Ascaridose

Ascariasis (lat.: Ascaridosis) ist eine Helminthiasis aus der Gruppe der intestinalen Nematoden, die durch Spulwürmer (meist Ascaris lumbricoides) verursacht wird und im Frühstadium durch allergische Erscheinungen und im Spätstadium durch dyspeptische Erscheinungen und Komplikationen beim Eindringen der Helminthen in andere Organe sowie infolge eines Darmverschlusses oder -krampfes gekennzeichnet ist.

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Epidemiologie der Askariasis

Ascariasis ist eine Geohelminthiasis. Die Quelle der Umweltkontamination ist ausschließlich eine Person mit Ascariasis. Sie infiziert sich durch das Verschlucken invasiver Eier. Kontaminiertes Gemüse, Beeren, andere Lebensmittel, Wasser und Hände dienen als Übertragungsfaktoren. In der gemäßigten Klimazone dauert die Infektionssaison bis zu 7 Monate – von April bis Oktober, in warmen, feuchten Klimazonen – das ganze Jahr über.

Der weibliche Spulwurm legt täglich bis zu 240.000 Eier. Die maximale Anzahl an Eiern wird im Alter von 5–6 Monaten freigesetzt. Im 7. Monat endet der Eisprung und das Weibchen setzt keine Eier mehr frei.

Damit Eier invasiv werden können, sind folgende Bedingungen notwendig: Sauerstoff, Luftfeuchtigkeit von mindestens 8 %, Temperatur von 12–37 °C und eine gewisse Zeit. Unter optimalen Bedingungen (Temperatur von 24–30 °C und Luftfeuchtigkeit von 90–100 %) bildet sich 2–3 Wochen nach der ersten Häutung eine invasive Larve im Ei, die Menschen infizieren kann. Die Eientwicklung dauert in gemäßigten und kühlen Klimazonen länger als in warmen. Unter günstigen Bedingungen können Eier bis zu 10 Jahre lebensfähig bleiben.

In gemäßigten Klimazonen beginnt die Entwicklung der Eier im Boden im April-Mai. Im Winter findet keine Eientwicklung statt. Im Mai-Juli bilden sich im Ei invasive Larven. Eine Infektion des Menschen mit invasiven Ascaris-Eiern kann das ganze Jahr über auftreten, da diese resistent gegen äußere Einflüsse sind und lange lebensfähig bleiben. Die meisten invasiven Eier sammeln sich im Sommer-Herbst-Zeitraum im Boden an, wenn eine Masseninfektion der Bevölkerung mit Ascariasis auftritt. Die längste Infektionssaison ist im Süden zu beobachten, die kürzeste in den nördlichen Regionen. Der höchste Befall der Population durch adulte Spulwürmer tritt im Winter auf, der niedrigste zu Beginn des Sommers.

Übertragungsfaktoren für Ascariasis sind mit Spulwürmereiern kontaminierte Böden, Gemüse, Beeren, Obst und Wasser. Abwasser aus der Kanalisation oder Fäkalien aus nahegelegenen Toiletten können in Gewässer gelangen. Fliegen und Kakerlaken können mechanische Überträger der Eier sein.

Menschen infizieren sich durch direkten Kontakt mit Erde, die invasive Eier enthält. Bei Missachtung der Hygienevorschriften können Eier aus der Erde über ungewaschene Hände in den Mund gelangen. Eine Infektion kann durch verschiedene Haushaltsgegenstände und Lebensmittel erfolgen, die mit Ascaris-Eiern kontaminiert sind. Eier können über Staub oder Schuhsohlen in Wohnräume gelangen.

Ascariasis-Herde variieren in der Intensität der Invasionsübertragung, abhängig vom Kontaminationsgrad der äußeren Umgebung mit invasiven Ascaris-Eiern, den sanitären Bedingungen, den Hygienekenntnissen der Bevölkerung und klimatischen Faktoren. Ascariasis-Herde bilden sich normalerweise in ländlichen Gebieten oder in jenen Gebieten von Städten, in denen es Infektionsquellen, unzureichende sanitäre Verbesserungen, Lebens- und Wirtschaftsmerkmale gibt, die zum Eindringen invasiver Eier aus der äußeren Umgebung auf den Menschen beitragen. In Städten erkranken Menschen am häufigsten an Ascariasis nach der Rückkehr aus ländlichen Gebieten, von Gartengrundstücken und Sommerhäusern, wo manchmal nicht desinfizierter menschlicher Kot als Dünger verwendet wird, sowie beim Verzehr von ungewaschenem Gemüse und Obst, Beeren aus Ascariasis-Herden und bei Nichtbeachtung der persönlichen Hygienevorschriften.

Die Anfälligkeit für Askariasis ist hoch. In Gebieten mit hoher Epidemie erkranken bis zu 90 % der Kinder an Askariasis. Dies erklärt sich dadurch, dass Askariasis keine ausgeprägte Immunität hinterlässt.

Ascariasis ist die weltweit häufigste Helminthiasis. Laut WHO sind weltweit über 1,2 Milliarden Menschen mit Ascariasis infiziert. Davon sterben jährlich etwa 100.000 Menschen an dieser Infektion. Ascariasis ist in 153 der 218 Länder der Welt verbreitet, die in gemäßigten, subtropischen und tropischen Klimazonen liegen.

Mehr als 50 % der untersuchten Bevölkerung in Nigeria, Kongo, Brasilien, Ecuador, Irak, Malaysia, Afghanistan und Indonesien sind mit Askariasis infiziert. In Wüsten-, Halbwüsten- und Permafrostgebieten ist Askariasis sehr selten.

In endemischen Herden entwickeln Menschen eine Immunität gegen Superinvasion und Reinvasion. Die Immunantwort ist während der Parasitierung der Larvenstadien des Helminthens, die sich im Migrationsprozess befinden, stärker ausgeprägt. Immunreaktionen gegen die Helminthenlarven schützen den Wirt vor einer unkontrollierten Zunahme der Invasionsintensität bei wiederholter Infektion. Für Bewohner endemischer Herde, die häufigen wiederholten Infektionen ausgesetzt sind, ist die Entwicklung einer bestimmten Immunität und dementsprechend eine geringe Darminvasion charakteristisch.

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Ursachen der Askariasis

Die Ascariasis wird durch den Ascaris lumbricoides verursacht, der zur Gattung Nematheiminthes, Klasse Nematoda, Ordnung Rhabditida, Familie Oxyuridae gehört. Im Entwicklungszyklus von A. lumbricoides werden folgende Stadien unterschieden: geschlechtsreife Form, Ei, invasives Ei, Larve.

Aufgrund erheblicher morphologischer und metabolischer Veränderungen in verschiedenen Entwicklungsstadien bei Spulwürmern sowie bei anderen Helminthenarten ändern sich exogene und endogene Antigene und ihre immunogenen Eigenschaften erheblich.

Ausgewachsene Individuen haben einen langen, dünnen, weißlich-rosa Körper. Das Weibchen ist 20–40 cm x 3–6 mm groß, das Männchen 15–25 cm x 2–4 mm. Die Mundöffnung am vorderen Körperende ist von drei Cuticulalippen umgeben. Der Schwanz ist kurz und beim Männchen nach unten gebogen. Der innere Aufbau ist typisch für Fadenwürmer. Ausgewachsene Spulwürmer parasitieren im menschlichen Dünndarm und ernähren sich von dessen Inhalt. Jedes Weibchen legt bis zu 240.000 befruchtete und unbefruchtete Eier pro Tag. Befruchtete Eier (50–70 x 40–50 µm) sind beinahe kugelförmig oder länglich, gelb oder gelbbraun gefärbt und haben drei Membranen. Unter günstigen Umweltbedingungen (Sauerstoff, hohe Luftfeuchtigkeit, Temperatur 20–25 °C) dauert die Entwicklung der Larve im Ei 2–3 Wochen. Ausgewachsene Larven können bei Temperaturen von -20 bis -27 °C 20 Tage überleben. Bei -30 °C sterben die Larven schnell, bei 47 °C sind sie innerhalb einer Stunde tot.

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Der Entwicklungszyklus der Askariasis

Eine Person infiziert sich mit Askariasis durch das Verschlucken von Eiern, die Larven enthalten, die das invasive Stadium erreicht haben. Im Dünndarm eines Menschen lösen sich die Larven von den Eihäuten, dringen durch die Darmwand in die Blutgefäße ein und wandern durch den Blutkreislauf und das Gewebe des Wirtes. Mit dem Blutstrom gelangen sie in die Pfortader, die Lebergefäße, die untere Hohlvene, den rechten Vorhof und über die Lungenarterie in die Kapillaren der Lungenbläschen.

Durch die Wände der Kapillaren dringen die Larven in die Alveolenhöhlen und dann in die Bronchiolen ein und wandern entlang der Atemwege. Von der Luftröhre gelangen die Larven beim Aushusten von Auswurf in den Rachen, werden ein zweites Mal verschluckt und landen erneut im Dünndarm. Während der Wanderung häuten sich die Larven zweimal und vergrößern sich von 0,19–0,25 mm auf 1,5–2,2 mm. Die Wanderung der Ascaris-Larven dauert etwa zwei Wochen. Im Darm wachsen die Larven, häuten sich erneut und werden nach 2–2,5 Monaten geschlechtsreif. Die Lebensdauer erwachsener Spulwürmer beträgt etwa 1 Jahr.

Pathogenese der Askariasis

Die Pathogenese der Ascariasis ist während der Migrationsphase der Larven im Blut und ihres Aufenthalts in den Atmungsorganen und während der Parasitierung adulter Helminthen im menschlichen Dünndarm unterschiedlich. Aus den invasiven Eiern von Askariden im menschlichen Dünndarm schlüpfen rhabditiforme Larven, die nach 3-4 Stunden in die Dicke der Schleimhaut eindringen.

Anschließend wandern die Larven durch das Pfortadersystem in die Leber und dann in die Lunge, wo sie sich 1-2 Wochen lang weiterentwickeln. In der Leber häuten sich die Larven am 5.-6. Tag nach der Infektion und in der Lunge (am 10. Tag). In der Lunge durchbrechen sie das Kapillarnetz und die Wände der Alveolen, dringen in das Lumen der Bronchien ein und wandern entlang der Atemwege in den Oropharynx. Mit verschlucktem Speichel und Nahrung gelangen die Larven erneut in den Dünndarm, wo sie sich nach zwei weiteren Häutungen zu geschlechtsreifen Männchen und Weibchen entwickeln. Die Larvenwanderung dauert etwa 2 Wochen, und die Reifung der Weibchen vor Beginn der Eiablage dauert mehr als 10 Wochen. Im menschlichen Körper lebt ein erwachsenes Tier 11-13 Monate.

Im frühen Migrationsstadium beruhen pathologische Veränderungen auf der Sensibilisierung des Körpers durch Stoffwechsel-, Häutungs- und Zerfallsprodukte abgestorbener Larven. Ascaris-Allergene sind die stärksten Allergene parasitären Ursprungs. Bei intensiver Invasion werden mechanische Schäden an der Dünndarmwand, den Blutgefäßen, dem Lebergewebe und der Lunge beobachtet. Auch eosinophile Infiltrate in der Lunge, Kapillarstauungen und Blutungen werden beobachtet. Klinische Manifestationen im späten Darmstadium sind mit der mechanischen Einwirkung von Helminthen und ihren Stoffwechselprodukten auf die Darmschleimhaut verbunden, was zu Verdauungsstörungen, motorischen Funktionen, Stickstoffungleichgewicht und Hypovitaminose führt. Eines der vom Ascaris abgesonderten Polypeptide hat eine toxische Wirkung auf das zentrale Nervensystem. Ascaris können über den Dünndarm hinaus wandern: in die Gallen- und Pankreasgänge, den Blinddarm und die Atemwege. Manchmal führen Ansammlungen von Spulwürmern zu Darmverschluss, Volvulus und Intussuszeption. Ein Darmverschluss tritt häufig bei intensiver Invasion auf, eine Intussuszeption tritt bei einzelnen Helminthen oder mehreren Individuen des gleichen Geschlechts auf. Spulwürmer unterdrücken die immunologische Reaktivität des Wirtes erheblich.

Während des Parasitenbefalls adulter Spulwürmer im Darm setzt sich die Sensibilisierung des Organismus fort. In der Pathogenese der Darmphase spielt die Intoxikation des Organismus mit toxischen Abfallprodukten der Spulwürmer die Hauptrolle, was zu Störungen des Verdauungs-, Nerven-, Fortpflanzungs- und anderer Systeme führt. Helminthen wirken mechanisch auf die Darmschleimhaut ein und führen zu deren Veränderungen: Die parietale Verdauung wird gestört, die Aufnahme und Assimilation von Proteinen, Fetten und Vitaminen wird erschwert, die Aktivität des Laktaseenzyms nimmt ab usw.

Symptome einer Askariasis

Es gibt zwei klinische Stadien der Erkrankung – das Frühstadium (Migration) und das Spätstadium (Intestinalstadium). Symptome einer Ascariasis im Frühstadium fehlen oft. Bei der klinisch ausgeprägten Form treten am 2.-3. Tag nach der Infektion Symptome einer Ascariasis wie Unwohlsein, Schwäche und subfebriler Zustand auf. Es treten urtikarielle Hautausschläge auf, eine Vergrößerung von Milz und Leber ist möglich. Ein typischerer Symptomkomplex ist eine Lungenschädigung mit der Bildung vorübergehender Infiltrate, radiologisch festgestellt, und Eosinophilie im peripheren Blut (Löffler-Syndrom). In diesen Fällen tritt ein trockener Husten auf, manchmal mit blutverschmiertem Auswurf, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen und Erstickungsgefahr. In der Lunge ist trockenes und feuchtes Keuchen zu hören.

Im Darmstadium verläuft die Ascariasis bei Erwachsenen oft mit leichten oder asymptomatischen Symptomen. Die beobachteten Symptome der Ascariasis (Appetitlosigkeit, Übelkeit, manchmal Erbrechen, krampfartige Bauchschmerzen, Durchfall oder instabiler Stuhlgang) sind nicht sehr spezifisch. Der Gesundheitszustand der Patienten verschlechtert sich, ihre Arbeitsfähigkeit nimmt ab, es treten Kopfschmerzen und Schwindel auf.

Bei Kindern kann sich im Frühstadium der Ascariasis eine Lungenentzündung entwickeln, bei intensiver Invasion kann es zu schweren Vergiftungen kommen. Das Körpergewicht nimmt ab, Kinder werden launisch, zerstreut, epileptiforme Anfälle, Meningismus und Menière-Syndrom sind möglich; Blutuntersuchungen zeigen normo- und hypochrome Anämie, Eosinophilie.

Komplikationen der Askariasis

Es gibt intestinale und extraintestinale Komplikationen der Ascariasis, die im späten Stadium der Invasion auftreten und oft durch eine erhöhte Mobilität adulter Helminthen verursacht werden. Die häufigste Komplikation, insbesondere bei Kindern im Alter von 4 bis 8 Jahren, ist ein Darmverschluss. Bei destruktiven Veränderungen der Darmschleimhaut oder nach chirurgischen Eingriffen sind das Eindringen von Spulwürmern in die Bauchhöhle und die Entwicklung einer Peritonitis möglich. Das Eindringen von Helminthen in die Gallen- und Pankreasgänge kann zu mechanischer Gelbsucht, reaktiver Pankreatitis führen, im Falle einer sekundären bakteriellen Infektion entwickeln sich eitrige Cholangitis, Leberabszesse und manchmal Blinddarmentzündung. Durch Erbrechen und antiperistaltische Bewegungen können Spulwürmer in die Speiseröhre gelangen, von wo aus sie in den Rachen und die Atemwege eindringen und Erstickung verursachen.

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Diagnose von Askariasis

Bei der Erkennung des frühen (Migrations-)Stadiums der Ascariasis ist es notwendig, sich auf die Symptome einer Lungenschädigung in Kombination mit einer Bluteosinophilie zu konzentrieren. Der Nachweis von Ascaris-Larven im Sputum ist selten. Es gibt serologische Diagnostikverfahren für Ascariasis (ELISA, RLA), die jedoch in der Praxis wenig Anwendung finden. Im intestinalen Stadium wird die Diagnose durch den Nachweis von Eiern oder Spulwürmern im Kot gestellt. Der Untersuchungszeitraum wird berücksichtigt. Die maximale Anzahl befallener Individuen wird im Dezember-Februar nachgewiesen. Bei Parasitenbefall im Darm ausschließlich von Männchen alter oder unreifer Weibchen können Eier fehlen.

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Differentialdiagnose der Askariasis

Die Differentialdiagnose der Ascariasis im Migrationsstadium erfolgt mit Toxokarose, der frühen Phase anderer Helminthiasis, die durch allergische Manifestationen, akute Bronchitis und Lungenentzündung gekennzeichnet ist. Im Darmstadium ist es aufgrund klinischer Symptome fast unmöglich, die Ascariasis von chronischen Magen-Darm-Erkrankungen zu unterscheiden. Treten Komplikationen auf, wird je nach Art eine Differentialdiagnose der Ascariasis mit Darmverschluss, Cholangitis, Leberabszess und Pankreatitis anderer Ätiologie durchgeführt. In diesen Fällen sind zusätzliche instrumentelle Untersuchungen (Ultraschall der Bauchorgane) und eine Konsultation mit einem Chirurgen erforderlich.

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Behandlung von Askariasis

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Die Behandlung der Ascariasis erfolgt ambulant oder in einer Tagesklinik. Patienten mit chirurgischen Komplikationen der Ascariasis müssen stationär behandelt werden.

Medikamentöse Behandlung von Askariasis

Alle Patienten mit Ascariasis werden mit Anthelminthika behandelt.

• Albendazol wird Erwachsenen in einer Einzeldosis von 400 mg oral nach den Mahlzeiten verschrieben, Kindern über 3 Jahren – 10 mg/kg in zwei Dosen für 1-3 Tage.
• Mebendazol ist für Erwachsene und Kinder über 2 Jahre zur oralen Einnahme von 100 mg zweimal täglich über 3 Tage angezeigt.
• Es wird empfohlen, Carbendacim 20–30 Minuten nach den Mahlzeiten in einer Dosis von 10 mg/kg in drei Dosen über 3 Tage oral einzunehmen.
• Pyrantel wird in einer Dosis von 10 mg/kg einmal oral nach den Mahlzeiten verschrieben.

Bei Einnahme der angegebenen Anthelminthika ist keine spezielle Diät oder die Verschreibung von Abführmitteln erforderlich.

Bei längerer und intensiver Invasion ist eine pathogenetische und symptomatische Behandlung der Ascariasis erforderlich: Es werden Probiotika und Enzympräparate verwendet.

Zusätzliche Behandlung von Askariasis

Treten chirurgische Komplikationen auf, ist eine chirurgische Behandlung der Ascariasis oder ein instrumenteller Eingriff erforderlich.

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Klinische Untersuchung

Die ambulante Beobachtung der Genesenen erfolgt 2-3 Monate lang. Kontrolluntersuchungen des Kots auf das Vorhandensein von Ascaris-Eiern werden 3 Wochen nach Behandlungsende im Abstand von 2 Wochen durchgeführt. Bei Unwirksamkeit der Behandlung sollte der Behandlungsverlauf wiederholt werden.

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Verhütung

Askariasis kann durch die Verbesserung der Hygiene in besiedelten Gebieten und den Schutz des Bodens vor fäkaler Kontamination verhindert werden. Bei der individuellen Prävention ist es wichtig, die Regeln der persönlichen Hygiene strikt einzuhalten und rohes Gemüse, Beeren und Obst, das in Lebensmitteln verzehrt wird, gründlich zu waschen. In Askariasis-Herden mit einer Infektionsrate von weniger als 10 % der Bevölkerung werden 20 % der Bewohner alle zwei Jahre einer parasitologischen Untersuchung unterzogen; in Herden mit mehr als 10 % der Bewohner wird die gesamte Bevölkerung jährlich untersucht. Zur Entwurmung werden Anthelminthika eingesetzt, wobei die Besonderheiten ihrer Anwendung in verschiedenen Altersgruppen berücksichtigt werden.

Vorhersage

Eine unkomplizierte Ascariasis hat eine günstige Prognose. Ohne erneute Infektion tritt nach 9-12 Monaten aufgrund des natürlichen Todes der Helminthen eine Selbstheilung ein. Komplikationen der Ascariasis sind relativ selten, stellen jedoch eine ernsthafte Gefahr für die Gesundheit dar und können insbesondere bei Kindern zum Tod führen.

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