Ankylose des Kiefergelenks: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei der Ankylose des Kiefergelenks handelt es sich um eine faserige oder knöcherne Verschmelzung der Gelenkflächen, die zu einem teilweisen oder vollständigen Verschwinden des Gelenkspalts führt.

Liegen beim Patienten extraartikuläre (kontraktive) Knochenbildungen und intraartikuläre (ankylosierende) Verwachsungen vor, spricht man von einer Kombination aus Kiefergelenksversteifung und Unterkieferkontraktur. Auch bei dieser Diagnose ist ein entsprechender chirurgischer Eingriff erforderlich.

Basierend auf der Klassifikation von Knochen- und Gelenkerkrankungen bei Kindern (MV Volkov) bezeichnet NN Kasparova den Zustand der fibrösen Adhäsion von Gelenkflächen (dh fibröse Ankylose des Kiefergelenks), kombiniert mit einer starken Deformation des Kondylenfortsatzes (seine Verkürzung und Konglomeratwachstum), als sekundäre deformierende Osteoarthrose (SDAO). Aufgrund dieses Umstands teilen wir die fibröse Ankylose in zwei Untergruppen ein, die Anspruch auf eigenständige nosologische Formen haben:

1. unkomplizierte fibröse Ankylose und
2. komplizierte (durch Deformation) fibröse Ankylose, die auch als sekundäre deformierende Osteoarthrose oder ankylosierende Kontraktur bezeichnet werden kann.

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Was verursacht eine Ankylose des Kiefergelenks?

Die Ursache intraartikulärer Adhäsionen können infektiöse Arthrose und Traumata, einschließlich Geburtstraumata, sein. In Einzelfällen wird eine Gelenksteifheit beobachtet, die bereits vor der Geburt des Kindes auftritt. Es ist üblich, Ankylose in erworbene und angeborene, entzündliche und traumatische zu unterteilen.

Bei Kindern entwickelt sich eine Ankylose am häufigsten als Folge einer eitrigen Mittelohrentzündung, die im Zusammenhang mit einer Infektionskrankheit ( Scharlach, Mumps usw.) auftritt.

Eine Ankylose kann sich (bei Kindern und Erwachsenen) auch im Zusammenhang mit Arthritis anderer Ätiologie entwickeln. Nach den vorliegenden Daten treten in Friedenszeiten etwa 30 % der Ankylosen als Folge von Schäden am Kondylenfortsatz des Unterkiefers und der Gelenkpfanne des Schläfenbeins bei Stürzen, Schlägen auf das Kinn und Geburtsverletzungen auf. 22 % sind auf eine sekundäre septische Gelenkschädigung bei eitriger Mittelohrentzündung zurückzuführen. 13 % sind auf eine Schädigung des Unterkieferköpfchens durch Osteomyelitis zurückzuführen. Bei 13 % der Patienten sind gonorrhoische, rheumatische und deformierende Arthritis die Ursache für eine Ankylose. Laut unserer Klinik ist bei 13 % der Patienten ein Geburtstrauma die Ursache der Ankylose, bei 25 % ein Haushaltstrauma (Schläge, Stürze), bei 47 % eine Osteomyelitis der Kondylenfortsätze, hämatogener, otogener oder anderer Ätiologie und bei 7 % eine Polyarthritis. Bei 7–8 % der Patienten ist die Ursache nicht geklärt.

Eine traumatische Ankylose entwickelt sich in der Regel nach geschlossenen Frakturen des Kondylenfortsatzes des Unterkiefers. Nach offenen Verletzungen, insbesondere Schussverletzungen, tritt eine Ankylose seltener auf.

Manchmal entsteht eine Ankylose als Folge einer nicht behobenen Luxation des Unterkiefers. Bei Säuglingen kann eine traumatische Ankylose aufgrund einer Gelenkschädigung durch den Einsatz einer Geburtszange während der Geburt auftreten.

Der Mechanismus der Entwicklung einer Ankylose und einer sekundären deformierenden Osteoarthrose ist im folgenden Diagramm dargestellt.

Den Entstehungsmechanismus einer Knochenankylose nach einer Unterkieferhalsfraktur bei Kindern kann man sich wie folgt vorstellen: Der verlagerte Unterkieferkopf behält epiphysäre Wachstumszonen bei, die weiterhin funktionieren – sie produzieren neues Knochengewebe, das nach und nach die Mandibulargrube ausfüllt, mit ihr verschmilzt und zur Ankylose führt.

Eine Schädigung der Wachstumszonen erklärt die anschließende Unterentwicklung des entsprechenden Kieferastes; ist dieser nicht geschädigt, entwickelt sich eine Mikrogenie, da die „Energie“ der Wachstumszone für die Bildung eines Knochenkonglomerats aufgewendet wird: Je größer und massiver dieser ist, desto unterentwickelter ist der Kieferast in seiner Höhe. Um einer posttraumatischen Ankylose bei Kindern vorzubeugen, wird daher empfohlen, die Fragmente des Kieferastes sorgfältig zu vergleichen und sicher zu fixieren.

Pathologische Anatomie der Ankylose des Kiefergelenks

Bei Ankylose, die sich in der Kindheit und Jugend entwickelt, kommt es meist zu einer Knochenfusion der Gelenkflächen, im reiferen Alter zu einer faserigen. Dies liegt daran, dass bei Kindern der Unterkieferkopf mit einem relativ dünnen hyalinen Knorpel bedeckt ist und die Gelenkscheibe noch nicht aus Knorpel, sondern aus kollagenem Bindegewebe besteht. Darüber hinaus sind die Fossa mandibularis und der Tuberculum articularis in ihnen nur mit Periost ausgekleidet und weisen keine Knorpeldecke auf. Dies bestimmt den schnellen Abschluss des Zerstörungsprozesses in den Gelenkknorpeln, die Freilegung der Gelenkknochen und die Bildung einer Knochenhaftung zwischen ihnen.

Im Erwachsenenalter werden Periost und Perichondrium der Kiefergelenke durch Faserknorpel ersetzt, und die Bandscheibe wandelt sich in dichten Faserknorpel um. Durch ihren langsamen Abbau bildet sich reichlich narbiges Fasergewebe. Diese anatomischen und histologischen altersbedingten Veränderungen führen dazu, dass bei erwachsenen Patienten häufiger eine Faserfusion (im Gegensatz zur Knochenfusion) in den Gelenken auftritt.

Häufig breitet sich der akute Entzündungsprozess im Gelenk auf die angrenzenden Knochen und Weichteile aus, was in der Folge zu einem heftigen proliferativen Prozess mit der Entwicklung grober Narben- und Knochenverwachsungen führt, die weit über die Gelenkkapsel hinausreichen. Dadurch entwickelt sich eine ausgedehnte Synostose des Schläfenbeins, seines Jochbeinfortsatzes und des gesamten oberen Abschnitts des Unterkieferastes.

Die Kombination einer Narben- oder Knochenkontraktur des Unterkiefers mit einer Ankylose des Gelenks, die wir als "komplizierte Knochenankylose" oder ankylosische Kontraktur bezeichnen, findet sich in der Literatur unter dem Namen weit verbreitete Ankylose. In diesem Konglomerat ist es manchmal unmöglich, die wahren Konturen des Kopfes und der Kerbe des Unterkiefers auch nur annähernd zu bestimmen, der manchmal so geglättet ist, dass es unmöglich ist, eine Injektionsnadel oder Sonde zwischen ihm und der Unterkante des Jochbogens einzuführen.

Je früher sich der pathologische Prozess im Gelenk beim Patienten entwickelt, desto ausgeprägter ist die sekundäre Deformation des gesamten Unterkiefers, insbesondere auf der betroffenen Seite. Dies ist auf Schäden an den Wachstumszonen im Bereich des Kieferastes und Adynamie (fehlende Kaufunktion) des Unterkiefers sowie die Zugwirkung der am Kinnabschnitt befestigten Muskelgruppe zurückzuführen. Infolgedessen kommt es zu einer einseitigen Unterentwicklung des Unterkieferastes, einer Verkürzung des Körpers und einer Verschiebung des Kinnabschnitts; im Bereich des Kieferwinkels tritt eine pathologische Krümmung der Unterkante in Form eines Sporns auf.

Eine Unterentwicklung des Unterkiefers führt zu einer Verzögerung der Entwicklung der übrigen Gesichtsknochen und zu deren Deformation, insbesondere zu einer Deformation des Oberkiefers und des oberen Gebisses.

Symptome einer Kiefergelenksankylose

Angeborene Ankylose ist äußerst selten. Nach vorliegenden Daten treten bis zu 80 % der Ankylosen des Kiefergelenks bei Kindern unter 10-15 Jahren auf. Viele Patienten werden jedoch erst viel später in medizinische Einrichtungen eingeliefert.

Ankylose kann vollständig und teilweise, knöchern und faserig, einseitig (ca. 93 %) und beidseitig (ca. 7 %) sein.

Ein wesentliches Symptom der Ankylose ist eine anhaltende, vollständige oder teilweise Einschränkung der Mundöffnung, dh eine Einschränkung der Absenkung des Unterkiefers und ein vollständiges Fehlen horizontaler Gleitbewegungen im betroffenen Gelenk. Nach Angaben einiger Autoren wird bei 50 % der Patienten eine vollständige Immobilität des Unterkiefers mit bilateraler Knochenankylose und bei 19 % mit unilateraler Knochenankylose beobachtet. Einige Autoren erklären die Fähigkeit, den Mund bei Patienten mit Knochenankylose zu öffnen, durch die Elastizität des Unterkiefers selbst, während andere - durch das Vorhandensein einer mehr oder weniger signifikanten Schicht von Bindegewebe im Knochenkonglomerat, das das Gelenk ummauert hat.

Die Möglichkeit einer gewissen Abduktion des vorderen Unterkieferabschnitts ist unserer Meinung nach vor allem auf die Elastizität seiner Winkelabschnitte sowie auf die unvollständige Füllung der Gelenkhöhle mit Knochenverwachsungen zurückzuführen.

Der Beweglichkeitsgrad des Unterkieferkopfes wird durch Abtasten vor dem Tragus des Ohres und durch die Vorderwand des äußeren Gehörgangs bestimmt. Bei der fibrösen Ankylose spürt der Arzt eine kaum wahrnehmbare Beweglichkeit des Unterkieferkopfes, was bei der Synostose nicht der Fall ist. Trotz vollständiger Synostose im betroffenen Gelenk besteht jedoch auf der gesunden Seite noch eine gewisse, wenn auch unbedeutende Beweglichkeit des Unterkieferkopfes. Dies ist aufgrund der Elastizität des gesamten Unterkieferknochens möglich.

Manchmal wird bei rezidivierender Ankylose ein dauerhaft fixierter offener Biss beobachtet. Dies ist in der Regel die Folge eines Rezidivs nach einer Operation, bei der ein signifikantes Fragment des Kieferastes reseziert wird, oder das Ergebnis einer unsachgemäßen Fixierung des Unterkiefers nach der Operation sowie einer unsachgemäß durchgeführten Mechanotherapie, bei der der Patient nur auf das Öffnen des Mundes achtet.

Bei der Untersuchung eines erwachsenen Patienten, der im Kindesalter eine Ankylose entwickelte, zeigt sich eine deutliche Wachstumsverzögerung der betroffenen Unterkieferhälfte und der gesamten entsprechenden Gesichtshälfte. Selbst bei Kindern mit Ankylose ist jedoch eine Gesichtsasymmetrie erkennbar, die durch die Verschiebung von Kinn und Nasenspitze zur betroffenen Seite sowie eine Verkleinerung aller Größen der betroffenen Körperhälfte und des Unterkieferastes (einseitige Mikrognathie oder Mandibular-Retrognathie) bedingt ist. Zudem kann die Ohrmuschel auf der betroffenen Seite tiefer liegen als auf der gesunden Seite. Dadurch wirkt die gesunde Gesichtshälfte eingefallen und abgeflacht. Das Kinn ist zur betroffenen Seite verlagert, was aufgrund der Platzierung des normalen Weichteilvolumens im Bereich des reduzierten Unterkieferkörpers und -astes runder wirkt und einen gesunden Eindruck erweckt. Daher gibt es Fälle, in denen ein unerfahrener Arzt die gesunde Seite für die erkrankte hält und sogar eine Operation am gesunden Gelenk vornimmt. Hierzu ist eine sorgfältige Bestimmung der Hauptmaße des Unterkiefers auf beiden Seiten erforderlich.

Sind im Kindesalter beide Gelenke betroffen, entwickelt sich eine beidseitige Mikrogenie, gekennzeichnet durch das sogenannte Vogelgesicht, also eine starke Unterentwicklung der gesamten unteren Gesichtspartie.

Bei der Entwicklung einer Ankylose bei einem Erwachsenen, dessen Skelettbildung bereits abgeschlossen ist, ist die Verzögerung der Unterkieferentwicklung unbedeutend oder fehlt vollständig.

Infolge einer länger anhaltenden Ankylose sind die Ernährungs- und Sprachfunktionen stark beeinträchtigt, insbesondere bei bilateraler fibröser und Knochenankylose. In diesen Fällen ist aufgrund unzureichender Mundöffnung die Aufnahme von Nahrung normaler Konsistenz vollständig oder fast vollständig ausgeschlossen. Patienten essen flüssige oder breiige Nahrung durch einen engen Spalt zwischen den Zahnbögen, durch eine Lücke anstelle eines fehlenden Zahns oder eine retromolare Lücke; sie müssen Brot mit einem Finger durch die Zahnzwischenräume wischen.

Laut Kaustudien ist Ankylose durch eine Art Brechkauen, eine Verringerung der Häufigkeit der Kaubewegungen (bis zu 0,4–0,6 pro Sekunde) und einen Verlust der Kaueffizienz um 17–98 % gekennzeichnet.

Die bioelektrische Aktivität der Kaumuskulatur (BAM) auf der erkrankten und gesunden Seite ist sehr unterschiedlich und hängt vom Ausmaß der narbigen Veränderungen im Gelenk und den umgebenden Geweben ab. Bei Knochen- oder Faserverwachsungen im Gelenk selbst ist die BAM auf der erkrankten Seite stets höher als auf der gesunden Seite. Bei Narbenbildung in den Muskeln und Weichteilen rund um das Gelenk ist die BAM auf der erkrankten Seite niedriger als auf der gesunden Seite. Bei beidseitiger Ankylose ist die BAM auf beiden Seiten nahezu gleich.

Die Unfähigkeit, normal zu essen und Nahrung zu kauen, führt zur Entwicklung von Zahnfleischentzündungen, krankhaften Zahnfleischtaschen, der Ablagerung großer Mengen Zahnstein, multipler Karies und fächerförmiger Zahnverschiebung.

Solche Patienten sind in der Regel geschwächt, abgemagert und haben ein ungesundes Aussehen. Die meisten von ihnen haben aufgrund einer gestörten Magensekretion einen niedrigen oder gar keinen Säuregehalt im Magensaft. In manchen Fällen passen sich die Patienten jedoch gut an diese Bedingungen der Nahrungsaufnahme an, und ihre Ernährung ist kaum beeinträchtigt. Patienten mit Ankylose haben Sprachstörungen und Schwierigkeiten.

Eine Behandlung und Zahnentfernung bei völlig geschlossenem Kiefer ist nur sehr schwer oder gar nicht möglich.

Bei Erbrechen (aufgrund einer Vergiftung, Intoxikation) besteht bei solchen Patienten die Gefahr einer Aspiration und Asphyxie.

Eine Unterentwicklung des Kiefers führt dazu, dass die Zunge im Schlaf auf den Rücken sinkt, wodurch das Schlafen in dieser Position völlig unmöglich ist oder der Schlaf von starkem Schnarchen begleitet wird. Ständiger Schlafmangel führt zur Erschöpfung des Nervensystems, der Patient wird reizbar, verliert an Gewicht und verliert an Leistungsfähigkeit.

Der Aufbau des Unterkiefers ist durch eine chaotische Knochenanordnung und das Fehlen einer funktionellen Ausrichtung der Knochenbalken in unterschiedlichem Ausmaß gekennzeichnet.

Obligatorische radiologische Anzeichen bei Patienten mit Knochenankylose sind das vollständige oder teilweise Fehlen des Gelenkspalts, der Übergang der Struktur eines Knochens zu einem anderen und das Fehlen eines Bildes der Konturen der Teile der Knochen, die das Gelenk bilden.

Wenn die Ankylose schon vor längerer Zeit (in der frühen Kindheit) aufgetreten ist, zeigt das Röntgenbild eine Verkürzung und Verdickung des Muskelfortsatzes, einen „Sporn“ im Bereich des Unterkieferwinkels und das Vorhandensein eines nicht durchgebrochenen unteren 7. oder 8. Zahns im Bereich seines Astes.

Die Kerbe des Unterkiefers ist verkleinert, geht in die Fortsätze des Unterkieferastes über oder hat eine spitzwinklige Form.

Bei der fibrösen unkomplizierten oder komplizierten Ankylose ist die Gelenkhöhle verengt, aber über den größten Teil oder sogar über ihre gesamte Länge recht klar konturiert; Kopf und Hals des Unterkiefers können bei der unkomplizierten fibrösen Ankylose etwas dicker werden oder ihre normale Form behalten, während bei der komplizierten Ankylose (d. h. der sekundären deformierenden Arthrose) der Unterkieferkopf entweder bereits zerstört ist oder ein formloses Konglomerat aus überwuchertem Knochengewebe darstellt, das durch einen schmalen Streifen der Gelenkhöhle vom Schläfenbein getrennt ist.

Komplikationen der Ankylose des Kiefergelenks

Komplikationen werden in solche unterteilt, die während der Operation, kurz danach und zu einem späteren Zeitpunkt auftreten. Die häufigste Komplikation während der Operation ist eine Schädigung der Gesichtsnervenäste und großer Gefäße. Besonders häufig kommt es zu Schädigungen der Gesichtsnervenäste beim Zugang zum Kiefergelenk über eine subzygomatische Inzision (nach AE Rauer) und bei einem typischen submandibulären Zugang. Daher empfehlen wir die Verwendung des oben beschriebenen Zugangs nach GP Ioannidis.

Bei der Skelettierung des Unterkieferastes, der Osteotomie und der Trennung von Knochenfragmenten können aufgrund von Verletzungen von Venen und Arterien erhebliche Blutungen auftreten. Es sind Fälle schwerer arterieller Blutungen bekannt, die eine Ligatur der äußeren Halsschlagader oder eine straffe Tamponade der Wundoberfläche und sogar einen Abbruch der Operation erforderten.

In der Literatur werden Fälle von Verletzungen der Hirngefäße beschrieben, die durch einen (bei der Osteotomie eines Astes) abgerutschten und in die Schädelhöhle eingedrungenen Meißel verursacht wurden.

In der frühen postoperativen Phase sind Entzündungen und Eiterung im Operationsgebiet (Phlegmone, Abszess, Osteomyelitis) die häufigsten Komplikationen, die meist mit einem Riss der Mundschleimhaut und einer Wundinfektion einhergehen. Möglich sind auch Paresen oder Lähmungen des Randastes des Gesichtsnervs im Unterkiefer usw.

Nach Operationen mit Reposition und Extension des verschobenen Kiefers mittels einer extramedullären Klemme (nach AA Limberg) kann es zu einer marginalen Osteomyelitis des Unterkiefers kommen; nach einer Operation mit Interposition des gestielten Lappengewebes (nach AA Limberg) kann es zu einem Riss der Mundschleimhaut, erheblichen venösen Blutungen, einer Vereiterung der Wunde in der Nähe der extramedullären Klemme und einer Schädigung des Gesichtsnervenstamms kommen; nach Operationen mit Einsetzen von Bioplastik (nach LM Medvedev) kann es zu einer allergischen Reaktion auf Fremdprotein kommen; auch eine vorübergehende Parese des marginalen Astes des Gesichtsnervs im Unterkiefer ist möglich.

Auch eine gezielte postoperative Entzündungsprävention bei Patienten durch den Einsatz von Antibiotika ist nicht immer erfolgreich. Daher ist die strikte Einhaltung aseptischer und antiseptischer Vorgaben während der Operation (insbesondere die Vermeidung einer Perforation der Mundschleimhaut) der Schlüssel zur primären Wundheilung nach Beseitigung der Kiefergelenksankylose.

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Differentialdiagnose der Ankylose des Kiefergelenks

Eine unkomplizierte Knochenankylose muss von einer Knochenkontraktur des Unterkiefers (siehe oben) sowie von mechanischen Behinderungen der Mundöffnung unterschieden werden. Behinderungen können durch einen Tumor (Osteom, Odontom, Sarkom usw.) im Bereich des Kieferastes, des Oberkieferhöckers oder des Jochbeins verursacht werden. Zur endgültigen Diagnose sollten daher eine gründliche digitale Untersuchung (mit dem Zeigefinger zwischen Oberkieferhöcker und Unterkieferast des Patienten und Abtasten der Rachenaußenwand) und eine Röntgenaufnahme durchgeführt werden.

Bei einer fibrösen, knöchernen oder knöchern-fibrösen Kontraktur des Unterkiefers, die nicht mit einer Ankylose einhergeht, wird die Einschränkung seiner Beweglichkeit durch extraartikuläre fibröse oder knöcherne Kontraktionen oder Wucherungen verursacht.

Die Diagnose einer Ankylose sollte auf Anamnesedaten (Identifizierung des ätiologischen Faktors und der Dynamik der Krankheit), klinischen und radiologischen Untersuchungen basieren, und zwar:

1. anhaltende vollständige oder teilweise Bewegungseinschränkung im Kiefergelenk;
2. Deformation des Kondylenfortsatzes;
3. Veränderungen der Größe und Form des Unterkiefers auf der betroffenen Seite;
4. Vorhandensein von radiologischen Anzeichen einer Ankylose.

Bei der Untersuchung des Gelenkbereichs ist auf das Vorhandensein von Narben auf der Haut (Verletzungs- oder Entzündungsspuren), postoperativen Narben hinter der Ohrmuschel (aufgrund von Mastoiditis, Mittelohrentzündung) und Eiterausfluss aus dem äußeren Gehörgang zu achten. sowie die Position der Ohrmuscheln, des Kinnabschnitts des Unterkiefers und die Höhe seines Unterrandes auf der erkrankten und gesunden Seite. Diese und andere Daten werden bei der Beschreibung der klinischen Symptome der Ankylose analysiert.

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Behandlung der Ankylose des Kiefergelenks

Die Behandlung der Ankylose sollte so früh wie möglich begonnen werden, vorzugsweise in der Phase fibröser intraartikulärer Adhäsionen. Dies verhindert die Entwicklung schwerer sekundärer Deformationen des gesamten Gesichtsteils des Schädels.

Die Aufgabe des Chirurgen besteht darin, die Beweglichkeit des Unterkiefers wiederherzustellen und im Falle einer Kombination aus Ankylose und Mikrogenie (Retrognathie) die Gesichtsform zu korrigieren.

Die Behandlung einer Ankylose erfolgt ausschließlich operativ, wobei zusätzlich kieferorthopädische und orthopädische Maßnahmen verordnet werden.

Lokale und allgemeine Veränderungen im Körper eines Patienten mit Ankylose des Kiefergelenks (Veränderungen der Skelettstruktur, des Bisses, der Zahnstellung; Erkrankungen der Halswirbelsäule; Vorhandensein von entzündlichen Veränderungen der Mundschleimhaut usw.) erschweren in gewissem Maße die Bedingungen für eine endotracheale Intubation, beeinflussen die Wahl der Induktionsanästhesie und bestimmen die Merkmale des Verlaufs der unmittelbaren postoperativen Phase.

Den verfügbaren Daten zufolge ändern sich die Indizes der externen Atmungsfunktion bei Patienten mit Ankylose bereits in der Phase vor der Narkose: Das Atemvolumen verringert sich um 18 – 20 %, das Atemminutenvolumen erhöht sich auf 180 + 15,2, die Vitalkapazität der Lunge sinkt auf 62 % und der Sauerstoffnutzungskoeffizient auf 95 %. Daher kann die anästhetische Unterstützung bei Operationen an der Kiefergelenkankylose nur einem sehr gut ausgebildeten Anästhesisten mit ausreichender Erfahrung in der Anästhesie bei Kindern und Erwachsenen mit Erkrankungen des Kiefer- und Gesichtsbereichs anvertraut werden. Er muss auch gut als Wiederbelebungstechniker ausgebildet sein, um bei Atemstillstand, Herzstillstand, Schock und Kollaps unter schwierigen örtlichen Bedingungen (der Mund öffnet sich nicht, der Kopf des Patienten wirft sich nicht zurück, die Nasengänge sind verstopft usw.) und bei präoperativen Funktionsstörungen lebenswichtiger Organe des Patienten Notfallmaßnahmen ergreifen zu können.

Bei vollständigem Kieferschluss ist die nasotracheale Intubation von Patienten „blind“ mit örtlicher Betäubung der Schleimhaut der oberen Atemwege (mit Spontanatmung des Patienten) am akzeptabelsten, sichersten für den Patienten und bequemsten für den Chirurgen. Bei der nasalen Intubation ist es nicht erforderlich, Schläuche mit kleinerem Durchmesser als bei der oralen Intubation zu verwenden, Manschetten aufzublasen und den Rachen zu tamponieren.

Wenn die Mundöffnung innerhalb von 2–2,5 cm möglich ist, ist die nasotracheale Intubationsmethode mittels direkter Laryngoskopie und eines flachen, spatelförmigen Spatels die rationellste Methode.

Die häufigsten Komplikationen während der Narkoseeinleitung und Intubation bei Patienten mit Ankylose und Kontraktur des Unterkiefers sind Hypoxie, Blutungen, Traumata der Rachenschleimhaut, ein starker Abfall der Hämoglobinsättigung und ein Blutdruckabfall.

Um Blutungen und Verletzungen während der Intubation bei Patienten mit signifikanten Kontrakturen der Sternomentalregion und Ankylose des Kiefergelenks zu verhindern, ist es notwendig, spezielle Techniken und Instrumente zu verwenden (z. B. spatelförmige Laryngoskopspatel, Trachealsignalgeber und -indikatoren, Auskultation der Brust, Anbringen von Endotrachealtuben, geeignete Positionierung des Kopfes, Oxygenographie und EEG-Überwachung). Geräte zur Bestimmung der Narkosetiefe spielen eine gewisse Rolle.

Bei einer schwierigen Intubation der Trachea durch die Nase aufgrund einer eingeschränkten Öffnung und Deformation des Mundes kann die von P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov und VV Berezhnov (1992) vorgeschlagene Methode der nasotrachealen Intubation durch einen Führungsdraht angewendet werden: Vor dem Hintergrund einer Induktionsanästhesie mit Barbituraten mit Muskelrelaxanzien und künstlicher Beatmung der Lunge wird eine Punktion der Trachea im Bereich der Ringknorpel-Schilddrüsen-Membran mit einer Hämotransfusionsnadel vorgenommen; in diesem Fall wird die Nadel in Richtung Nasopharynx gerichtet und durch ihr Lumen wird ein Führungsdraht aus Polyamidfaden (Angelschnur) mit einem Durchmesser von 0,7 mm und einer Länge von 40–50 cm eingeführt. Nach dem Passieren der Stimmritze wird die Angelschnur im Mund zu einem Knäuel aufgewickelt. Dann wird ein Gummikatheter mit einem stumpfen Metallhaken am Ende durch den Nasengang eingeführt. Die Angelschnur wird durch Drehbewegungen des Katheters erfasst und durch die Nase entfernt. Anschließend wird ein Intubationsschlauch durch den Katheter in die Trachea eingeführt. Die Führungsschnur wird entfernt.

Eine Intubation durch ein Tracheostoma ist bei Patienten mit deutlicher Krümmung der Nasenscheidewand, Narbenverwachsung und Atresie der Nasengänge mit starker Verschiebung des Kehlkopfes, der oberen Abschnitte der Luftröhre usw. angezeigt.

Bei Patienten mit Ankylose und Kontraktur des Unterkiefers verändert sich dessen Position nach der Operation, er bewegt sich, wodurch sich die oberen Atemwege bewegen. All dies, kombiniert mit Ödemen und der Unfähigkeit, den Mund zu öffnen (therapeutische Ruhigstellung), verschlechtert die Funktion der äußeren Atmung in naher Zukunft nach der Operation erheblich. In solchen Fällen kann die Frage des Zeitpunkts des Tracheostomieverschlusses 36-48 Stunden nach der Operation entschieden werden.

Die Wahl der chirurgischen Eingriffsmethode ist eine komplexe Aufgabe, da sie von einer Reihe der oben beschriebenen Umstände abhängt.

Alle modernen chirurgischen Methoden zur Behandlung der Ankylose lassen sich in folgende Hauptgruppen einteilen:

1. Exartikulation des Unterkieferkopfes, des gesamten Kondylenfortsatzes oder der Kondylen- und Kronenfortsätze samt darunterliegendem Kieferastabschnitt und deren anschließender Ersatz durch ein auto-, allo- oder xenogenes Knochen- oder osteochondrales Transplantat, ein Metall-, Metallkeramik- oder sonstiges Explantat;
2. Osteotomie entlang der Linie der ehemaligen Gelenkhöhle oder im Bereich des oberen Drittels des Unterkieferastes, gefolgt von der Modellierung des Unterkieferkopfes und dessen Abdeckung mit einer Art Kappendichtung;
3. Dissektion oder Ruptur von Narben, die sich innerhalb der Gelenkkapsel gebildet haben, wodurch der Kondylenfortsatz nach unten abgesenkt wird.

Behandlung der unkomplizierten fibrösen Ankylose

Redressierung des Unterkiefers

Das Aufbrechen von im Gelenk gebildeten faserigen Verwachsungen (die sogenannte Redressaloperation) ist eine „unblutige“ Operation. Chirurgen haben unterschiedliche Meinungen zu dieser Behandlungsmethode.

Einige Autoren sind zu Recht der Ansicht, dass Versuche, den Mund zu öffnen und den Unterkiefer durch gewaltsames Spreizen der Kiefer mit einem Mundexpander unter Vollnarkose oder subbasaler Anästhesie zu mobilisieren, nutzlos und schädlich sind. Nachdem sie in der Tiefe des betroffenen Kondylenfortsatzes Herde chronischer Entzündungen entdeckt haben, glauben sie, dass eine Redression, die das erkrankte Gelenk stärker belastet, die Knochenbildung in der Tiefe und an der Oberfläche des Unterkieferkopfes fördert und dadurch die Entstehung einer Knochenankylose begünstigt. Wir teilen diese Ansicht. Es gibt jedoch auch Autoren, die glauben, dass ein solcher Eingriff in einigen Fällen einer fibrösen Ankylose zu einem dauerhaft guten Ergebnis führt. Deshalb stellen wir hier die Redressionstechnik vor.

Unter Vollnarkose oder nach vorsichtiger Verabreichung einer potenzierten Lokalanästhesie wird ein Metallspatel oder ein flaches Osteotom in den Bereich der ovalen Öffnung zwischen den Prämolaren eingeführt. Durch das Bemühen, das Instrument auf der Kante zu platzieren, wird der Spalt zwischen den Zahnbögen schrittweise so weit erweitert, dass der Geister-Mundexpander eingesetzt werden kann.

Nachdem der Mundexpander zwischen den Schneidezähnen eingesetzt wurde, werden die Wangen langsam auseinandergezogen, um eine Mundöffnung zu erreichen, die es ermöglicht, den zweiten Mundexpander neben dem ersten zwischen den oberen und unteren Prämolaren zu befestigen. Dabei ist es notwendig, den Mundexpander gleichzeitig auf der erkrankten und der gesunden Seite einzusetzen. Nachdem die Kiefer zwischen den antagonistischen Schneidezähnen um 2 cm gespreizt sind, wird der Mund mit dem Mundexpander nur auf der erkrankten Seite weiter geöffnet, um eine Luxation im gesunden Gelenk zu vermeiden.

Nachdem die Kiefer um 3–3,5 cm (zwischen den antagonistischen Schneidezähnen) gespreizt sind, wird für 48 Stunden ein Abstandshalter aus schnellhärtendem Kunststoff zwischen den Backenzähnen eingesetzt. Der Abstandshalter wird direkt während der Operation angefertigt (sofern ein Mundsperrer vorhanden ist). In den nächsten 1–2 Tagen nach der Korrektur klagt der Patient in der Regel über Schmerzen sowohl in den betroffenen als auch in den gesunden Gelenken. In diesem Zusammenhang müssen Schmerzmittel verschrieben werden.

Um den Ausbruch einer latenten Infektion zu verhindern, muss vor und nach der forcierten Mundöffnung eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden. 2-3 Tage nach der Operation wird eine aktive und passive Funktionstherapie (therapeutische Übungen) verordnet, die folgende Maßnahmen umfasst:

1. Abschaffung der postoperativen Schonkost und Ernennung einer allgemeinen Diät;
2. 1–1,5 Wochen nach der Verwendung des gemeinsamen Tisches - erhöhte Kaubelastung (es wird empfohlen, rohe Karotten, Nüsse, frische Gurken, Äpfel usw. zu essen - entsprechend den Möglichkeiten der Saison);
3. aktive, streng dosierte Gymnastikübungen unter Anleitung eines speziell ausgebildeten Bewegungstherapeuten vor dem Hintergrund der Verwendung von funktionellen kieferorthopädischen Geräten, Gummiabstandshaltern, Kunststoffkeilabstandshaltern an Backenzähnen usw. Es ist zu beachten, dass eine Überdosierung der Muskelbelastung Schmerzen mit anschließender reflexartiger anhaltender Steifheit des Unterkiefers verursachen kann, die durch die schützende Kontraktion der Kaumuskulatur verursacht wird; eine übermäßige Belastung des jungen Narbengewebes kann die Prozesse der Knochengewebebildung in der Osteotomiezone stimulieren und folglich zu einem Rückfall der Ankylose führen.

Dissektion von fibrösen Verwachsungen im Gelenk

Bei einseitiger fibröser Ankylose und nach erfolglosen Versuchen einer „unblutigen“ Mundöffnung sind die Dissektion gelenkinterner fibröser Verwachsungen und die Absenkung des Unterkieferkopfes indiziert.

Die Operation wird unter Vollnarkose oder verstärkter regionaler subbasaler Anästhesie der Äste des Trigeminusnervs durchgeführt, die das Gelenk und die umgebenden Weichteile innervieren.

Durch eine Schnittführung nach AE Rauer oder GP Ioannidis wird die Gelenkkapsel mit einem Skalpell eröffnet, die Narbenscheibe und umgebende Narben entfernt.

Wenn durch diesen Eingriff keine ausreichende Öffnung des Mundes (2,5–3 cm) erreicht wird, kann das Ende eines Metallspatels oder Osteotoms in die Gelenkhöhle eingeführt und die Operation durch das Lösen der Verwachsungen, die sich an der Innenfläche des Gelenks gebildet haben, ergänzt werden.

Nach der Operation wird zwischen den großen Backenzähnen der operierten Seite ein Abstandshalter eingesetzt und 5–6 Tage lang ein intermaxillärer elastischer Zug angelegt, um den Unterkieferkopf vom Boden der Unterkiefergrube wegzubewegen. Nach 6 Tagen werden Zug und Abstandshalter entfernt und eine aktive und passive Funktionstherapie verordnet.

Behandlung von Knochenankylose und sekundärer deformierender Osteoarthrose

Bei jeder Operation einer Knochenankylose müssen folgende Grundsätze beachtet werden: Die Osteotomie muss höher, also näher an der Ebene der natürlichen Gelenkhöhle, durchgeführt werden; die Höhe des Kieferastes muss erhalten bleiben und bei einer Verkürzung muss seine Höhe auf Normalmaß gebracht werden.

Die Höhe der Osteotomie und die Art der Endoprothetik werden durch Röntgendaten bestimmt, die während der Operation durch Untersuchung des Knochens im Wundbereich überprüft werden.

Bei einer starken Asymmetrie des Unterkiefers (aufgrund einer einseitigen Mikrogenie) ist es notwendig, seinen Kinnabschnitt in eine normale Mittelposition zu bringen und die entstandene Unterkieferhöhle zu beseitigen.

Bei einer beidseitigen Ankylose, die eine schwere beidseitige Mikrogenie verursacht hat, sollte der gesamte mobilisierte Unterkiefer nach vorne geschoben werden, um die Entstellung des Gesichtsprofils („Vogelgesicht“) zu beseitigen, die Bedingungen zum Beißen und Kauen von Nahrung zu verbessern, normale Atmungsbedingungen sicherzustellen und den Patienten von der Zungenretraktion während des Schlafs zu befreien.

Knochenverwachsungen sind nur innerhalb der Gelenkkapsel, des Unterkieferkopfes und der Mandibulargrube sichtbar. Der Tuberculum articularis des Schläfenbeins ist ausgeprägt. Mikrogenie tritt nicht auf.

Knochenfusionen im Gelenk und im hinteren Teil der Incisura mandibularis. Der Tuberculum articularis des Schläfenbeins ist nicht definiert. Mikrogenie ist nicht ausgeprägt.

Knochenfusionen im Gelenkbereich und der gesamten Unterkieferkerbe. Mikrogenie fehlt.

Knochenfusionen im Gelenkbereich und der gesamten Unterkieferkerbe werden durch Knochenwachstum vor der Vorderkante des Kieferastes ergänzt. Die Mikrogenie ist mäßig ausgeprägt; der Kieferast darf nicht mehr als 10-12 mm nach vorne verschoben werden. Dasselbe, aber die Mikrogenie ist stark ausgeprägt; der Unterkiefer muss um 13-20 mm verschoben und die entstandene postmandibuläre Vertiefung (nach Vorwärtsbewegung des Kiefers) aufgefüllt werden.

Schräge Osteotomie auf Höhe des Unterkieferhalses mit Zwischenlagerung von deepidermisierter Haut oder Tunica albuginea oder Sklerokornealmembran.

Dasselbe gilt auf Höhe der Basis des Kondylenfortsatzes.

Horizontale Osteotomie und Bildung des Unterkieferkopfes mit Interposition der Sklerokornealmembran.

Arthroplastik mit Autocoronoid-Prozess oder Arthroplastik mit Autogelenk vom Fuß nach der Methode von VA Malanchuk, der Endoprothese von Yu. E. Bragin oder M. und E. Sonnenburg, I. Hertel oder dem porösen Implantat von FT Temerchanov

1. Arthroplastik durch auto-, allo- oder xenoplastische starre Verlängerung des Unterkieferastes und -körpers.
2. Aufhängungs-"Arthroplastik" nach der Methode von VS Yovchev.
3. Explantation einer Metall- oder Metallkeramikprothese des Kiefergelenks oder Arthroplastik mit einem Autogelenk nach der Methode von VA Malanchuk, mit einer Endoprothese von Yu. E. Bragin oder M. und E. Sonnenburg, I. Hertel oder einem porösen Implantat von FT Temerchanov.

Arthroplastik nach der Methode von PP Lvov

Die Inzision für den Zugang zum ankylosierten Gelenk beginnt 1,5–2 cm unterhalb des Ohrläppchens, grenzt an den Kieferwinkel, verläuft parallel zum Unterkieferrand (2 cm tiefer) und endet etwa auf Höhe der Kiefermitte. Durch diese Inzision werden die Ansatzstellen des Musculus masseter und des Musculus pterygoideus medialis freigelegt.

0,5 cm vom Unterkieferwinkel zurücktretend, werden die Sehnen dieser Muskeln mit einem Skalpell gekreuzt. Zusammen mit dem Periost werden die Muskeln zunächst von außen und dann von innen bis zum Jochbogen durchtrennt.

In diesem Fall ist die Arteria alveolaris inferior am Eingang zum Foramen mandibulae beschädigt. Die resultierende Blutung stoppt schnell nach einer 3-5-minütigen Tamponade oder nach Anlegen einer Catgut-Ligatur. Dadurch werden die Außen- und Innenflächen des Unterkieferastes freigelegt.

Zur Osteotomie werden Kreissägen, Speer- und Fissurenbohrer verwendet, die in der geraden Bohrerspitze oder in der Klemme des Knochenbearbeitungsgeräts befestigt sind. Bei übermäßiger Knochenverdickung ist eine Osteotomie nur mit einer Kreissäge oder Speer- und Fissurenbohrern schwierig oder unmöglich; in solchen Fällen kommt ein Osteotom zum Einsatz.

Um eine Verletzung des abgetrennten Massetermuskels mit einer Kreissäge zu vermeiden, drückt der Assistent den Muskel zusammen mit der Ohrspeicheldrüse nach außen, beispielsweise mit einem Farabeuf-Haken oder einer Buyalsky-Scapula. Um zu verhindern, dass die Säge die Weichteile an der Innenseite des Kieferastes zerreißt, hält der zweite Assistent die Buyalsky-Scapula zwischen Knochen und Weichteilen.

Die nächste Aufgabe besteht darin, den unterentwickelten Unterkieferast nach unten zu senken und in den Knochenspalt ein Material einzufügen, das Gelenkknorpel und Meniskus (Scheibe) imitiert. Dazu wird der Kieferwinkel mit einem Knochenhalter gegriffen und nach unten gezogen, oder ein Heister-Mundexpander oder ein breiter Spatel wird in den Knochenspalt eingeführt und die Knochenränder der Wunde auf den erforderlichen Abstand (1,5–2,5 cm) auseinandergespreizt.

Je stärker der Kieferast auf der erkrankten Seite vor der Operation unterentwickelt war, desto stärker muss der Spalt im Bereich der Knochenwunde erweitert werden. Nur unter dieser Voraussetzung lassen sich gute kosmetische und funktionelle Ergebnisse erzielen. Zudem verringert eine größere Trennung der Knochenfragmente das Risiko eines erneuten Ankylose-Risikos.

Beim Absenken und Vorschieben des Kiefers (bei Mikrogenie) besteht manchmal die Gefahr eines Risses der Mundschleimhaut und einer Wundinfektion. Um dies zu verhindern, werden die Weichteile vom vorderen Rand des Kieferastes und dem retromolaren Dreieck bis zum unteren Weisheitszahn vorsichtig mit einem gebogenen Raspater getrennt.

Bei sehr ausgeprägter Mikrogenie ist, wenn eine deutliche Vorverlagerung des Unterkiefers erforderlich ist, die Resektion eines Knochenabschnitts aus dem Bereich des vorderen Kieferastes und in manchen Fällen sogar die Entfernung des oberen 8. Zahns auf der Seite der Ankylose erforderlich. Dadurch wird das Risiko eines Schleimhautrisses im Bereich der Pterygomaxillarfalte oder das Auftreten eines Druckgeschwürs zwischen diesem Zahn und der Vorderkante des Unterkieferastes nach der Operation eliminiert.

Kommt es trotz aller Maßnahmen zu einem Schleimhautriss, wird die Rupturstelle mit einer mindestens zweireihigen Catgutnaht vernäht.

Bei einer deutlichen Verkürzung des Unterkieferastes und einer erzwungenen großen Ausbreitung von Knochenfragmenten im Osteotomiebereich sowie bei der Notwendigkeit einer deutlichen Vorwärtsbewegung des Kinns (um seine normale Position wiederherzustellen) ist es manchmal unmöglich, die Perforationsverbindung der äußeren Wunde mit der Mundhöhle vollständig zu beseitigen. In solchen Fällen ist es notwendig, die Wunde der Schleimhaut von der Mundhöhlenseite her mit Jodoformgaze zu tamponieren, die am 8.-10. Tag nach der Operation schrittweise entfernt wird.

Bei einer beidseitigen Knochenankylose wird eine Arthroplastik auf beiden Seiten durchgeführt.

Liegt in einem Gelenk eine Knochenankylose und im anderen eine fibröse Ankylose vor, wird auf der Knochenseite eine Arthroplastik durchgeführt und auf der zweiten Seite eine Ruptur oder Dissektion der fibrösen Verwachsungen vorgenommen.

Maßnahmen zur Verhinderung eines Rückfalls der Ankylose während der Operation mit der Methode von PP Lvov

Im Schnittspalt verbleibende Knochensporne und -vorsprünge, insbesondere im hinteren und inneren Wundbereich, fördern die Knochenbildung und den Rückfall der Ankylose. Daher muss der Chirurg nach der Kiefersenkung die Ränder der Knochenwunde am unteren (abgesenkten) und oberen Fragment des Kieferastes glätten und dessen Kopf mit geraden, von einem Knochenbearbeitungsgerät angetriebenen Fräsern modellieren. Anschließend muss die Wunde gründlich gespült werden, um Knochenspäne zu entfernen, die die Knochenbildung anregen können.

Das Periost des Unterkiefers, das den Knochen an der Osteotomiestelle bedeckt, trägt ebenfalls zum Wiederauftreten einer Ankylose bei. Um die Fähigkeit zur Osteopoese zu unterdrücken, ist es daher wünschenswert, es in diesem Bereich zu exzidieren oder zu koagulieren.

Eine sorgfältige Blutstillung, die bei einer schlitzartigen Wunde nur schwer zu erreichen ist, trägt ebenfalls wesentlich dazu bei, ein Wiederauftreten der Ankylose zu verhindern. Dennoch ist es notwendig, Blutungen sowohl aus großen als auch aus kleinen Gefäßen zu stoppen. Zu diesem Zweck wird die Wunde vorübergehend mit einer in Wasserstoffperoxidlösung oder einer heißen isotonischen Natriumchloridlösung getränkten Gaze tamponiert. Möglich ist auch die Verwendung eines blutstillenden Schwamms, Puders oder einer Aminocapronsäurelösung (auf einem Tampon), die bei Kapillarblutungen eine ausgeprägte blutstillende Wirkung haben.

Die Gelenkflächen des normalen Kiefergelenks sind mit Knorpel überzogen und durch eine Gelenkknorpelscheibe getrennt. Im Bereich der Osteotomie fehlen diese Strukturen. Daher suchen Chirurgen seit langem nach einem Material, das zwischen Knochenfragmenten eingefügt werden kann, um das fehlende Gewebe zu imitieren und die Fusion des gesägten Knochens zu verhindern. Bereits 1860 schlugen Vernenil und 1894 Helferich und andere Autoren eine künstliche Interposition von Weichteilen vor. Helferich verwendete hierfür einen Lappen (auf einem Stiel) aus dem Schläfenmuskel.

Als Zwischenmaterial wurde die Verwendung von Lappen aus dem Masseter- und Glutealmuskel, einem Faszien- oder Faszienfettlappen aus dem Bereich des Schläfenmuskels, einem Lappen aus der breiten Faszie und dem angrenzenden Unterhautgewebe des Oberschenkels, frei transplantiertem Unterhautgewebe oder der Haut selbst, einem Hautfettlappen, einem Stück Rippenknorpel, Acryl und anderen Kunststoffen, insbesondere Silikon-Silastik (Rast, Waldrep, Irby, 1969) usw. vorgeschlagen. Wir stellen einige der derzeit gebräuchlichen Methoden vor.

Endoprothetik nach AA Limberg

Der Autor verwendet ein interossäres Transplantat aus der Bindegewebsbasis des Stiellappens von VP Filatov, das die oben genannten Eigenschaften aufweist und zusätzlich die Rezession der Weichteile hinter dem Kieferast (nach seiner Vorwärtsbewegung) beseitigt.

Zu diesem Zweck wird ein Filatov-Schaft ausreichender Länge (mindestens 25–30 cm) verwendet. Nach entsprechender Einarbeitung wird ein Ende in die Hand und das andere Ende mit der Zeit in den Bereich des Unterkieferwinkels transplantiert. Nach 3–4 Wochen wird der Schaftschenkel von der Hand abgeschnitten und in einen symmetrischen Bereich im Bereich des anderen Unterkieferwinkels übertragen. Dadurch hängt der Schaft in Form eines sanften Bogens unter dem Unterkiefer.

Nachdem beide Stielschenkel fest verwurzelt sind (ca. 3-4 Wochen), wird eine beidseitige Osteotomie der Unterkieferäste durchgeführt, die Knochenoberflächen an der Osteotomiestelle mit einem Fräser geglättet und die Wunde von Knochenspänen gereinigt (gewaschen).

Der Schaft wird mit einer transversalen Medianinzision in zwei gleiche Teile geschnitten, diese werden deepidermisiert und jedes Ende wird in die entsprechende Lücke an der Stelle der Osteotomie eingeführt.

Jede Hälfte des Stiels ist vollständig unter der Haut verborgen, daher muss die Deepidermisierung über die gesamte Länge des Stiels durchgeführt werden.

Zwischen den gegenüberliegenden Backenzähnen werden beidseitig Gummi-Abstandshalter (Pads) eingesetzt, der Kontakt zwischen den gegenüberliegenden Schneidezähnen wird durch intermaxilläre elastische Traktion oder eine Kinnschlinge hergestellt.

Arthroplastik nach Yu. I. Vernadsky

Bei dem Zwischenmaterial handelt es sich um einen frei transplantierten, enthäuteten Hautlappen, der völlig frei von Unterhautgewebe ist (da er schnell resorbiert wird).

Ist eine deutliche Trennung der Kieferfragmente erforderlich, kann aus dem Lappen ein ausreichend dickes (zwei- oder dreilagiges) Polster hergestellt und dazwischengelegt werden, dessen hinteres Ende zum Ausfüllen der entstandenen Vertiefung hinter dem Unterkieferast dient.

Der deepidermisierte Lappen wird durch Fixierung mit dicken Catgut-Nähten an den Resten (Rändern) des Musculus masseter und des Musculus pterygoideus medialis, die speziell zu diesem Zweck am Rand des Kieferwinkels belassen werden, verstärkt. Diese Methode ist im Vergleich zur oben beschriebenen Methode von AA Limberg vorteilhaft, da sie keinen mehrstufigen chirurgischen Eingriff im Zusammenhang mit der Beschaffung, Migration und Transplantation des Schaftes erfordert.

Der Nachteil der Methode von Yu. I. Vernadsky besteht in der traumatischen Natur und Dauer der Operation, obwohl dies durch ihren einmaligen Charakter kompensiert wird.

Um die Dauer der Operation zu verkürzen, empfiehlt es sich, sie von zwei Chirurgengruppen durchführen zu lassen: Während die erste Gruppe eine Osteotomie des Kieferastes und die Bildung eines neuen Gelenks durchführt, deepidermisiert die zweite Gruppe den zu entfernenden Hautbereich, entfernt ihn und vernäht die Wunde an der Entnahmestelle (normalerweise an der Vorderseite des Bauches).

Die Operation mit dieser Methode wird vor dem Hintergrund einer schrittweisen (Tropf-)Kompensationsbluttransfusion durchgeführt.

Wie die experimentellen Forschungsdaten unseres Mitarbeiters VF Kuzmenko (1967) zeigen, schützt interponierte autologe Haut die Enden der Kieferknochenfragmente zuverlässig vor einer Fusion.

Bereits einen Monat nach der Operation ist an den Enden des Knochens (entlang der Schnittlinie) eine dichte Knochenplatte (wie eine schließende) sichtbar, deren Bildung bis zum Ende des 3. Monats abgeschlossen ist.

Histologisch verändern sich die im Experiment frei transplantierten und zwischen Knochenfragmenten platzierten Faserstrukturen der Dermis in den ersten drei Monaten nach der Operation kaum. Unter dem Einfluss der Belastung verkümmern sie dann, vergröbern sich und verwandeln sich in dichtes Fasergewebe. Gleichzeitig werden die Reste des Unterhautgewebes bis zum Ende der ersten Woche nekrotisch; es kommt auch zu ständiger Atrophie und Absterben der Zellelemente ihrer Anhängsel.

Der von der Epidermis befreite Lappen verschmilzt bis zum Ende der ersten Woche mit dem Knochen und den umgebenden Muskeln. Die ersten kleinen Bereiche der Verschmelzung zwischen den beiden Hautschichten treten jedoch bereits einen Monat nach der Operation auf.

Anschließend verwachsen die Hautschichten nicht vollständig, es verbleiben kleine schlitzartige, auskleidungslose oder mit plattenförmigem Epithel ausgekleidete Räume, die offenbar als Gelenkhöhle dienen.

Die beschriebenen Veränderungen der interponierten Haut hängen maßgeblich von der Belastung ab. Dies wird dadurch bestätigt, dass die Hautveränderungen außerhalb der Interposition (im retromaxillären Bereich) etwas anderer Natur sind: Die faserigen Strukturen der Haut bleiben hier länger unverändert, und auch die Zellbestandteile bleiben deutlich länger lebensfähig. Darüber hinaus wurden in der Haut außerhalb des Osteotomiespalts kleine Zysten auf einzelnen Präparaten beobachtet, die nach der Tötung des Tieres drei Monate nach der Operation hergestellt wurden.

In der dazwischenliegenden Haut bildeten sich keine Zysten.

Klinische Erfahrungen und histologische Daten bestätigen die Möglichkeit, Autoderm als Unterfütterungsmaterial und zum Ausgleich der submandibulären Vertiefung zu verwenden, die nach der Vorwärtsbewegung des Unterkiefers auftritt.

Arthroplastik nach der ersten Methode von GP Vernadskaya und Yu. I. Vernadsky

Aufgrund der vorliegenden Daten zur Endoprothetik großer Gelenke unter Verwendung der Proteinhülle des Hodens (von Bullen) und unserer Beobachtungen können wir den Schluss ziehen, dass diese Art von Interpositionsmaterial auch in der Endoprothetik des Kiefergelenks gut anwendbar ist.

Da die Verwendung des Filatov-Schafts mit wiederholten zusätzlichen Traumata für den Patienten verbunden ist und die Größe des Stierhodens die Größe des modellierten Unterkieferkopfes deutlich übersteigt (und sie daher während der Operation verkleinert und vernäht werden müssen), haben wir die Verwendung einer xenogenen Sklerokornealmembran für die Arthroplastik vorgeschlagen, die eine Reihe von Vorteilen hat, und zwar: Sie ist kleiner als die Proteinmembran des Hodens und hat eine knorpelige Konsistenz; falls eine breitere Dichtung erforderlich ist, können 2-3 Sklera auf dem Unterkieferkopf platziert werden.

Nach extraoraler Freilegung des Unterkieferastes wird der Unterkieferkopf mobilisiert oder eine horizontale Osteotomie an der Grenze zwischen Ober- und Unterkieferastabschnitt durchgeführt. Anschließend wird der Unterkieferkopf (aus dem unteren Fragment des osteotomierten Unterkieferastes) modelliert und mit einer Kappe aus boviner Sklerokornealmembran abgedeckt.

Um zu verhindern, dass sich die Sklerokornealkappe während der Bewegung des Unterkieferkopfes verschiebt, wird sie mit Nähten (aus Chromkatgut) am Rand des Massetermuskels fixiert, der im Bereich des Unterkieferwinkels an dessen Kreuzungspunkt verbleibt. Anschließend wird die Wunde Schicht für Schicht vernäht; ein Graduierter wird für 1-2 Tage in der Ecke belassen.

Wenn eine Verschiebung des Kinns in eine symmetrischere Position erforderlich ist, erfolgt die Kiefertraktion üblicherweise über einen Block auf einem speziellen Balken oder wird an einer Stange befestigt, die in einer Kopfkappe aus Gips oder Schaumgummi (nach VF Kuzmenko) montiert ist.

Nach der Operation wird zwischen den Backenzähnen der operierten Seite ein Platzhalter eingesetzt und nach dem Entfernen der Fäden sofort eine aktive und passive funktionelle Gelenktherapie verordnet.

Diese Behandlungsmethode, die für unkomplizierte fibröse und ossäre Ankylose angezeigt ist, die nicht mit Mikrogenie verbunden ist, zeichnet sich vorteilhaft dadurch aus, dass als Auskleidungsmaterial kein autologes Material verwendet wird, dessen Transplantation mit einem zusätzlichen Trauma für den Patienten verbunden ist (z. B. breite Faszie des Oberschenkels, deepidermisierte Haut, mittlerer Teil des Filatov-Stiels), sondern xenogenes Gewebe - die Sklerokornealmembran. Im Gegensatz zur Proteinmembran der Stierhoden kann dieses Material von jedem Rind entnommen werden. Die Konservierung der xenogenen Sklerokornealmembran erfolgt in üblicher Weise, beispielsweise mit Hilfe der Lösung Nr. 31-e von AD Belyakov, die enthält: Natriumcitrat (1,0), Glucose (3,0), Furacilin (0,01), Ethylalkohol 95% (15,0), Natriumbromid (0,2) und destilliertes Wasser (85,0).

Eine sinnvolle Ergänzung zur Osteotomie und der Verwendung eines speziellen Pads ist die chemische oder thermische Behandlung von Knochenabschnitten. Einige Autoren empfehlen, die Enden von Knochenfragmenten mit rauchender Salpetersäure (1–2 Minuten lang bis zur Bräunung) zu verbrennen und anschließend mit einer gesättigten Natriumbicarbonatlösung zu neutralisieren. Verwenden Sie dazu einen herkömmlichen Holzstab oder eine Metallsonde, deren Ende mit fadenverstärkter Watte umwickelt ist. Randweichteile sollten mit Mulltupfern geschützt werden.

Sie können auch Pyocid verwenden, das mit kleinen Wattebäuschen auf die Oberfläche von Knochenschnitten aufgetragen wird. Pyocid verursacht eine leichte Verbrennung der Knochensubstanz, unterdrückt die Osteopoese und verhindert so einen Rückfall der Ankylose. Wenn Sie kein Pyocid haben, können Sie den Knochen mit einem Diathermokoagulator oder einem in einer Alkohollampe erhitzten Plugger, 96%igem Alkohol, einer konzentrierten Lösung (1:10) von Kaliumpermanganat usw. behandeln.

Nachdem die Enden der Knochenfragmente chemisch oder thermisch behandelt wurden und das eine oder andere Zwischenmaterial in den Osteotomiespalt eingebracht und fixiert wurde, werden alle abgetrennten Gewebe wieder an ihren ursprünglichen Platz zurückgelegt und das obere Ende des abgetrennten Kaumuskels etwas oberhalb seiner vorherigen Position vernäht.

Bei der Beseitigung der Ankylose und der oft begleitenden Mikrogenie (Retrognathie) ist zu berücksichtigen, dass alle Weichteilpolster biologischen Ursprungs schließlich resorbiert und durch Bindegewebe ersetzt werden, dessen Volumen deutlich geringer ist als das Volumen des vom Chirurgen eingesetzten Polsters. In dieser Hinsicht kehrt der Unterkieferast, der sich allmählich „verkürzt“, fast oder vollständig in seine vorherige Position zurück, was einen Rückfall der Mikrogenie (Retrognathie) und die damit verbundene Kinnasymmetrie zur Folge hat.

Eine langfristige Streckung des Unterkiefers sowie eine Absenkung des Kopfes bei Kindern oder eine Osteotomie des Kieferastes und eine weite Trennung der Fragmente nach AA Limberg (1955) ermöglichen nur für kurze Zeit eine mediane Position des Kinns und erhalten die Illusion des kosmetischen Wohlbefindens für Arzt und Patient. Mit der Zeit beginnt eine wiederkehrende Gesichtsasymmetrie den Patienten oder seine Eltern zu stören, und manchmal sind zusätzliche Operationen (Konturplastik, osteoplastische Verlängerung des Kieferkörpers) erforderlich, um dem Gesicht Symmetrie zu verleihen.

In diesem Zusammenhang versuchen Chirurgen in den letzten Jahren (bei einer Kombination aus Ankylose und Mikrogenie) Abstandshalter aus haltbarerem biologischem Material (Knochen, Knochen-Knorpel-Auto-, Allo- oder Xenotransplantate) oder Metall-, Metall-Keramik-Prothesen-Explantate zu verwenden oder eine stufenförmige Vorwölbung des Unterkieferastes (zur Verlängerung seiner Höhe) usw. zu verwenden.

Arthroplastik nach der Methode von VS Yovchev

Bei der Operation handelt es sich um eine sogenannte „Suspensions“-Arthroplastik des Kiefergelenks, die zur Beseitigung von Ankylose und Mikrogenie bei Erwachsenen eingesetzt wird.

Nach der Darstellung des Unterkieferastes über den submandibulären Zugang wird eine stufenförmige Osteotomie im oberen Drittel durchgeführt.

Der Kiefer wird nach vorne und zur gesunden Seite verschoben, der Stumpf des Processus coronoideus und der abgestufte Vorsprung des Astes werden mit einer Naht (Polyamidfaden) verbunden. Um die entstehende retromandibuläre Vertiefung zu beseitigen, wird ein Stück allogenen Knorpels entlang der Hinterkante des Unterkieferastes vernäht.

Obwohl die Operation arthroplastisch genannt wird, wird tatsächlich kein Gelenk wiederhergestellt.

Arthroplastik nach der Methode von VI Znamensky

Die Operation besteht darin, dass nach der Trennung von Narben und Osteotomie der Kieferast in die richtige Position verschoben und anschließend mit einem allogenen Knorpeltransplantat fixiert wird, welches entlang der Hinterkante des Astes vernäht wird.

Das proximale Ende des Transplantates wird kopfförmig geformt und mit Schwerpunkt auf der Mandibularfossa platziert.

Arthroplastik nach der Methode von GP Ioannidis

Die Operation läuft wie folgt ab: Hinter dem Unterkieferwinkel, 0,5-1,0 cm unterhalb des Ohrläppchens, wird ein 6-7 cm langer Hautschnitt gesetzt, der bis in den Kinnbereich, 2,5 cm vom unteren Kieferrand entfernt, reicht.

Die Submandibularinzision wird tiefer als üblich angelegt, so dass nach der Absenkung des Unterkieferastes die Narbe nicht wie bei einer herkömmlichen Submandibularinzision auf der Wange, sondern unter der Unterkante des Kiefers liegt.

Durch die tiefe Schnittführung kann eine Verletzung des Randastes des Gesichtsnervs im Unterkiefer vermieden werden.

Nach der Präparation der Weichteile werden der Musculus masseter und der Musculus pterygoideus internus mit einer Schere von ihren Ansatzstellen am Unterkieferrand so getrennt, dass sich die Knochenhaut nicht vom Knochen löst.

Die Osteotomie des Unterkieferastes wird mit einer Gigli-Säge oder einer herkömmlichen Drahtsäge durchgeführt. Dazu wird eine Kerger-Nadel 1 cm vor dem Tragus der Ohrmuschel am unteren Rand des Jochbogens eingeführt. Das spitze Ende der Nadel gleitet zunächst entlang der Hinterkante des Unterkieferastes und dann entlang seiner Innenfläche. Unter Umgehung der Vorderkante des Astes wird das Nadelende bis zur Wange unterhalb des Jochbeins geführt. Eine Gigli-Säge wird mit einem dicken Seidenfaden an der Nadel befestigt. Anschließend wird die Kerger-Nadel entfernt und eine Gigli-Säge an ihre Stelle gezogen.

Der Ast wird möglichst weit oben – im Bereich des oberen Drittels des Unterkieferastes – ca. 35 mm unterhalb der Unterkieferkerbe abgeschnitten.

Bei der Osteotomie werden die Weichteile mit einem Metallspatel hinter und unter den Unterkieferast verlagert, wodurch sie vor Verletzungen geschützt und Blutungen vermieden werden.

Die Auswahl der Kerger-Nadeln erfolgt während der Operation entsprechend der Dicke und Breite des Unterkieferastes.

Diese Osteotomiemethode zeichnet sich durch ihre einfache und schnelle Durchführung (30–60 Sek.) aus.

Das untere Astfragment wird mit einem Einzahnhaken so weit wie möglich nach unten gezogen. Am verbleibenden oberen Fragment wird die dünne Knochenbrücke, die sich zwischen Processus coronoideus und oberer Knochenmasse gebildet hat, durchgesägt (um sie zu trennen).

Die obere Knochenmasse wird mit Hilfe eines Bohrers und eines Meißels entfernt. Der Meißel wird parallel zur Schädelbasis oder auch leicht schräg von unten nach oben positioniert, was immer über eine submandibuläre Inzision erfolgen kann.

Je nach Ausmaß der Knochenverwachsungen wird der Processus coronoideus belassen oder entfernt. Ist die Entfernung der oberen Knochenmasse technisch nicht möglich, wird in der Mitte eine tiefe Höhle geformt und ein Stück Allochondrien hineingelegt, wodurch eine Art künstlicher Hohlraum entsteht.

Bei manchen Patienten wird nach einem tiefen Schnitt mit einem Bohrer die obere Knochenmasse, wenn möglich, mit einer Kneifzange entfernt.

Durch diesen Eingriff werden die im Bereich der oberen Knochenmasse verbliebenen Wachstumszonen vollständig zerstört und die Möglichkeit einer Knochenneubildung aus den Resten (also ein Rückfall der Ankylose) ausgeschlossen.

Daher hält der Autor die Entfernung der oberen Knochenmasse bei jungen Patienten (unter 20–25 Jahren) für obligatorisch, insbesondere bei traumatischer Ankylose und Ankylose-Rezidiven jeglicher Ätiologie. Bei älteren Patienten kann eine alleinige Osteotomie ausreichend sein.

Anschließend wird im Bereich der unteren Knochenmasse des Kiefers eine Vertiefung – ein Bett – geschaffen (durch Entfernung der Spongiosa bis zu einer Tiefe von 1–1,5 cm) und ein modelliertes Knochen-Knorpel-Allograft aus der Rippe darin platziert (d, e; durch Pfeile gekennzeichnet).

Ist das Bett breit genug, wird der 1-1,5 cm lange Knochenanteil des Transplantates komplett darin platziert, ist das Bett schmal, wird der Knochenanteil des Transplantates der Länge nach gespalten und eine Hälfte des Transplantates im Bett und die andere auf der Außenfläche des Unterkiefers platziert.

Beide Methoden gewährleisten eine gute Fixierung des Transplantates und erfordern keine zusätzliche Osteosynthese. Bei der Modellierung wird der knorpelige Anteil des Transplantates abgerundet.

Bei der Größenbestimmung des osteochondralen Allografts des Unterkieferastes muss die Größe der entfernten Knochenmasse und der Grad der Verkürzung des betroffenen Kieferastes berücksichtigt werden.

Somit entspricht durch die Operation die Länge des Unterkieferastes auf der betroffenen Seite der Länge des Astes auf der gesunden Seite und die Pseudoarthrose befindet sich nahezu auf Höhe der natürlichen.

Der nach der Transplantation verlängerte Kieferast und der gesamte Kiefer werden zur gesunden Seite und nach vorne verlagert; dabei wird das Kinn in die Mitte verschoben und sein Rückgang nach hinten deutlich reduziert.

Durch die Vorverlagerung des Unterkiefers kommt es im Retromaxillärraum auf der erkrankten Seite zu einer deutlichen Weichteilvertiefung, zu deren Beseitigung ein Stück Allochondrien transplantiert wird, dessen Länge der Länge des Unterkieferastes entspricht und das etwa 1,5–2 cm breit ist; das Transplantat wird an der Knochenhaut des Unterkieferastes und den Weichteilen am hinteren Rand des Unterkieferastes befestigt.

Nach Abschluss der Operation werden zwischen den Backenzähnen Gummi- oder Kunststoff-Abstandshalter eingesetzt und die Kiefer mithilfe von Zahndrahtschienen mit Hakenschlaufen in einem Zustand der Hyperkorrektur für 30–40 Tage verbunden.

Durch die Operation verschieben sich die Ansatzpunkte der Kaumuskulatur gegenüber dem vorgeschobenen Unterkiefer, und die anhaltende Fixierung fördert das kräftige Wachstum dieser Muskulatur an neuen Stellen, was eine notwendige Voraussetzung für die stabile Retention des Kiefers in der neuen Position ist.

Eine ähnliche Technik wird bei der Behandlung einer beidseitigen Ankylose des Kiefergelenks angewendet, mit dem einzigen Unterschied, dass die Operation beidseitig (am selben Tag) durchgeführt wird.

Vor und nach der Operation kommen allgemeine und lokale Bewegungstherapie sowie Physiotherapie zum Einsatz.

Arthroplastik nach der Methode von AM Nikandrov

Nach Resektion des gesamten Knochenkonglomerats im Bereich des veränderten Gelenks wird in den entstandenen Defekt ein Rippenautograft eingebracht, das aus einem Rippenteil und 2 cm Knorpel mit einer dazwischenliegenden Wachstumszone besteht.

Aus dem knorpeligen Teil wird ein Abbild des Unterkieferkopfes geformt (durch den Pfeil gekennzeichnet), der in die Fossa mandibularis eingeführt wird.

Das Transplantat sollte eine solche Länge und Breite aufweisen, dass es möglich ist, den unterentwickelten Kieferast zu verlängern und nach vorne zu bewegen, um dem Kinn eine symmetrische (mittlere) Position zu geben.

Das Transplantat wird mit einer Knochennaht fixiert.

Die Ruhigstellung des Unterkiefers (für 25–30 Tage) erfolgt mittels Zahndrahtschienen, nach deren Entfernung wird eine aktive Mechanotherapie eingesetzt.

Nach den vorliegenden Daten ist ein Transplantatwachstum unter Erhalt der Wachstumszonen sowie ein Autotransplantatwachstum bei Kindern möglich. Dieser Umstand ist von großer Bedeutung für die langfristige Aufrechterhaltung der Gesichtssymmetrie nach Operationen bei Kindern, wenn bei der Verwendung von Allo- oder Xenoknochen eine Hyperkorrektur des Kinns erforderlich ist.

Arthroplastik nach der Methode von NA Plotnikov

Der Zugang zum Gelenk erfolgt über einen halbovalen Hautschnitt, der 1,5–2 cm unterhalb des Ohrläppchens beginnt, um den Winkel herum bis in den Kinnbereich verläuft und dort unter Berücksichtigung der Verkürzung und Absenkung seines Astes 2–3 cm unterhalb des Unterkieferrandes geführt wird.

Das Gewebe wird Schicht für Schicht bis zum Knochen präpariert. Die Sehnen des Musculus masseter werden nicht vom Knochen abgeschnitten, sondern zusammen mit der äußeren Platte der kompakten Substanz des Unterkiefers getrennt. Zu diesem Zweck wird ein linearer Einschnitt entlang der unteren Innenkante des Kieferwinkels vorgenommen, d. h. an der Grenze der Befestigung des Musculus masseter und des Musculus pterygoideus medialis werden die Sehnen-Muskel-Fasern präpariert und von der Unterkante des Knochens abgeschnitten.

Im Bereich der Unterkante des Unterkieferwinkels und der Vorderkante des Musculus masseter wird mittels Bohrer, Kreissäge oder Ultraschall ein Schnitt in die äußere Platte der kompakten Substanz des Unterkiefers gesetzt und diese samt dem daran befestigten Muskel mit einem dünnen, breiten und scharfen Meißel abgetrennt.

Am restlichen Abschnitt des Kieferastes (entlang seiner Außen- und Innenfläche) werden auf seiner gesamten Länge bis zum Jochbogen die Weichteile subperiostal mit einem Raspatorium durchtrennt.

Um ein aufnahmefähiges Bett für das Transplantat zu schaffen, wird die verbleibende Platte aus kompakter Substanz mit einem Fräser in einer gleichmäßigen Schicht von der Außenfläche des Kieferastes entfernt, bis blutende Punkte erscheinen.

Die Höhe der Kreuzung des Unterkieferastes wird durch Art und Ausmaß der pathologischen Veränderungen im Knochen bestimmt. Bei einer fibrösen oder knöchernen Verwachsung nur des Unterkieferkopfes mit der Gelenkfläche des Schläfenbeins wird daher eine Resektion des Kondylenfortsatzes (Kondylektomie) durchgeführt; der Knochen wird mit einer Drahtsäge schräg durch die Kerbe des Unterkiefers nach hinten unten präpariert.

Verhindert nach der Exzision des Processus condylaris der Zug des Musculus temporalis das Absenken des Kieferastes, wird zusätzlich eine Osteotomie an der Basis des Processus coronoideus durchgeführt.

Bei massivem Knochenwachstum, wenn Kondylen- und Kronenfortsätze ein einheitliches Knochenkonglomerat bilden, wird im oberen Drittel des Unterkiefers, möglichst nahe am Gelenk, eine transversale Osteotomie durchgeführt. Dazu wird ein spezieller, scharfer, langer Trepan verwendet. Mit einem Bohrer werden mehrere Durchgangslöcher gebohrt, die mit einem dreieckigen chirurgischen Fräser verbunden sind. Nach der Überquerung des Kieferastes wird dieser nach unten verschoben und die Schnittfläche des Knochens mit einem Fräser geebnet.

Der entfernte Unterkieferanteil (oberhalb der Osteotomie) sollte möglichst groß sein, um unter normalen Bedingungen näher an die Gelenkstelle zu gelangen.

In einigen Fällen ist es möglich, den veränderten Unterkieferkopf vollständig zu entfernen. Reicht das Knochenkonglomerat bis zur Schädelbasis, dem Oberkiefer und der Mandibularisgrube, ist eine vollständige Entfernung nicht erforderlich: In diesen Fällen wird das Knochengewebe durch Schneiden mit verschiedenen Schneidinstrumenten bis knapp unterhalb des Tuberculum articularis des Schläfenbeins entfernt.

Auf Höhe der natürlichen Gelenkfläche wird mit einem Kugelfräser eine neue halbovale Gelenkfläche geformt. Die Oberfläche muss sorgfältig „poliert“ werden.

Um eine Luxation zu verhindern, ist vor der Gelenkfläche ein knöcherner Tuberkel ausgebildet, der die Vorwärtsverschiebung des Unterkieferkopfes verhindert. (Der Autor ist der Ansicht, dass der Unterkieferkopf dadurch nicht nur Scharnierbewegungen, sondern in gewissem Maße auch Translationsbewegungen ausführen kann.)

Bei Bedarf wird der Kieferast abgesenkt und der Kiefer selbst auf die gesunde Seite verschoben, sodass sich das Kinn in der richtigen Position entlang der Mittellinie befindet.

Unter Berücksichtigung des späteren Wachstums der gesunden Kieferhälfte bei Kindern und Jugendlichen wird der Biss mit einer gewissen Hyperkorrektur eingestellt. In dieser Position wird der Kiefer mit einer Schiene fixiert.

Um den entstandenen Defekt des Unterkieferkopfes nach Entfernung des oberen Fragments zu ersetzen, wird ein konserviertes lyophilisiertes Allograft aus dem Unterkieferast zusammen mit dem Kopf (c) und in einigen Fällen mit dem Processus coronoideus verwendet. Von der Innenfläche des Transplantates wird eine Platte aus kompakter Substanz entfernt, die dem Knochenbett des Empfängers entspricht.

Auch seitlich an seiner Außenfläche (im Bereich der Befestigung der Außenplatte der kompakten Substanz mit dem Kaumuskel) entsteht ein Aufnahmebett.

Das von einem Leichnam entnommene Transplantat muss den Unterkieferwinkel in seiner gesamten Breite erfassen, um gleichzeitig nicht nur den Ast verlängern, sondern auch einen Kieferwinkel bilden zu können, und um den durch die Vorwärtsbewegung des Kiefers fehlenden Knochenanteil im Bereich der Hinterkante seines Astes auszugleichen.

Der Kieferdefekt wird durch ein Transplantat ersetzt, sodass sein Kopf mit der bei der Operation entstandenen Gelenkfläche übereinstimmt.

Der erhaltene Processus coronoideus des Unterkiefers wird mit dem Processus coronoideus des Transplantates verbunden.

Das zweite Ende des Transplantates wird überlappend mit dem Kieferende des Empfängers verbunden und mit zwei Drahtnähten fest fixiert. Die Koronarfortsätze werden mit Angelschnur oder Chromkatgut fixiert.

Die Sehnen des Musculus pterygoideus medialis und des Musculus masseter mit der Knochenplatte werden nicht am Kieferwinkel, sondern dahinter am hinteren Rand des Kieferastes befestigt, d. h. ohne Veränderung der Muskellänge, um ihre physiologische Spannung zu reproduzieren. Die Erhaltung der Integrität und physiologischen Spannung dieser Muskeln wirkt sich zweifellos positiv auf die Kaufunktion aus. Die Wunde wird mit Antibiotika behandelt und schichtweise vernäht.

Bei einer beidseitigen Ankylose des Kiefergelenks wird gleichzeitig auf der anderen Seite eine ähnliche Operation durchgeführt.

In Fällen, in denen Ankylose nicht nur mit Retrognathie, sondern auch mit offenem Biss kombiniert ist, ist ein gleichzeitiger Eingriff an beiden Gelenken angezeigt. In diesem Fall kann der Unterkiefer nach der Osteotomie der Äste in jede Richtung bewegt werden, um dem Biss die richtige Position zu geben. Nach der Fixierung des Kiefers mit Zahnschienen wird zunächst auf der einen und dann auf der anderen Seite eine Knochentransplantation durchgeführt. Während dieser Zeit ist der Unterkiefer am Oberkiefer fixiert.

Nach der Operation wird im Bereich der letzten Zähne auf der Seite, wo der Kondylenfortsatz entfernt wurde, für 5-7 Tage ein Platzhalter platziert. Nach der Entfernung beginnt der Patient vor dem Hintergrund der Funktionstherapie allmählich, aktive Kieferbewegungen zu entwickeln.

Diese Methode ist sehr effektiv, hat aber einen wesentlichen Nachteil: Ihre Anwendung erfordert das Vorhandensein eines oder zweier lyophilisierter Leichenasen des Unterkiefers, was die Methode für die meisten modernen Kliniken praktisch unzugänglich macht. Nach dem Aufbau einer Knochenbank, die alle Kliniken mit dem benötigten Kunststoffmaterial versorgt, gilt diese Methode als die akzeptabelste.

Arthroplastik nach der Methode von NN Kasparova

Nach der Freilegung des Kieferwinkels und des Kieferastes (durch eine submandibuläre Inzision) wird eine Osteotomie des Kieferastes durchgeführt, eine chirurgische Sanierung der Mundhöhle vorgenommen, Zahnschienen angefertigt und der Kiefer in der richtigen Position fixiert.

Für den osteoplastischen Ersatz des Unterkieferastdefekts, der durch dessen Absenkung und Vorwärtsbewegung entsteht, um die Konturen des unteren Gesichtsteils zu normalisieren, wird ein Allograft aus der äußeren Platte der kompakten Substanz der Tibia verwendet. Seine Größe sollte es ermöglichen, den Unterkiefer in die richtige Position zum Oberkiefer zu bringen und ihm im neu geschaffenen Gelenk zuverlässigen Halt zu bieten. Die Position des Kinns und der Zustand des Bisses dienen als Bezugspunkt.

Die Applikation des Transplantates an der Außenfläche des unteren Unterkieferastes sorgt für eine ausreichende Kontaktfläche zwischen den Knochenfragmenten und verhindert eine Abflachung des Unterkieferkörpers. Der obere Rand des Transplantates erhält eine halbkugelförmige Form und wird mit einer Edelstahldrahtnaht fixiert, wodurch statische Kompression und Immobilität der angrenzenden Knochenoberflächen gewährleistet werden.

Die neue Gelenkfläche muss eine solche Form und Größe aufweisen, dass eine Verrenkung des Gelenks beim Öffnen des Mundes verhindert wird.

Die Wunde wird Schicht für Schicht vernäht, jedoch bleibt für 24 Stunden eine Gummidrainage liegen und es wird ein aseptischer Verband angelegt.

Nach der Operation wird eine prophylaktische antibakterielle (entzündungshemmende), dehydratisierende und desensibilisierende Therapie verordnet.

Der Unterkiefer wird (einen Tag nach der Operation unter Narkose) für einen Monat fixiert. Nach dem Entfernen der Fixierung sind eine therapeutische Sanierung der Mundhöhle, eine Funktionstherapie und eine kieferorthopädische Bisskorrektur angezeigt.

Arthroplastik nach der II. Methode von GP und Yu.I. Vernadsky

Die Arthroplastik mit Auto-, Allo- oder Xenotransplantaten hat eine Reihe von Nachteilen, nämlich: zusätzliches Trauma für den Patienten durch die Entfernung eines Rippenfragments oder die Suche nach einer geeigneten menschlichen oder tierischen Leiche für die Transplantation; Konservierung, Lagerung und Transport von Allo- und Xenotransplantaten; die Möglichkeit einer allergischen Reaktion des Patienten auf fremdes Spendergewebe.

Bei Kindern kann ein chirurgischer Eingriff mit der Entnahme eines Autotransplantats (meist aus einer Rippe) schwieriger sein als die Hauptoperation und verlängert in jedem Fall den Aufenthalt des Patienten auf dem Operationstisch. Hinzu kommen weitere negative Faktoren der Autotransplantation wie zusätzlicher Blutverlust, die Möglichkeit einer Verletzung der Pleura oder des Peritoneums (bei Resektion einer Rippe oder eines Beckenkamms), die Eiterung einer zusätzlichen Wunde infolge der Entnahme eines Autotransplantats aus dem Knochen des Patienten, eine Abnahme der Körperresistenz des Kindes, eine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts des Patienten, der Aufwand an Personalzeit, Medikamenten und Verbänden für zusätzliche Verbände im Transplantationsbereich usw.

Gleichzeitig ist das Autotransplantat das am besten geeignete Material zur Verlängerung des Unterkiefers.

Um bei einer Autotransplantation (Rippenfragment oder anderer Knochen) zusätzliche Traumata für den Patienten zu vermeiden, empfehlen wir die Verwendung des Processus coronoideus auf der betroffenen Seite, der in der Regel deutlich hypertrophiert ist (2-2,5-fach).

Wie unsere nachfolgenden Untersuchungen zeigten, ist auf der betroffenen Seite die Amplitude der Biopotentiale des Kaumuskels selbst stark reduziert und die bioelektrische Aktivität des Schläfenmuskels erhöht. Dies könnte die übermäßige Entwicklung des Processus coronoideus des Unterkiefers auf der betroffenen Seite bei Ankylose erklären.

Früher wurde dieser Fortsatz vom Kieferast und vom Schläfenmuskel abgeschnitten und weggeworfen, aber wie sich herausstellte, kann er als Autotransplantat verwendet werden.

Operationstechnik

Die Operationstechnik ist wie folgt: Der Mandibularast wird extraoral freigelegt; es wird eine stufenförmige Osteotomie des Mandibularastes in üblicher Weise oder mit der von uns vorgeschlagenen stufenförmigen Zange durchgeführt, wobei der Processus coronoideus reseziert und vorübergehend in eine antibiotische Lösung gelegt wird.

Nach einer schrittweisen Osteotomie des Kondylenfortsatzes (auf Höhe seiner Basis) wird der Kieferast nach vorne bewegt, bis sich das Kinn in der Mittelposition (beim erwachsenen Patienten) oder mit einer gewissen Überkorrektur (beim Kind) befindet und der Kiefer in dieser Position mit Zahnschienen oder einer anderen orthopädischen Methode fixiert wird.

Der abgetrennte Processus coronoideus wird als Transplantat zur Bildung eines Condylarfortsatzes verwendet. Dazu wird im Processus coronoideus eine Rinne (Gosse) geformt und der obere hintere Abschnitt des Randes des Kieferastes mit einem Bohrer dekortiziert. Die Rinne des Processus coronoideus und der dekortizierte Abschnitt des Kieferastes werden ausgerichtet, mit einem speerförmigen Bohrer in zwei Abschnitte perforiert und mit einer Doppelnaht aus Kunststofffaden oder Tantaldraht verbunden.

Durch die Nutzung des normalerweise hypertrophierten Processus coronoideus wird die Höhe des unterentwickelten Unterkieferastes verlängert und vergrößert. Da der Processus coronoideus von hinten an den Unterkieferast anschließt, verschiebt er sich gleichzeitig horizontal nach vorne und das Gesicht erhält Symmetrie.

Wenn keine stufenweise Osteotomie des Gelenkfortsatzes erforderlich ist und nur der Kondylenfortsatz abgesenkt werden soll (bei unkomplizierter fibröser Ankylose), wird dieser durch Verbindung mit dem transplantierten Processus coronoideus „abgeschlossen“ (ergänzt) und somit verlängert. Dazu wird der Processus coronoideus mit einer Zange reseziert, die seine Basis horizontal durchschneidet, also mit einer Zange, die keine stufenförmigen, sondern gerade Schneidkanten hat.

Wenn die Mikrogenie bei einem Erwachsenen nicht sehr ausgeprägt ist und der Unterkieferast nur in vertikaler Richtung unterentwickelt ist, kann der Processus coronoideus zur Erhöhung seiner Höhe nicht überlappend, sondern oben durchgehend mit dem Ast verbunden werden.

Die freie Ebene des Kieferastes im Bereich der Osteotomie kann mit Elektrokauter, Phenol, Pyozid kauterisiert oder mit einer xenogenen Sklerokornealmembran abgedeckt werden, die mit Katgut fixiert wird.

Nach der Operation sind folgende Rehabilitationsmaßnahmen notwendig:

1. Beibehaltung eines Abstandshalters zwischen den Backenzähnen auf der Operationsseite für 25–30 Tage, um die Ruhe des operierten Kieferastes für die Verschmelzung des Processus coronoideus mit dem Unterkieferast zu gewährleisten;
2. aktive funktionelle Übungen des Unterkiefers (ab dem 25.-30. Tag) zur Schaffung normaler myostatischer Reflexe;
3. Verschreibung einer allgemeinen Diät zu Hause nach der Entlassung aus der Klinik;
4. Durchführung, falls erforderlich, nach 4-5 Monaten kieferorthopädischer Bisskorrektur mit bekannten Methoden.

Die beschriebene Technik der Stufenosteotomie und Autoplastik bei der Kombination von Kiefergelenksankylose und Mikrogenie kann sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern angewendet werden.

Einer der Vorteile dieser Methode besteht in der deutlichen Verringerung des Risikos eines erneuten Auftretens einer Ankylose und einer Deformation des Unterkiefers, und zwar aus zwei Gründen: Erstens, weil der transplantierte Processus coronoideus, der mit einer kräftigen Knochenplatte bedeckt ist, die Möglichkeit einer frühen funktionellen Therapie bietet und Bedingungen für eine langfristige Beibehaltung des mittleren Unterkieferabschnitts in der richtigen Position schafft (bis zur vollständigen oder teilweisen Selbstregulierung des Bisses); zweitens, weil die Osteotomie des Astes mit einem beißenden (nicht bohrenden oder sägenden) Instrument durchgeführt wird, d. h. ohne Bildung vieler Knochensplitter und kleiner Fragmente, die die Fähigkeit zum osteogenen Wachstum und zur Stimulation der Entwicklung eines neuen Knochenkonglomerats besitzen.

Wenn es notwendig ist, die Höhe des unterentwickelten Unterkieferastes deutlich zu erhöhen, schlagen wir vor, nicht nur den Processus coronoideus, sondern auch seine Fortsetzung darunter zu verwenden – die äußere Kortikalisplatte des Astes (innerhalb seiner oberen zwei Drittel).

Im Falle der gleichzeitigen Beseitigung von Ankylose und Mikrogenie (Retrognathie) kann die von Yu. D. Gershuni vorgeschlagene Methode verwendet werden, die darin besteht, dass nach Osteotomie des Unterkieferastes in der Nähe des ankylosierten Gelenks in der postoperativen Phase Mobilisierung, Traktion und Fixierung des Unterkiefers mithilfe seiner Geräte zur Behandlung von Unterkieferfrakturen durchgeführt werden. Im Vergleich zu bestehenden Methoden hat diese Methode die folgenden Vorteile: Sie gewährleistet eine zuverlässige Fixierung des Unterkiefers nach seiner Bewegung in die richtige Position und ermöglicht den Beginn der funktionellen Behandlung in der frühen postoperativen Phase. Sie ermöglicht die Schaffung einer zuverlässigen Trennung zwischen den Knochenenden im Bereich der sich bildenden Pseudoarthrose während der gesamten Traktionsphase. Sie macht die Verwendung von Zwischenmaterial, intraoralen Schienen oder sperrigen (für kranke Kinder) Kopfkappen überflüssig.

Arthroplastik nach der Methode von VA Malanchuk und Co-Autoren

Es wird in Fällen von Knochen- und fibröser Ankylose durchgeführt, kombiniert oder nicht kombiniert mit Mikrogenie. In der Reihenfolge der Weiterentwicklung der experimentellen Studien von ON Stutevelle und PP Lanfranchi (1955) verwendet VA Malanchuk seit 1986 in unserer Klinik erfolgreich den II., III. oder IV. Mittelfußknochen mit dem Metatarsophalangealgelenk als Autotransplantat. Bei 11 Patienten (von 28) war eine zusätzliche Verlängerung des Kieferkörpers erforderlich (zweite Phase).

Bei einer fibrösen Ankylose bestand der erste Behandlungsschritt in der Verlängerung des Kieferkörpers.

Postoperative Betreuung des Patienten

Der Patient muss auf eine abwechslungsreiche, energie- und vitaminreiche Ernährung achten; in den ersten 2 Wochen nach der Operation erhält der Patient flüssige Nahrung über einen Schlauch, der auf die Tülle eines Trinkbechers aufgesteckt wird.

Nach jeder Mahlzeit sollte die Mundhöhle mit einer Kaliumpermanganatlösung (1:1000) aus einem Esmarch-Becher oder einer Spritze gespült werden. Dabei ist darauf zu achten, dass der Verband nicht nass wird oder mit Speiseresten verunreinigt wird. Daher erhält der Patient vor der Spülung eine spezielle leichte Plastikschürze, die eng an der Unterlippe anliegen sollte. Wird der Verband nass, wird er sofort entfernt, die Nahtlinie mit Alkohol bestrichen und mit einem sterilen Verband abgedeckt.

Bei extraoraler Traktion des Unterkiefers mit einer Knochenklammer oder einem durch den Kinnbereich des Knochens geführten Polyamidfadenstrang ist es notwendig, die Nähte an der Basis dieser Klammer oder der Stelle, an der der Faden austritt, täglich sorgfältig zu überwachen, um ein Eindringen von Infektionen in Weichteile und Knochen zu verhindern. Dazu werden sowohl der Stab (Faden) selbst als auch die ihn umgebende Haut täglich mit Alkohol behandelt. Anschließend werden die Basis des Stabs und die ihn umgebenden Nähte mit einem Streifen Jodoformgaze abgedeckt und mit Klebeband befestigt.

Zur Vorbeugung einer Osteomyelitis im Bereich der osteotomierten Unterkieferastenden werden in den ersten 6–7 Tagen nach der Operation Breitbandantibiotika verschrieben. Die Nähte werden am 7. Tag nach der Operation entfernt.

Nach einfacher einseitiger Osteotomie mit Zwischenlage eines weichen Polsters wird ab dem 5. Tag eine aktive Mechanotherapie durchgeführt, nach beidseitiger ab dem 10.-12. Tag und 20 Tage nach der Operation kommen sowohl aktive als auch passive (Hardware-)Mechanotherapie zum Einsatz. Sie wird verwendet, um bei Patienten nicht nur eine maximale Mundöffnung, sondern auch einen Zahn- und Lippenschluss zu erreichen. Wenn bereits in den ersten 2-3 Wochen nach der Operation ein offener Biss festgestellt wird, ist es notwendig, systematisch für die Nacht eine an der Kopfkappe befestigte intermaxilläre oder Kinnschlingentraktion (nach der Methode von AA Limberg) sowie einen Abstandshalter zwischen den antagonistischen Molaren (auf der Operationsseite) für 30-40 Tage zu installieren. Durch die Wirkung des intermaxillären Abstandshalters und der Kinnschlinge (oder der intermaxillären Traktion) entsteht ein zweiarmiger Hebel: Der Winkel und der Ast des Unterkiefers werden nach unten gesenkt und sein Kinnabschnitt nach oben verlagert.

Um eine konstante Kieferspreizung zu gewährleisten, kann man auch erfolgreich die Methode von NN Yezhkin anwenden, die aus Folgendem besteht: Eine in zwei Hälften gefaltete Gummiplatte von 5 cm Länge und 2 cm Breite wird zwischen die Backenzähne gelegt. Die Dicke der Platte sollte der Hälfte des Abstands zwischen den oberen und unteren Backenzähnen entsprechen, wobei der Unterkiefer so weit wie möglich gesenkt sein sollte. Damit die Platte nicht von den Zähnen rutscht, wird sie in Gaze gewickelt und dann mit der gewölbten Seite nach hinten zwischen die Backenzähne gelegt. Die Patienten tragen eine solche Platte rund um die Uhr und nehmen sie nur zu den Mahlzeiten und der Mundhygiene ab. In einigen Fällen werden, um die Kieferspreizung zu erhöhen, auf beiden Seiten Platten eingesetzt. Wenn sich der Mund weiter öffnet, werden die Platten durch dickere ersetzt.

In Fällen, in denen die aktive Mechanotherapie keinen spürbaren Effekt erzielt, sollte sie durch sogenannte passive Übungen ergänzt werden. Hierzu werden Gummistopfen, halb oder dreifach gefaltete Gummischläuche, Gummi- oder Holzkeile, Kunststoffschrauben und spezielle Mundexpander verwendet.

AV Smirnov schlug ein Gerät vor, das aus zwei mit Abdruckmasse gefüllten Schienen oder orthopädischen (Abdruck-)Löffeln besteht. An den Seitenflächen der Schienen oder Löffel sind zwei gebogene Federn aus Stahldraht (ca. 2–3 mm Durchmesser) befestigt, wodurch das Gerät gleichmäßig auf den oberen und unteren Zahnbogen drückt und die Kiefer auseinanderdrückt. Die Löffel des Geräts sind mit Stens vorgefüllt, um eine ausreichende Stabilität der Fixierung an den Zähnen zu gewährleisten.

Die Dynamik der Vergrößerung des Mundöffnungsgrades muss in Millimetern dokumentiert werden, ermittelt mit einem speziellen Dreieckmessgerät, das jedes Mal vor denselben Antagonistenzähnen angebracht werden muss; die gewonnenen Daten werden in der Anamnese und zu Hause – in einem Notizbuch – festgehalten.

Funktionelle und kosmetische Ergebnisse der Ankylose-Behandlung

Die Behandlungsergebnisse sollten erst nach einem ausreichend langen Zeitraum berücksichtigt werden, da etwa 50 % der Ankylose-Rezidive im ersten Jahr nach der Operation auftreten; der Rest entwickelt sich viel später – über 2 bis 3 Jahre. In einigen Fällen treten Ankylose-Rezidive 3 Jahre nach der Operation und sogar nach 5-6 oder mehr Jahren auf.

Nach den verfügbaren Daten wird bei durchschnittlich 28-33% der Patienten ein Rückfall der Ankylose beobachtet. Die tatsächliche Anzahl der Ankylose-Rückfälle ist jedoch viel höher, da diejenigen Fälle berücksichtigt werden müssen, die die Autoren aus technischen Gründen nicht erfassen konnten, sowie unentdeckte Fälle unvollständiger Kieferreduktion nach der Operation (bei denen der Patient mit dem Grad der Mundöffnung mehr oder weniger zufrieden ist).

Wie klinische Studien gezeigt haben, hängt die Häufigkeit von Ankylose-Rezidiven von der Operationstechnik (Höhe der Osteotomie, Art des Zwischenmaterials, während der Operation erreichte Beweglichkeit des Unterkiefers), Komplikationen während und nach der Operation (Risse der Mundschleimhaut, Wundliegen, Blutungen, Eiterung, Hämatome usw.), der richtigen Behandlung der postoperativen Phase mit Antibiotika, Traktion, Mechanotherapie usw. ab.

Eine erneute Ankylose tritt meist dann auf, wenn der Unterkiefer während der Operation nicht ausreichend mobilisiert wurde, also der Mund nur 1-2 cm geöffnet war.

Ein hoher Prozentsatz an Rückfällen wurde nach der Verwendung von Kunststoff als interossärer Spacer (73 %), nach der Konservierung aller Hautschichten oder der Plazentamembran nach der Methode von NS Kharchenko (66,6 %) sowie in Fällen festgestellt, in denen überhaupt keine Interposition durchgeführt wurde (50 %).

Nach der Interposition des enthäuteten Hautlappens nach der Methode von Yu. I. Vernadsky traten keine unmittelbaren unbefriedigenden Ergebnisse auf. Die während der Operation und kurz danach (über 5 Jahre) erreichte Mundöffnung blieb erhalten oder, was häufiger beobachtet wurde, schrittweise um 0,3–0,5 cm vergrößert. Auch kosmetisch erwies sich diese Operationsmethode als effektiver. In der Regel konnte der Patient nach der Operation seinen Mund um 3–4 cm öffnen.

Eine Studie mit noch späteren Behandlungsergebnissen (nach 8–15 Jahren) zeigte, dass einige Patienten (5 von 21) einen Rückfall der Ankylose erlitten, deren Anzeichen jedoch üblicherweise als Öffnen des Mundes weniger als 1,8 cm galt. Die Gründe für den Rückfall konnten in diesen Fällen Fehler bei der Arthroplastiktechnik, ein versehentlicher Riss der Mundschleimhaut, eine Wundinfektion (beim Absenken des Kieferastes) und die damit verbundene Entzündung sein, die die postoperative Mechanotherapie einschränkte, sowie ein Geweberiss und unvermeidliche Blutungen bei der Rekonstruktion des steifen Gelenks auf der der Operation gegenüberliegenden Seite.

Nach der Verwendung der xenogenen Membran der Stierhoden als Auskleidung kann es in der späten postoperativen Phase zu einem Rückfall der Ankylose kommen, weil aufgrund der ausgeprägten Lockerung der Milchzähne oder der Entwicklung eines phlegmonösen Prozesses im Entzündungsbereich kein Abstandshalter zwischen den Kiefern hergestellt werden kann.

Nach der Arthroplastik mit einem sklerokornealen Membran-Spacer und einem autologen Processus coronoideus-Spacer wurde in den nächsten 5 Jahren nach der Operation kein Wiederauftreten der Ankylose beobachtet (die Patienten werden überwacht).

Der kosmetische Effekt der Operation wird dadurch bestimmt, inwieweit es gelungen ist, dem Kinn die richtige (mittlere) Position zu geben, sowie die Gesichtsasymmetrie im Bereich der Ohrspeicheldrüse zu beseitigen.

Wie oben erwähnt, kann die Vertiefung hinter dem Unterkiefer, die nach der Vorverlagerung seines Unterkieferastes entsteht, mit einem enthäuteten Filatov-Stamm oder einem frei transplantierten enthäuteten Hautlappen aufgefüllt werden, der völlig frei von Unterhautgewebe ist; allogener oder xenogener Knorpel usw.

Um eine Gesichtsasymmetrie zu beseitigen, greifen sie manchmal auf plastische Implantate zurück, eine freie Transplantation von Unterhautgewebe oder Knorpel auf der gesunden Seite (um die Abflachung des unteren Abschnitts zu beseitigen).

Ergebnisse der Kiefergelenksarthroplastik

Die Ergebnisse der Endoprothetik hängen von den Komplikationen ab, die während und kurz nach der Operation auftreten. Die Verwendung von Weichteilpolstern beseitigt die Gesichtsasymmetrie nicht, insbesondere bei geöffnetem Mund. In diesem Zusammenhang ist der Einsatz verschiedener Arten von Prothesen und Schienen (wie Vankevich, Weber usw.) sowie eine Konturplastik erforderlich, einschließlich der Rekonstruktion der Äste und des Unterkieferkörpers.