Anxiolytika und Sedativa: Abhängigkeit, Symptome und Behandlung

Die Verwendung von Anxiolytika, Sedativa und Hypnotika aus medizinischen Gründen ist weit verbreitet. Ihr Gebrauch kann zu Intoxikationen führen, die mit körperlichen und psychischen Störungen einhergehen. Wiederholter Gebrauch kann zu Missbrauch und Abhängigkeit führen.

Selbst bei regelmäßiger Einnahme treten nicht immer ausgeprägte Verhaltens-, emotionale und kognitive Störungen auf, abhängig von Dosierung und pharmakodynamischen Wirkungen der Droge. Bis zu einem gewissen Grad besteht eine Kreuztoleranz zwischen Alkohol, Barbituraten und nicht-barbiturathaltigen Anxiolytika und Sedativa, einschließlich Benzodiazepinen. (Barbiturate und Alkohol sind sich hinsichtlich der von ihnen verursachten Abhängigkeit, der Entzugssymptome und der chronischen Intoxikation sehr ähnlich.) Sinkt der Konsum von Anxiolytika und Sedativa unter ein kritisches Niveau, entwickelt sich ein selbstterminierendes Entzugssyndrom.

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Symptome einer Beruhigungsmittelsucht

Vergiftung (akute Intoxikation). Anzeichen einer fortschreitenden Intoxikation mit Anxiolytika und Sedativa sind Unterdrückung oberflächlicher Reflexe, feiner Nystagmus beim seitlichen Blick, leicht erhöhte Erregbarkeit mit grobem oder schnellem Nystagmus, Ataxie, verwaschene Sprache und Haltungsinstabilität. Im weiteren Verlauf manifestieren sich Nystagmus beim Blick nach vorne, Somnolenz, ausgeprägte Ataxie mit Stürzen, Verwirrtheit, Tiefschlaf, verengte Pupillen, Atemdepression und können letztlich zum Tod führen. Patienten, die hohe Dosen von Sedativa einnehmen, zeigen häufig Denkstörungen, verlangsamte Sprache und Verständnis (zusammen mit Dysarthrie), Gedächtnisstörungen, eingeschränktes Urteilsvermögen, eingeschränkte Konzentration und emotionale Labilität.

Chronische Anwendung. Bei anfälligen Patienten kann sich selbst nach mehrwöchiger Anwendung schnell eine psychische Abhängigkeit vom Medikament entwickeln. Versuche, das Medikament abzusetzen, führen zu Schlaflosigkeit, die sich durch Unruhe, unruhigen Schlaf, häufiges Aufwachen und ein Gefühl der Anspannung am Morgen äußert. Der Grad der körperlichen Abhängigkeit wird durch die Dosis und die Dauer der Anwendung bestimmt. Beispielsweise führt Phenobarbital in einer Dosis von 200 mg/Tag über viele Monate möglicherweise nicht zu einer signifikanten Toleranzentwicklung. Wenn es jedoch länger als 3 Monate in einer Dosis von 300 mg/Tag oder einen Monat in einer Dosis von 500-600 mg/Tag eingenommen wird, kann es beim Absetzen zu Entzugserscheinungen kommen.

Der Entzug von Barbituraten in hohen Dosen verursacht ein akutes Entzugssyndrom in Form einer schweren, lebensbedrohlichen Erkrankung, die einem Delirium tremens ähnelt. Manchmal treten selbst bei angemessener Entzugsbehandlung 1 bis 2 Wochen lang Krampfanfälle auf. Während der ersten 12 bis 20 Stunden nach Absetzen kurzwirksamer Barbiturate wird der Patient unbehandelt zunehmend unruhiger und geschwächt, und das Zittern nimmt zu. Innerhalb von 2 Tagen wird das Zittern deutlicher, die Sehnenreflexe können sich verstärken und der Patient wird schwächer. Am 2. bis 3. Tag entwickeln 75 % der Patienten, die > 800 mg/Tag Barbiturate einnehmen, Krampfanfälle, die zu Status epilepticus und Tod führen können. Unbehandelt manifestiert sich das Entzugssyndrom zwischen dem 2. und 5. Tag als Delirium, Schlaflosigkeit, Verwirrtheit sowie bedrohliche akustische und visuelle Halluzinationen. Hyperpyrexie und Dehydratation sind häufig.

Der Entzug von Benzodiazepinen führt zu einem ähnlichen Entzugssyndrom, das jedoch selten schwerwiegend oder lebensbedrohlich ist. Der Beginn kann langsam sein, da Benzodiazepine lange im Körper verbleiben. Bei Patienten, die therapeutische Dosen einnahmen, wurde über Entzugserscheinungen unterschiedlicher Schwere berichtet, die Prävalenz dieses ungewöhnlichen Phänomens ist jedoch unbekannt. Bei Patienten, die Medikamente mit schneller Resorption und raschem Abfall der Serumkonzentrationen (z. B. Alprazolam, Lorazepam, Triazolam) einnehmen, können die Entzugserscheinungen ausgeprägter sein. Viele Patienten, die Benzodiazepine missbrauchen, missbrauchen auch Alkohol, und Alkoholentzug kann auftreten, wenn der Benzodiazepinentzug endet.

Behandlung der Beruhigungsmittelsucht

Eine akute Intoxikation erfordert in der Regel lediglich Beobachtung. In manchen Fällen ist eine Atemunterstützung erforderlich. Der Benzodiazepin-Rezeptor-Antagonist Flumazenil kann zur Behandlung schwerer Sedierung infolge einer Benzodiazepin-Überdosis eingesetzt werden. Seine klinische Wirksamkeit ist ungewiss, da sich die meisten Patienten mit einer Benzodiazepin-Überdosis ohne Behandlung erholen. Flumazenil wurde gelegentlich mit Krampfanfällen in Verbindung gebracht, wenn es zur Linderung der Sedierung eingesetzt wurde.

Die Behandlung einer Abhängigkeit von Sedativa, insbesondere Barbituraten, besteht in der schrittweisen Ausschleichung des Medikaments nach einem strengen Zeitplan und der Überwachung auf Entzugserscheinungen. Oft ist die beste Option, ein länger wirksames Präparat hinzuzufügen, das leichter abzusetzen ist. Vor Beginn des Entzugs sollte die Verträglichkeit des Sedativums durch einen Test mit einer Testdosis von 200 mg Phenobarbital beurteilt werden, die einem nicht berauschten Patienten oral auf nüchternen Magen verabreicht wird. Bei einer Unverträglichkeit führt diese Dosis innerhalb von 1–2 Stunden zu Schläfrigkeit oder leichtem Schlaf. Patienten mit mäßiger Verträglichkeit erfahren eine gewisse Sedierung; Patienten mit einer Verträglichkeit von >900 mg zeigen keine Anzeichen einer Vergiftung. Wenn 200 mg nicht wirken, kann die Verträglichkeit durch Wiederholung des Tests nach 3–4 Stunden mit einer höheren Dosis geklärt werden. Ausgeprägte Angst und Unruhe können die Verträglichkeit des Patienten erhöhen. Die anhand der Verträglichkeit ermittelte Tagesdosis wird üblicherweise in vier Einzeldosen über 2–3 Tage verabreicht, um den Zustand des Patienten zu stabilisieren, und dann täglich um 10 % reduziert. Der Entzug sollte in einem Krankenhaus erfolgen. Nach Beginn des Entzugs ist es schwierig, den Zustand wieder auf das vorherige Niveau zu bringen. Durch sorgfältige Überwachung können die Symptome jedoch minimiert werden. Die Wiederherstellung der ZNS-Stabilität dauert etwa 30 Tage.

Phenobarbital kann als Alternative eingesetzt werden. Im Gegensatz zu schneller wirkenden Substanzen verursacht es keine narkotische Intoxikation. Schnell wirkende Barbiturate, andere Sedativa und schwache Anxiolytika können durch eine Phenobarbitaldosis ersetzt werden, die einem Drittel der durchschnittlichen Tagesdosis des Medikaments entspricht, von dem der Patient abhängig ist. Bei 1.000 mg Secobarbital pro Tag beträgt die stabilisierende Phenobarbitaldosis beispielsweise 300 mg pro Tag, üblicherweise werden 75 mg alle 6 Stunden verschrieben. Phenobarbital wird viermal täglich oral verabreicht, und die Anfangsdosis wird bis zum vollständigen Absetzen um 30 mg pro Tag reduziert. Da die Anfangsdosis anhand anamnestischer Informationen festgelegt wird, besteht ein Fehlerpotenzial. Der Patient sollte daher während der ersten 72 Stunden sorgfältig beobachtet werden. Falls Unruhe oder Angst anhalten, sollte die Dosis erhöht werden. Bei Schläfrigkeit, Dysarthrie oder Nystagmus sollte die Dosis reduziert werden. Während der Entgiftung sollten andere Beruhigungsmittel und Psychopharmaka vermieden werden. Bei Einnahme von Antidepressiva, insbesondere trizyklischen Antidepressiva, sollten diese nicht abrupt abgesetzt werden; die Dosis sollte schrittweise über 3–4 Tage reduziert werden.