Unterkieferdefekte: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Abhängig von der Ätiologie werden alle Defekte des Unterkiefers in zwei Hauptgruppen unterteilt: Schuss- und Nichtschussdefekte. Die erste Gruppe von Defekten ist hauptsächlich für Kriegszeiten charakteristisch.

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Was verursacht Unterkieferdefekte?

In Friedenszeiten werden üblicherweise nicht schussbedingte Defekte des Unterkiefers beobachtet. Sie entstehen durch Resektion oder Exartikulation des Kiefers (aufgrund eines gutartigen oder bösartigen Tumors), seine Verlängerung während der Korrektur einer Unterentwicklung, nach Osteomyelitis oder übermäßig ausgedehnter und verschwenderischer Sequestrektomie, nach einem Unfalltrauma usw.

Das klinische Bild eines Unterkieferdefekts hängt von seiner Lage und seinem Ausmaß, dem Vorhandensein von Narbenkontraktionen zwischen den Kieferfragmenten, dem Vorhandensein von Zähnen auf Knochenfragmenten und Antagonistenzähnen am Oberkiefer, der Integrität der Haut in angrenzenden Bereichen usw. ab. Nach der von VF Rudko entwickelten Klassifikation werden folgende Arten von Unterkieferdefekten unterschieden:

1. Defekte im Mittelteil;
2. Defekte der seitlichen Körperteile;
3. kombinierte Defekte der mittleren und seitlichen Körperteile;
4. Ast- und Winkeldefekte;
5. subtotale und totale Körperdefekte;
6. Fehlen eines Astes oder Körperteils;
7. mehrere Defekte.

BL Pavlov unterteilt Defekte des Unterkiefers in 3 Klassen und 8 Unterklassen:

• Klasse I – terminale Defekte (mit einem freien Knochenfragment);
• Klasse II – Defekte entlang des Kiefers (mit zwei freien Knochenfragmenten);
• Klasse III – doppelte (bilaterale) Kieferdefekte (mit drei freien Knochenfragmenten).

Der Autor unterscheidet in Klasse I und II drei Unterklassen: mit Erhalt der Kinnpartie, mit teilweisem (bis zur Mitte) Verlust derselben und mit vollständigem Verlust; und in Klasse III zwei Unterklassen: mit Erhalt und ohne Erhalt der Kinnpartie.

Die obigen Klassifikationen berücksichtigen nicht das Vorhandensein von Zähnen auf den Kieferfragmenten, die Narbenkontraktion zwischen den Fragmenten usw. Daher können sie dem Chirurgen bei der Wahl der Methode zur Bildung eines Bettes für den Setzling, der Methode zur intraoralen Fixierung der Fragmente nach der Operation usw. nicht helfen. In dieser Hinsicht unterscheiden sich die von orthopädischen Zahnärzten vorgeschlagenen Klassifikationen, die großen Wert auf das Vorhandensein von Zähnen auf den Fragmenten des Unterkiefers legen, positiv, da dies das Problem der Fixierung der Kieferfragmente löst und Ruhe für die Transplantation in der postoperativen Phase gewährleistet.

Nach der Klassifizierung von KS Yadrova werden Schussfehler in drei Gruppen unterteilt:

1. mit instabiler Verschiebung von Fragmenten (ohne verkürzte Narbe oder mit leichter Verkürzung);
2. mit anhaltender Verschiebung von Fragmenten (mit verkürzter Narbe);
3. Fehlverheilte Frakturen mit Knochensubstanzverlust des Unterkiefers (mit Kieferverkürzung).

Jede dieser Gruppen ist wiederum in die folgenden Untergruppen unterteilt:

1. einzelner Defekt des vorderen Teils des Unterkieferkörpers;
2. einzelner Defekt des seitlichen Teils des Unterkieferkörpers;
3. einzelner Defekt eines Astes oder eines Astes mit einem Teil des Unterkieferkörpers;
4. doppelter Defekt des Unterkiefers.

Diese Klassifizierung ähnelt der Klassifizierung von VF Rudko und berücksichtigt auch nicht das Vorhandensein oder Fehlen von Zähnen auf Fragmenten des Kieferkörpers.

Es ist schlicht unmöglich, eine umfassende Klassifikation von Unterkieferdefekten zu erstellen, die kompakt und praxistauglich wäre. Daher sollte die Diagnose nur die wichtigsten charakteristischen Merkmale des Defekts angeben: seinen Ursprung, seine Lokalisation und sein Ausmaß (in Zentimetern oder bezogen auf die Zähne). Weitere Merkmale des Unterkieferdefekts, die in verschiedenen Klassifikationen vorkommen und zweifellos von großer Bedeutung sind, sollten nicht in der Diagnose, sondern bei der Beschreibung des lokalen Zustands angegeben werden: narbige Reposition von Fragmenten zueinander, narbige Kontraktur eines kurzen Fragments (Kieferasts), Vorhandensein eines unvollständigen osteomyelitischen Prozesses, Anzahl und Stabilität der Zähne an jedem Fragment und am Oberkiefer (Zahnformel, detailliert im Text), Vorhandensein eines Hautdefekts im Bereich des Kieferkörpers und -astes, narbige Deformationen der Zunge, des Vestibulums und des Mundbodens. Kieferdefekte infolge von Schussverletzungen gehen oft mit narbigen Kontrakturen der Zunge und des Mundbodens einher, was das Sprechen erheblich erschwert. Der Chirurg muss den Zustand der Weichteile im Bereich des Unterkieferdefekts gründlich untersuchen, um im Vorfeld festzustellen, ob diese ausreichen, um ein vollwertiges Transplantatbett zu schaffen.

Die Enden der Kieferfragmente können scharfe oder sägeförmige sklerotische Stacheln sein (mit einer Art Brücke dazwischen). Diese Stacheln sind mit rauen Narben bedeckt, die sich nur schwer vom Knochen trennen lassen, ohne die Mundschleimhaut zu beschädigen. Es gibt Hinweise darauf, dass bei einer Pseudoarthrose des Unterkiefers mit einem Knochendefekt histologisch eine Zone neu gebildeter Knochenbalken festgestellt wird, die eine Fortsetzung der alten Balken der Schwammschicht darstellen. Die Neubildung dieser Balken erfolgt metaplastisch und teilweise osteoblastisch. Dieser Prozess ist oft nicht ausreichend ausgeprägt, sodass sich der Knochenkallus selbst zwischen relativ nahe beieinander liegenden Fragmenten nicht mehr entwickelt, was letztendlich zur Nichtvereinigung der Fragmente und zur Bildung des sogenannten „falschen“ Gelenks führt.

Ein Defekt im Unterkiefer führt zu schweren Störungen der Kau-, Schluck- und Sprechfunktionen. Bei einem Defekt im Kinnbereich des Unterkiefers leidet der Patient unter ständigem Zurückziehen der Zunge und der Unfähigkeit, auf dem Rücken zu schlafen.

Wenn der Knochendefekt mit einem Defekt im umgebenden Gewebe einhergeht, ist ein ständiger Speichelfluss zu beobachten.

Bei einem Defekt im Kinnbereich verschieben sich beide Fragmente nach innen und oben; bei einem Defekt im seitlichen Kieferbereich wird das kurze (zahnlose) Fragment nach oben und vorne und innen, das lange nach unten und innen gezogen. In diesem Fall verschiebt sich das Kinn zur betroffenen Seite, und der Unterkieferwinkel auf dieser Seite fällt nach innen.

Behandlung von Defekten des Unterkiefers

Die Behandlung von Defekten des Unterkiefers ist in der Regel eine komplexe chirurgische Aufgabe, mit deren Lösung sich seit über 100 Jahren herausragende Chirurgen und Orthopäden aus verschiedenen Ländern beschäftigen.

Orthopädischer Ersatz von Defekten

Der orthopädische Ersatz von Unterkieferdefekten wurde erstmals 1838 von Larrey eingesetzt, der eine silberne Prothese für den Kinnbereich herstellte. Bis heute verwenden Orthopäden in Fällen, in denen eine chirurgische Behandlung aufgeschoben wird oder unmöglich erscheint, verschiedene Arten von Prothesen und Schienen, die an den Zähnen oder am Zahnfleisch befestigt werden.

Die Explantation von Fremdmaterialien zwischen den Unterkieferfragmenten beginnt historisch mit Gummiprothesen und Drahtspacern, die eher zur Ruhigstellung als zur Defektfüllung dienen. Später wurden hierfür auch andere alloplastische Explantate verwendet: Metallplatten (auch Goldplatten), Acrylpräparate wie AKR-7, Polyvinyl- und Polyethylenschwämme, Prothesen aus Vitalium, Polyacrylat, Chrom-Kobalt-Molybdän-Legierung, Tantal und anderen Metallen.

Solche Explantate können nur vorübergehend zwischen den Unterkieferfragmenten platziert werden, da sie nicht mit Knochenfragmenten verwachsen können. Darüber hinaus treten häufig Komplikationen in Form von Perforationen und Fisteln an der Schleimhaut oder Haut auf, weshalb die Explantate entfernt werden müssen. Daher werden alloplastische Materialien nur zum vorübergehenden Ersatz von Unterkieferdefekten verwendet, um das Bett für eine spätere Knochentransplantation zu erhalten (wenn diese nicht gleichzeitig mit der Unterkieferresektion durchgeführt werden kann) und um eine signifikante postoperative Deformation im Bereich des resezierten Kieferabschnitts zu verhindern.

Bei der Entwicklung der Knochentransplantation von Unterkieferdefekten lassen sich mehrere Phasen unterscheiden, in denen Chirurgen nach Methoden suchten, die den Patienten von der zum Ersatz des Kieferdefekts erforderlichen Knochenautotransplantation, d. h. von zusätzlichen Traumata an der „Spenderstelle“ – Brustkorb, Beckenkamm usw. – entlasten würden. Dazu gehören Xeno- und Alloplastiemethoden sowie die schonendsten Methoden der Autoosteoplastik des Unterkiefers. Wir listen die wichtigsten auf.

Xenoplastischer Ersatz von Defekten

Der xenoplastische Ersatz von Unterkieferdefekten befreit den Patienten von einer zusätzlichen Operation – der Entnahme von Knochenmaterial aus einer Rippe usw. Diese Art der plastischen Chirurgie wurde bereits zu Beginn des 19. Jahrhunderts eingesetzt, musste jedoch aufgrund der biologischen Unverträglichkeit des xenoplastischen Materials von seiner weit verbreiteten Anwendung abgebracht werden.

Um dieses Hindernis zu überwinden, schlagen einige Autoren vor, den Xenoknochen mit Ethylendiamin vorzubehandeln, wonach sich alle organischen Bestandteile des Knochens auflösen und der verbleibende Teil nur aus kristallinen und amorphen anorganischen Salzen besteht.

Alloplastik

Die Alloplastik des Unterkiefers wird seit langem angewendet; Lexer führte beispielsweise 1908 zwei solcher Operationen durch. Aber alle endeten in der Regel mit einem völligen Misserfolg, nicht nur aufgrund von Gewebeinkompatibilität, sondern auch aufgrund der großen Schwierigkeiten bei der sofortigen Knochentransplantation von einer Person zur anderen. Daher begannen Chirurgen, auf verschiedene Methoden der chemischen Behandlung und Konservierung von Unterkieferfragmenten einer menschlichen Leiche zurückzugreifen („os purum“ – „reiner Knochen“ und „os novum“ – „neuer Knochen“).

Die experimentelle und klinische Anwendung von „reinem Knochen“ durch ES Malevich (1959) unter Verwendung einer modifizierten Methode von AA Kravchenko führte den Autor zu dem Schluss, dass der Ersatz des entstandenen Knochendefekts durch „reinen Knochen“ nur unter der Bedingung einer subperiostalen Resektion des Unterkiefers (aufgrund eines gutartigen Tumors) ohne Eröffnung der Hornhauthöhle erfolgreich sein kann. Die Notwendigkeit der oben genannten Bedingungen sowie die Komplexität (Mehrstufung) und Dauer der Herstellung von „reinen Knochentransplantaten“ führten dazu, dass diese Methode keine breite Anwendung fand.

Jede der bestehenden Konservierungsmethoden hat ihre eigenen Vor- und Nachteile. Konservierte Knochenfragmente werden für bestimmte Indikationen verwendet.

Der Ersatz großer (über 25 cm) Unterkieferdefekte durch kaltkonservierte Knochen- und Knorpeltransplantate hat sich nach Ansicht einiger Autoren als wenig erfolgversprechend erwiesen. Wie Ergebnisse experimenteller und klinischer Studien zeigen, können kaltkonservierte Allografts nicht für die sekundäre Knochentransplantation verwendet werden, wenn der zu ersetzende Defekt 2 cm oder mehr beträgt. Andere Autoren halten es hingegen für ratsam, bei niedrigen und ultraniedrigen Temperaturen konserviertes Knochen- und Knorpelgewebe für rekonstruktive Operationen im Gesicht zu verwenden, da dies zu guten klinischen und kosmetischen Ergebnissen führt.

Einen besonderen Platz unter den Methoden der Unterkiefer-Alloplastik nimmt in den letzten Jahren die Verwendung lyophilisierter Allografts ein, insbesondere solcher aus dem Unterkiefer einer Leiche. Dieses Material ist bei Raumtemperatur lange haltbar, der Transport ist einfach, die Reaktion des Körpers auf die Transplantation eines solchen Transplantates ist weniger ausgeprägt usw.

Der Kern der Gefriertrocknung liegt in der Sublimation von Wasser aus zuvor gefrorenem Gewebe unter Vakuumbedingungen. Die Dehydratation des Gewebes erfolgt durch Aufrechterhaltung des Gleichgewichts der Wasserdampfkonzentration im Gewebe und im umgebenden Raum. Bei dieser Trocknung des Gewebes kommt es nicht zur Denaturierung von Proteinen, Enzymen und anderen instabilen Substanzen. Die Restfeuchte des getrockneten Materials hängt maßgeblich von der Gefriertrocknungsmethode und der Ausrüstung ab und beeinflusst maßgeblich die Qualität des Transplantates und damit dessen Ergebnis.

Gleichzeitig wurde in letzter Zeit nach anderen Wegen gesucht, um das Problem der „Spende“ von hartem Kunststoffmaterial für restaurative und rekonstruktive Operationen im kraniofazialen Bereich zu lösen. So demonstrierten VA Belchenko et al. (1996) beispielsweise die erfolgreiche Verwendung von perforierten Titanplatten als Endoprothesen bei ausgedehnten posttraumatischen Defekten des Knochengewebes des Schädels und des Gesichtsschädels.

AI Nerobeev et al. (1997) sind der Ansicht, dass Titanimplantate bei älteren und senilen Patienten eine Alternative zur Knochentransplantation darstellen können, während sie bei jungen Patienten als vorübergehende Möglichkeit zur Funktionserhaltung des (nach der Resektion) verbleibenden Unterkieferteils bis zur Wundheilung und zur Bildung eines Transplantatbetts für eine anschließende Knochentransplantation in Betracht gezogen werden sollten. Titannetz-Endoprothesen, die an die Kieferform angepasst sind, ermöglichen eine sofortige Knochentransplantation durch Platzierung des autologen Knochens in der Nut des Titanimplantats.

EU Makhamov und Sh. Yu. Abdullayev (1996) verglichen die Ergebnisse des Ersatzes von Defekten im Unterkiefer durch Auto-, Allograft- und Glaskeramikimplantate und weisen auf die Vorteile der Verwendung der letzteren hin.

Darüber hinaus wurden in den letzten Jahren aktiv neue Implantatmaterialien auf der Basis von Hydroxylapatit entwickelt (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), die möglicherweise eine Alternative zu auto- und allogenem Knochen darstellen könnten.

Der Erfolg der Verwendung verschiedener Formen von Hydroxylapatit und darauf basierender Materialien wird von der Entwicklung differenzierter Indikationen für ihre Verwendung in Experimenten und der klinischen Praxis abhängen; so haben beispielsweise AS Grigoryan et al. (1996) in Tierversuchen das hohe Potenzial der Verwendung einer neuen Zusammensetzung mit strukturiertem Kollagen, Pulver und Hydroxylapatit-Granulat (KP-2) in der Kiefer- und Gesichtschirurgie nachgewiesen.

Hydroxylapatit, dessen durchschnittliche Zusammensetzung üblicherweise als Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂ angegeben wird, wird bereits zum Ersatz von Defekten in hartem Gewebe, harten Organen oder deren Teilen (Gelenken, Knochen, Implantaten), als Bestandteil biologischer Verbundmaterialien oder als Stimulator der Osteogenese eingesetzt (VK Leontiev, 1996). „In den letzten Jahren haben sich jedoch eine Reihe kontroverser Fragen angesammelt, darunter auch solche im Zusammenhang mit negativen Erfahrungen mit der Verwendung dieses Materials.“