Antiphospholipid-Syndrom und Nierenschäden - Behandlung

Die Behandlung von Nierenschäden im Zusammenhang mit dem Antiphospholipid-Syndrom ist nicht klar definiert, da es derzeit keine großen kontrollierten Vergleichsstudien zur Bewertung der Wirksamkeit verschiedener Behandlungsschemata für diese Pathologie gibt.

• Bei der Behandlung von Patienten mit sekundärem Antiphospholipid-Syndrom im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes werden Glukokortikoide und Zytostatika in Dosierungen eingesetzt, die sich nach der Krankheitsaktivität richten. Die Unterdrückung der Aktivität der Grunderkrankung führt in der Regel zum Verschwinden der Anzeichen des Antiphospholipid-Syndroms. Beim primären Antiphospholipid-Syndrom werden Glukokortikoide und Zytostatika nicht eingesetzt.
• Obwohl die Behandlung mit Glukokortikoiden und Zytostatika zur Normalisierung des aPL-Titers und zum Verschwinden des Lupus-Antikoagulans im Blut führt, beseitigt sie die Hyperkoagulation nicht, und Prednisolon verstärkt sie sogar, wodurch die Bedingungen für wiederkehrende Thrombosen in verschiedenen Gefäßpools, einschließlich des renalen Gefäßbetts, erhalten bleiben. In diesem Zusammenhang ist es bei der Behandlung einer mit dem Antiphospholipid-Syndrom verbundenen Nephropathie notwendig, Antikoagulanzien als Monotherapie oder in Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern zu verschreiben. Durch die Beseitigung der Ursache der renalen Ischämie (thrombotischer Verschluss intrarenaler Gefäße) können Antikoagulanzien den Nierenblutfluss wiederherstellen und zu einer Verbesserung der Nierenfunktion führen oder das Fortschreiten des Nierenversagens verlangsamen, was jedoch im Rahmen von Studien zur Bewertung der klinischen Wirksamkeit sowohl direkter als auch indirekter Antikoagulanzien bei Patienten mit mit dem Antiphospholipid-Syndrom verbundener Nephropathie bestätigt werden muss.
  • Bei Patienten mit akuter Nephropathie in Verbindung mit einem Antiphospholipid-Syndrom ist die Verabreichung von unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin angezeigt, die Behandlungsdauer und die Dosierung des Arzneimittels sind jedoch noch nicht klar definiert.
  • Aufgrund des häufigen Wiederauftretens von Thrombosen bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom (auch in intrarenalen Gefäßen) ist es nach Abschluss der Heparinbehandlung ratsam, zur Prophylaxe indirekte Antikoagulanzien zu verschreiben. Derzeit gilt Warfarin als Mittel der Wahl; seine Anwendung ist auch bei einer Kombination aus Nephropathie in Verbindung mit Antiphospholipid-Syndrom und Schädigung des Zentralnervensystems, des Herzens und der Haut angezeigt. Bei chronischer Nephropathie in Verbindung mit Antiphospholipid-Syndrom und langsam fortschreitendem Nierenversagen kann Warfarin offenbar ohne vorherige Behandlung mit direkten Antikoagulanzien verschrieben werden. Die Wirksamkeit der Warfarin-Behandlung wird anhand der International Normalized Ratio (INR) überwacht, deren Wert bei 2,5–3,0 gehalten werden sollte. Die therapeutische Dosis von Medikamenten, die die Aufrechterhaltung des INR-Zielwerts ermöglicht, beträgt 2,5–10 mg/Tag. Die Dauer der Warfarin-Anwendung ist nicht festgelegt, und die Möglichkeit einer lebenslangen Behandlung kann nicht ausgeschlossen werden.
• Zur Behandlung des katastrophalen Antiphospholipid-Syndroms werden unabhängig von seiner Natur (primär, sekundär) intensive Therapiemethoden eingesetzt, darunter Pulstherapie mit Methylprednisolon und Cyclophosphamid, direkte Antikoagulanzien (niedermolekulare Heparine) und Plasmapherese zur Entfernung von Antikörpern gegen Phospholipide und Mediatoren der intravaskulären Blutgerinnung.

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Prognose des Antiphospholipid-Syndroms

Die Prognose des Antiphospholipid-Syndroms und der damit verbundenen Nierenschäden ist im natürlichen Verlauf ungünstig: Die 10-Jahres-Nierenüberlebensrate liegt bei 52 %.

Risikofaktoren für chronisches Nierenversagen bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom-assoziierter Nephropathie beim primären und sekundären Antiphospholipid-Syndrom sind schwere arterielle Hypertonie, Episoden vorübergehender Verschlechterung der Nierenfunktion, Anzeichen einer Nierenischämie laut Ultraschall-Doppler-Bildgebung und morphologische Veränderungen in Nierenbiopsien (Arteriolosklerose und interstitielle Fibrose). Chronisches Nierenversagen entwickelt sich häufiger bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom-assoziierter Nephropathie mit einer Vorgeschichte extrarenaler arterieller Thrombose. Der einzige Faktor, der sich günstig auf die Prognose der Antiphospholipid-Syndrom-assoziierten Nephropathie auswirkt, ist die Behandlung mit Antikoagulanzien in jedem Stadium der Erkrankung. Die Antikoagulanzientherapie trägt dazu bei, das 10-Jahres-Nierenüberleben von 52 auf 98 % zu erhöhen.