerst charakteristisch für die Lymphangioleiomyomatose. Die Pleuraflüssigkeit weist folgende charakteristische Merkmale auf:
   • Farbe milchig weiß;
   • die Trübung der Flüssigkeit bleibt nach der Zentrifugation bestehen;
   • Triglyceridgehalt größer als 110 mg%;
   • enthält Chylomikronen, die durch Elektrophorese von Lipoproteinen in Polyacrylamidgel nachgewiesen werden.

Instrumentelle Diagnostik der Lymphangioleiomyomatose

1. Röntgenuntersuchung der Lunge. Bei der diffusen Form der Erkrankung sind charakteristische Röntgenzeichen eine Zunahme des Lungenmusters aufgrund der Entwicklung einer interstitiellen Fibrose und einer diffusen multiplen kleinfokalen (miliaren) Verdunkelung. Anschließend entsteht aufgrund der Bildung multipler kleiner Zysten ein Bild einer „Wabenlunge“.

Die Herdform ist durch dunkle Bereiche von 0,5 bis 1,5 cm Durchmesser mit klaren Grenzen gekennzeichnet.

Bei der Entwicklung eines Pneumothorax wird eine kollabierte, durch Luft komprimierte Lunge festgestellt, bei der Entwicklung eines Chylothorax ein intensiver homogener Schatten (aufgrund eines Ergusses) mit einem schrägen oberen Rand.

2. Die Computertomographie der Lunge zeigt die gleichen Veränderungen, jedoch viel früher, einschließlich zystischer und bullöser Formationen.
3. Untersuchung der Ventilationskapazität der Lunge. Typischerweise nimmt das Residualvolumen der Lunge durch die Bildung multipler Zysten zu. Die meisten Patienten weisen zudem eine obstruktive respiratorische Insuffizienz (reduziertes FEV1) auf. Im weiteren Krankheitsverlauf kommt es zudem zu einer restriktiven respiratorischen Insuffizienz (reduziertes VC).
4. Blutgasanalyse. Mit der Entwicklung einer Ateminsuffizienz tritt eine arterielle Hypoxämie auf, die partielle Sauerstoffspannung nimmt ab, insbesondere nach körperlicher Anstrengung.
5. EKG. Mit fortschreitender Erkrankung zeigen sich Anzeichen einer Myokardhypertrophie des rechten Vorhofs und der rechten Herzkammer (siehe „Pulmonale Hypertonie“).
6. Lungenbiopsie. Zur Diagnosesicherung wird eine Lungengewebebiopsie durchgeführt. Nur eine offene Lungenbiopsie ist aussagekräftig. Die Biopsie zeigt eine diffuse Proliferation glatter Muskelfasern im Lungeninterstitium.

Screening-Programm für Lymphangioleiomyomatose

1. Allgemeine Blut- und Urintests.
2. Biochemische Blutuntersuchung – Bestimmung von Cholesterin, Triglyceriden, Gesamtprotein, Proteinfraktionen, Bilirubin, Transaminasen.
3. Röntgenuntersuchung der Lunge.
4. Untersuchung der Pleuraflüssigkeit – Beurteilung von Farbe, Transparenz, Dichte, Zytologie, biochemische Analyse (Bestimmung von Cholesterin, Triglyceriden, Glukose).
5. EKG.
6. Ultraschall der Bauchorgane und Nieren.
7. Offene Lungenbiopsie, gefolgt von einer histologischen Untersuchung der Biopsieproben.

Behandlung der Lymphangioleiomyomatose

Die Standardbehandlung der Lymphangioleiomyomatose ist eine Lungentransplantation. Die Erkrankung kann jedoch im Transplantat rezidivieren. Alternative Behandlungsmethoden wie Gestagen-Hormontherapie, Tamoxifen und Ovarektomie sind in der Regel wirkungslos. Ein Pneumothorax kann ebenfalls problematisch sein, da er häufig rezidivieren, beidseitig auftreten und gegenüber der Standardtherapie resistent sein kann. Rezidivierende Pneumothoraxe erfordern eine Lungendekortikation, Pleurodese (mit Talkum oder anderen Substanzen) oder Pleurektomie. In den USA erhalten Patienten psychologische Unterstützung von der Lymphangioleiomyomatosis Foundation.

Wie ist die Prognose bei Lymphangioleiomyomatose?

Die Prognose der Lymphangioleiomyomatose ist aufgrund der extremen Seltenheit der Erkrankung und der erheblichen Variabilität des klinischen Zustands von Patienten mit Lymphangioleiomyomatose unklar. Im Allgemeinen schreitet die Erkrankung langsam voran und führt schließlich zu Atemversagen und Tod. Die Lebenserwartung variiert jedoch stark zwischen den verschiedenen Ursachen. Patientinnen sollten sich bewusst sein, dass sich der Krankheitsverlauf während der Schwangerschaft beschleunigen kann. Die mediane Überlebenszeit beträgt etwa 8 Jahre ab Diagnose.