Absaugen von Mekonium und Fruchtwasser

Das Mekoniumaspirationssyndrom (MAS) ist eine Atemnotsyndrom bei Neugeborenen, die durch das Vorhandensein von Mekonium in den Tracheobronchien verursacht wird. Die fetale Aspiration von mekoniumhaltigem Fruchtwasser kann vor oder während der Geburt auftreten und zu Atemwegsobstruktionen, Beeinträchtigung des alveolären Gasaustauschs, chemischer Pneumonitis und Surfactant-Dysfunktion führen. Diese pulmonalen Auswirkungen haben ein schweres Ventilations-Perfusions-Missverhältnis zur Folge. Erschwerend kommt hinzu, dass viele Säuglinge mit Mekoniumaspiration aufgrund von chronischem intrauterinem Stress und einer Verdickung der Lungengefäße eine primäre oder sekundäre persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen haben. Obwohl Mekonium steril ist, kann sein Vorhandensein in den Atemwegen das Kind für eine Lungeninfektion anfällig machen. Die Mekoniumaspiration ist im Wesentlichen eine klinische Diagnose und sollte immer bei einem Baby mit Atemnot und mekoniumhaltigem Fruchtwasser bei der Geburt vermutet werden.

Der Mekoniumabgang bei Schädellage hat schon lange die Aufmerksamkeit von Geburtshelfern auf sich gezogen. Bislang ist die Rolle des Mekoniums als Zeichen fetaler Not jedoch nicht endgültig geklärt. Die Ursachen und Mechanismen seines Abgangs sowie die Bedeutung des Zeitpunkts des Mekoniumabgangs für den Ausgang der Wehen sind noch nicht vollständig geklärt.

Die Häufigkeit des Mekoniumabgangs schwankt zwischen 4,5 und 20 % und macht im Durchschnitt 10 % der Geburten mit Schädellage des Fötus aus, selbst bei optimaler Betreuung der Schwangeren. Die Diskrepanz in der Häufigkeit des Mekoniumnachweises erklärt sich durch das unterschiedliche Kontingent der untersuchten Schwangeren und Gebärenden. Mehrere Autoren weisen darauf hin, dass das Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser weder zum Zeitpunkt der Untersuchung auf eine Hypoxie hinweist noch den Zeitraum seiner Entwicklung festlegt und daher nicht als absolutes Kriterium für die Beurteilung des Zustands des Fötus während der Wehen dienen kann.

Andere Forscher führen diese Tatsache auf eine Reflexreaktion des fetalen Darms auf bestimmte Reizungen zurück, die bereits lange vor der Studie erkennbar gewesen sein könnten.

[ 1 ]

Mekoniumaspiration tritt häufiger bei übertragenen Säuglingen auf. Die Häufigkeit variiert mit dem Gestationsalter. Eine Studie berichtete von Mekoniumaspiration bei 5,1 %, 16,5 % bzw. 27,1 % der Frühgeborenen, der Reifgeborenen und der Übertragenen.[ 2 ]

Man geht davon aus, dass der Abgang von Mekonium auf einen bedrohlichen Zustand des Fötus hinweist.

Die meisten Forscher weisen darauf hin, dass das Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser die Häufigkeit von fetaler Hypoxie, perinataler Mortalität und Morbidität bei Neugeborenen erhöht. In Fällen, in denen das Fruchtwasser zu Beginn der Wehen durchsichtig ist, ist die perinatale Mortalität niedrig, während sie bei mekoniumverfärbtem Fruchtwasser auf 6 % steigt. Bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser ist das Mekoniumaspirationssyndrom eine schwere Komplikation der Neugeborenenperiode, das zu einer hohen Mortalität bei Neugeborenen führt. Allerdings hatten nur 50 % der Neugeborenen, deren Fruchtwasser bei der Geburt mit Mekonium verfärbt war, primären Kot in der Luftröhre. In letzterer Gruppe entwickelten sich, wenn Maßnahmen ergriffen wurden, in % der Fälle Atemstörungen (Atemnot). Somit beträgt die durchschnittliche Inzidenz des symptomatischen Mekoniumaspirationssyndroms 1–2 %. Das Aspirationssyndrom wird bei übertragenen Säuglingen, termingerecht geborenen Säuglingen, die aber in einem Zustand der Hypoxie geboren wurden, und bei Kindern mit intrauteriner Wachstumsverzögerung beobachtet. Bei normaler fetaler Entwicklung tritt das Mekoniumaspirationssyndrom selten auf, wenn die Geburt vor der 34. Schwangerschaftswoche erfolgt.

Es wurde festgestellt, dass der intrauterine Fötus bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser einen niedrigeren Sauerstoffgehalt in der Nabelvene aufweist als bei klarem Wasser.

Einige Autoren assoziierten den Mekoniumabgang mit dem zufälligen Stuhlgang eines normalen Fötus mit überdehntem Darm, manchmal auch mit der Wirkung verschiedener Medikamente. In vielen Fällen signalisiert die Färbung des Fruchtwassers mit Mekonium jedoch einen bedrohlichen Zustand des Fötus, wie Überwachungsdaten und biochemische Veränderungen im Blut zeigen.

Daher neigen die meisten Autoren derzeit dazu, das Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser als Zeichen für den Beginn einer fetalen Hypoxie zu betrachten.

Wie entsteht eine Mekoniumaspiration?

Fetale Hypoxie kann mesenteriale Gefäßkrämpfe, Darmperistaltik, Erschlaffung des Analsphinkters und Mekoniumabgang verursachen. Die Kompression der Nabelschnur stimuliert eine vagale Reaktion, die selbst bei normalem fetalen Zustand zum Mekoniumabgang führt. Krampfhafte Atembewegungen sowohl intrauterin (infolge fetaler Hypoxie) als auch unmittelbar nach der Geburt tragen zur Aspiration von Mekonium in die Trachea bei. Der Mekoniumtransport in kleinkalibrige Atemwege erfolgt rasch, innerhalb einer Stunde nach der Geburt.

Die Folge einer Mekoniumaspiration ist eine frühzeitige mechanische Obstruktion der Atemwege mit allmählicher Entwicklung einer chemischen Pneumonitis nach 48 Stunden. Eine vollständige Obstruktion der kleinen Atemwege führt zu einer subsegmentalen Atelektase. Daran schließen sich Zonen erhöhter Belüftung an, die durch den Ventileffekt („Kugelhahn“) bei partieller Obstruktion und der Bildung von „Luftfallen“ entstehen. Infolgedessen nehmen das Ventilations-Perfusions-Verhältnis und die Lungencompliance ab, ihre Diffusionskapazität nimmt ab, der intrapulmonale Shunt und der Atemwegswiderstand nehmen zu. Vor dem Hintergrund verstärkter Atmung und ungleichmäßiger Belüftung können Alveolen reißen, was zu Luftaustritt aus der Lunge führt.

Vasospasmen und eine gestörte Mikrozirkulation in der Lunge sind die Ursache für eine langfristige pulmonale Hypertonie und die Entwicklung extrapulmonaler Shunts.

Mittels Amnioskopie kann Mekonium im Fruchtwasser vor oder während der Wehen nachgewiesen werden. Die Erkennung der Fruchtwasserfärbung und der optischen Dichte kann eine wertvolle Methode zur Diagnose fetaler Not sein. Vereinzelt gibt es Berichte über die Möglichkeit, Mekonium im Fruchtwasser mittels Echographie nachzuweisen.

Mekonium ist eine grün-schwarze, zähflüssige Substanz, die den Dickdarm des Fötus ausfüllt. Seine chemische Zusammensetzung sowie seine morphologischen und ultrastrukturellen Daten sind gut erforscht.

Es wurde festgestellt, dass Mekoniumpartikel mit einer Größe von 5–30 µm eine Art Glukoprotein sind, das Sialomucopolysaccharide enthält; spektrophotometrisch gemessen weist Mekonium bei 400–450 µm die höchste Adsorption auf. Studien haben gezeigt, dass ein Anstieg des Serotoninspiegels im Fruchtwasser um mehr als das Doppelte offensichtlich zu einer erhöhten Darmperistaltik führt. Prädisponierende Faktoren sind:

• Hypertonie;
• Diabetes mellitus;
• Isoimmunisierung;
• späte Schwangerschaftstoxikose;
• Rhesuskonflikt;
• Alter der Mutter;
• Anzahl der Geburten und Abtreibungen;
• Totgeburten in der Vorgeschichte;
• Kollisionen mit der Nabelschnur.

Bei einer Nabelschnurverwicklung kommt es in 74 % der Fälle zu Mekoniumausfluss während der Wehen. Es wurde festgestellt, dass die Wehen nach dem Blasensprung und dem Ausfluss von grünem Fruchtwasser schneller enden, was mit dem hohen Oxytocingehalt im Mekonium zusammenhängen könnte. Bei schwacher Wehentätigkeit wird bei jeder fünften Frau Mekoniumausfluss festgestellt. Die Bedeutung fetaler Faktoren, die den Mekoniumausfluss ins Fruchtwasser beeinflussen, ist noch nicht ausreichend erforscht. Dazu gehören:

• hyaline Membranen;
• Lungenentzündung;
• Chorioamnionitis;
• Erythroblastose.

Der Mekoniumabgang wird häufiger beobachtet, wenn der Fötus mehr als 3500 g wiegt, und bei Kindern mit einem Gewicht von weniger als 2000 g wird Mekonium äußerst selten abgesetzt, was auf seine unbedeutende Ansammlung im Darm des Fötus während einer Frühgeburt oder auf die verringerte Empfindlichkeit von Frühgeborenen gegenüber einem hypoxischen Zustand zurückzuführen sein kann.

Während der Wehen kann der Fötus Fruchtwasser aspirieren, sowohl reines als auch mit Mikroorganismen (sogar Eiter) und Blut. Dies kann vorübergehende Tachypnoe oder anhaltende pulmonale Hypertonie verursachen. Ist die Flüssigkeit eitrig, werden Antibiotika verabreicht, um einer Lungenentzündung vorzubeugen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Die Vorgehensweise bei Schwangerschaft und Geburt bei Mekonium im Fruchtwasser ist noch nicht abschließend geklärt. Es gibt vereinzelte Berichte über die Bedeutung des Zeitpunkts der Mekoniumentladung und des Grads ihrer Färbung für den Ausgang der Geburt für Fötus und Neugeborenes.

Es wird darauf hingewiesen, dass die Färbung des Fruchtwassers nach dem Mekoniumausstoß zuerst im unteren Bereich der Gebärmutter in Kopflage des Fötus auftritt. Dann wird die gesamte Masse des Fruchtwassers, einschließlich der vorderen, gefärbt. Die Färbung der Nägel und der Haut des Fötus mit Mekoniumpigmenten sowie der käsigen Fettflocken hängt direkt vom Zeitpunkt des Mekoniumausstoßes ab: Die Färbung der Nägel des Fötus erfolgt nach 4-6 Stunden und die Fettflocken nach 12-15 Stunden.

Es wird auch vermutet, dass Mekonium im zweiten Trimester der Schwangerschaft auftreten und dort bis zum Einsetzen der dringenden Wehen verbleiben kann. Dies wird als Zeichen einer Verletzung der lebenswichtigen Funktionen des Fötus interpretiert. Es gibt auch Hinweise darauf, dass das Auftreten von Mekonium im Fruchtwasser ein Zeichen für den Tod des Fötus im zweiten Trimester der Schwangerschaft ist.

Während der Wehen wird bei 78,8 % ein früher Mekoniumeintrag ins Fruchtwasser beobachtet, später bei 21,2 %. Ein früher, geringfügiger Mekoniumeintrag ins Fruchtwasser, der bei 50 % der Schwangeren mit mekoniumhaltigem Wasser beobachtet wurde, ging nicht mit einer erhöhten Morbidität oder Mortalität von Föten und Neugeborenen einher. Ein massiver Mekoniumeintrag ging mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität von Neugeborenen in einer komplizierten Schwangerschaft einher.

Über die diagnostische Bedeutung der Mekoniumbeschaffenheit im Fruchtwasser gibt es unterschiedliche Meinungen. Einige Autoren gehen davon aus, dass eine gleichmäßige Mekoniumfärbung des Fruchtwassers auf anhaltende fetale Notlage hindeutet, während schwebende Knoten und Flocken auf eine kurzfristige fetale Reaktion hindeuten. Ein erhöhter Mekoniumgehalt ist ein ungünstiges prognostisches Zeichen.

Einige Autoren charakterisieren hellgrünes Mekonium als „alt, flüssig, schwach“ und gefährlicher für den Fötus und dunkelgrün als „frisch, neu, dick“ und weniger gefährlich, da sein Zusammenhang mit der perinatalen Mortalität nicht nachgewiesen wurde. Im Gegensatz dazu gaben Fenton und Steer (1962) an, dass bei einer fetalen Herzfrequenz von 110 Schlägen/min und dem Vorhandensein von dickem Mekonium die perinatale Mortalität 21,4 % betrug, bei schwach gefärbtem Wasser – 3,5 % und bei klarem Wasser – 1,2 %. Es wurde auch festgestellt, dass bei Vorhandensein von dickem Mekonium im Wasser und der Öffnung des Gebärmutterhalses um 2-4 cm der pH-Wert des fetalen Blutes abnimmt.

Darüber hinaus wurde ein Zusammenhang zwischen der Art des Mekoniums, dem pH-Wert des fetalen Blutes und dem Zustand des Neugeborenen laut Apgar-Skala festgestellt. Forschungsdaten zufolge lag der pH-Wert des fetalen Blutes bei 64 % der Neugeborenen mit starker Mekoniumfärbung des Fruchtwassers zu Beginn der Wehen unter 7,25 und der Apgar-Wert bei 100 % bei 6 Punkten oder weniger. Gleichzeitig kann das Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser ohne weitere Symptome (Azidose, verlangsamte fetale Herzfrequenz) nicht als Hinweis auf eine Verschlechterung des Zustands des Fötus angesehen werden, und in dieser Hinsicht ist eine erzwungene Geburt nicht erforderlich. Gleichzeitig ist das Risiko für den Fötus bei Auftreten von Herzrhythmusstörungen und Mekonium im Fruchtwasser im Vergleich zu klarem Fruchtwasser höher.

Um das Risiko von Komplikationen für Fötus und Neugeborenes im Zusammenhang mit Asphyxie bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser zu verringern, wird eine operative Entbindung bei einem pH-Wert von 7,20 und darunter empfohlen. Bei Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz gemäß Kardiotokographie ist eine Entbindung bei Präazidose (pH 7,24–7,20) indiziert.

In diesem Zusammenhang sprechen sich die meisten Forscher bei Geburten mit Mekonium im Wasser für eine Überwachung des fetalen Zustands aus. Durch eine umfassende Beurteilung des fetalen Zustands während der Geburt kann die perinatale Mortalität bei Mekonium im Wasser auf 0,46 % gesenkt werden.

Die Häufigkeit chirurgischer Eingriffe bei Vorhandensein von Mekonium im Wasser beträgt 25,2 % gegenüber 10,9 % in klarem Wasser.

Es ist wichtig zu beachten, dass bei einem Kaiserschnitt Mekonium in die Bauchhöhle gelangen kann, was zu einer granulomatösen Reaktion auf einen Fremdkörper führen kann, die wiederum Verwachsungen und Bauchschmerzen zur Folge haben kann.

Eine der schwerwiegenden Komplikationen der Neugeborenenperiode bei Vorhandensein von Mekonium im Wasser ist das Mekoniumaspirationssyndrom, dessen Inzidenz zwischen 1 und 3 % liegt. Es wird häufiger bei Feten mit frühem und reichlichem Mekoniumabgang gefunden als bei leichtem und spätem Abgang. Bei starker Mekoniumfärbung des Fruchtwassers in der Anfangsphase der Wehen kommt es in 6,7 % der Fälle zu einer Aspiration. Es wird festgestellt, dass mit dem Abgang von Mekonium in das Fruchtwasser 10-30 % der Neugeborenen Atemwegserkrankungen in unterschiedlichem Ausmaß entwickeln. Das Mekoniumaspirationssyndrom wird häufiger bei voll ausgetragenen und übertragenen Säuglingen mit akuter Hypoxie beobachtet. Hypoxischer Stress führt zu einer Zunahme der fetalen Atembewegungen und das mekoniumgefärbte Fruchtwasser wird abgesaugt. Mekoniumpartikel dringen tief in die Alveolen ein und verursachen chemische und morphologische Veränderungen im Lungengewebe. In einigen Fällen kann die Mekoniumaspiration in einer chronischeren Form auftreten, was zur Entwicklung einer akuten intrauterinen Pneumonie beitragen kann.

Die Mekoniumaspiration ist eine wichtige Ursache für die Sterblichkeit von Neugeborenen. Obwohl die Sterberate niedriger ist als bei der Hyalinen Membrankrankheit, liegt sie dennoch bei einem hohen Prozentsatz von 19–34 %. Daher stellt das Mekoniumaspirationssyndrom ein wichtiges klinisches Problem für Neonatologen auf der Intensivstation dar.

Um die Entwicklung von Atemwegserkrankungen bei Neugeborenen zu verhindern, weisen die meisten Autoren darauf hin, dass die Aspiration während der Wehen auf ein Minimum reduziert werden muss. Aspiriertes Mekonium sollte 2-3 Stunden lang mit einem Katheter abgesaugt werden. Die Notwendigkeit einer sorgfältigen Geburtsbegleitung und der sofortigen Absaugung von Mekonium aus den oberen Atemwegen ist eine wichtige vorbeugende Maßnahme zur Verhinderung der Neugeborenensterblichkeit.

Die in der Literatur verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass der diagnostische und prognostische Wert von Mekonium im Fruchtwasser nicht eindeutig geklärt ist. Die meisten Autoren betrachten das Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser jedoch als Zeichen einer fetalen Belastung.

Die Überwachung der Wehen mit modernen Diagnosemethoden (Kardiotokographie, Amnioskopie, Bestimmung des Säure-Basen-Haushalts des fetalen Blutes, pH-Metrie des Fruchtwassers) bei Frauen in den Wehen mit Mekonium im Wasser ermöglicht es uns, den Zustand des Fötus während der Wehen zu klären und weitere Wehentaktiken festzulegen.

Am Ende einer physiologischen Schwangerschaft und wenn keine Auffälligkeiten im Zustand des Fötus vorliegen, ist das charakteristische amniooskopische Bild eine mäßige Menge durchsichtigen (seltener „milchigen“) Fruchtwassers mit einem mäßig hohen Gehalt an leicht beweglichen Flocken käsigen Fetts. Der Nachweis von Mekonium im Fruchtwasser wird als Zeichen fetaler Notlage angesehen. Mekoniumpigmente färben das Fruchtwasser grün. Diese Färbung bleibt lange bestehen und ist auch noch nach mehreren Stunden und Tagen erkennbar. Berechnungen von E. Zaling haben gezeigt, dass es bei einem lebenden Fötus mindestens 4–6 Tage dauert, um das Mekonium aus der Fruchtwasserhöhle zu entfernen. Folglich ist es unmöglich, Mekonium bei einer Kontrolle alle 2 Tage nicht zu bemerken. Es wurde beobachtet, dass Asphyxie bei Neugeborenen bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser 1,5–2,4-mal häufiger auftritt als in klarem Wasser.

Um die Diagnostik des fetalen Zustands während der Wehen bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser zu verbessern, wurde eine umfassende Beurteilung des fetalen Zustands durchgeführt, die Kardiotokographie, Amnioskopie, Bestimmung des Säure-Basen-Haushalts im Blut des Fötus und der Mutter sowie Überwachung der pH-Metrie des Fruchtwassers umfasste. Eine klinische Analyse des Wehenverlaufs wurde bei 700 Wehen durchgeführt, darunter 300 mit Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser; bei 400 Wehen (Kontrollgruppe) – 150 Wehen mit rechtzeitigem Wasserabgang und 250 Wehen mit vorzeitigem Wasserabgang. Klinische und physiologische Untersuchungen wurden bei 236 Wehen durchgeführt.

Der erhaltene Informationsbereich mit 148 Merkmalen wurde auf einem ES-1060-Computer mithilfe eines amerikanischen Pakets angewandter Statistikprogramme statistisch verarbeitet.

Die durchgeführten Studien ergaben, dass die Anzahl der Aborte und Fehlgeburten in der Anamnese in der Gruppe mit Mekonium im Wasser 2-2,5-mal höher war. Unter den erneut gebärenden Frauen hatten 50 % der Frauen zuvor komplizierte Geburten (chirurgische Eingriffe, Tod des Fötus während der Geburt), was in der Kontrollgruppe der Gebärenden nicht der Fall war. Fast jede zweite Gebärende in der Hauptgruppe hatte eine komplizierte Schwangerschaft. Es sollte betont werden, dass nur die Gebärenden in der Hauptgruppe an Nephropathie litten. Ödeme und Schwangerschaftsanämie traten bei Gebärenden mit Mekonium im Wasser doppelt so häufig auf.

Auch in der Hauptgruppe überwogen ältere Erstgebärende, was die Meinung der oben genannten Autoren über die Bedeutung des Alters der Mutter für den Mekoniumabgang bestätigt.

Offensichtlich verändern sich bei schweren Begleiterkrankungen der Mutter und Schwangerschaftskomplikationen zunächst die Ernährungs- und Gasaustauschbedingungen des Fötus, bedingt durch die Störung der uteroplazentaren Blutzirkulation, was zum Übertritt von Mekonium in das Fruchtwasser führen kann.

Es zeigte sich eine gewisse Abhängigkeit zwischen dem klinischen Verlauf von Schwangerschaft und Wehen und dem Zustand des Fötus und Neugeborenen. So zeigte sich eine hohe Abhängigkeit zwischen Nephropathie sowohl während der Schwangerschaft als auch während der Wehen, Wehenschwäche, Anomalien beim Einführen des Kopfes, Verwicklung der Nabelschnur um den Hals des Fötus und niedrigen Apgar-Werten der Neugeborenen. Jede dritte Mutter in den Wehen mit Nephropathie (35,3%) und Wehenschwäche (36,1%) hatte Neugeborene mit einem Apgar-Wert von 6 Punkten oder weniger. Studien haben gezeigt, dass der Fötus bei Nephropathie nur während des Mekoniumabgangs eine Hypoxie erfährt; die Asphyxie von Neugeborenen nimmt im Vergleich zur Kontrollgruppe um das 2,5-fache zu. Es ist zu beachten, dass der Mekoniumabgang weniger vom Grad der Toxikose als von ihrer Dauer abhängt.

Bei Frauen in den Wehen mit Mekonium im Fruchtwasser wurde eine längere Wehendauer (13,6 ± 0,47 h) im Vergleich zur Kontrollgruppe (11,26 ± 0,61 h) beobachtet.

Bei jedem zweiten durch Asphyxie geborenen Neugeborenen (50 %) war die Nabelschnur um den Hals des Fötus gewickelt, und bei jedem fünften (19,4 %) gab es Anomalien beim Ansatz des Kopfes.

Komplikationen bei der Geburt führten zu einem hohen Anteil operativer Entbindungen (14,33 %), wobei der Kaiserschnitt 7,66 % und die Geburtszange und Vakuumextraktion des Fötus 6,67 % ausmachten.

Obwohl in der Literatur von einer geringen Korrelation (22,3 %) zwischen chirurgischen Eingriffen und Mekoniumfärbung des Fruchtwassers berichtet wird, zeigt sich ein hoher Zusammenhang zwischen der Entbindungsmethode und niedrigen Apgar-Werten. So kam es bei 83,3 % der Neugeborenen zu Asphyxie bei der Anwendung einer abdominalen Geburtszange, bei 40 % bei der Vakuumextraktion des Fötus und bei 34,7 % bei einem Kaiserschnitt.

Die Beschleunigung der Geburt des Fötus durch Aktivierung der Wehen (Chinin, Oxytocin) sowie der Einsatz von Geburtszangen und Saugglocken verschlimmern den pathologischen Zustand des Fötus, der kurz vor dem Versagen seiner Kompensationsfähigkeiten steht. Bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser und dem Phänomen der metabolischen Azidose beim Fötus kann selbst ein physiologisch verlaufender Wehenakt eine solche Belastung darstellen, dass er jederzeit zum Versagen der Kompensationsmechanismen des Fötus führen kann.

Asphyxie bei Neugeborenen, die bei 12 % mit Mekonium im Wasser beobachtet wurde, war die Ursache einer schweren Komplikation der Neugeborenenperiode – dem Mekoniumaspirationssyndrom (16,65 %). Hypoxischer Stress führt zu einer Zunahme der fetalen Atembewegungen und zur Aspiration von Fruchtwasser. Das Mekoniumaspirationssyndrom ist eine wichtige Ursache für die Neugeborenensterblichkeit. Nach unseren Beobachtungen führte das Mekoniumaspirationssyndrom bei Asphyxie von Neugeborenen in 5,5 % der Fälle zum Tod, was mit Literaturdaten übereinstimmt, die auf einen Anstieg der perinatalen Mortalität bei dieser Pathologie auf 7,5 % hinweisen.

Die Daten zeigen somit überzeugend, dass die Beimischung von Mekonium im Fruchtwasser als Zeichen fetaler Notlage zu werten ist. Die klinische und physiologische Studie zeigte, dass sich die Säure-Basen-Gleichgewichtsindizes des fetalen Blutes bei Mekonium im Fruchtwasser signifikant von denen der Kontrollgruppe unterscheiden. Ein signifikanter Abfall des Blut-pH-Werts (7,26 ± 0,004) und des Basendefizits (-6,75 ± 0,46) bereits zu Beginn der Wehen bei Mekonium im Fruchtwasser weist auf eine Überlastung der Kompensationsmechanismen des Fetus hin. Unsere Beobachtungen deuten auf eine Erschöpfung der Reservekapazitäten des Fötus bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser hin, wodurch bei 45,7 % zu Beginn der Wehen eine Präazidose im Blut (pH 7,24–7,21) festgestellt werden konnte und bei 80 % am Ende der Öffnungsphase, was mit den Daten von Starks (1980) übereinstimmt, in dessen Studien eine signifikante Azidose im Blut bei Föten festgestellt wurde, die Mekonium ausgeschieden hatten.

In der Gruppe der Neugeborenen mit einem Apgar-Score von 6 Punkten oder weniger spiegeln die Indizes des fetalen Säure-Basen-Haushalts (ABS) des Blutes eine pathologische Azidose wider: Zu Beginn der Wehen beträgt der pH-Wert 7,25 ± 0,07; BE beträgt 7,22 ± 0,88; am Ende der Öffnungsphase beträgt der pH-Wert 7,21 ± 0,006; BE beträgt 11,26 ± 1,52; ein Anstieg des pCO2 _, insbesondere in der zweiten Phase der Wehen (54,70 ± 1,60), weist auf das Vorliegen einer respiratorischen Azidose hin.

Die Studienergebnisse zeigten einen Zusammenhang zwischen den fetalen Säure-Basen-Haushaltsindizes und niedrigen Apgar-Werten von Neugeborenen bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser. Die mütterlichen Säure-Basen-Haushaltsindizes unterscheiden sich in diesen Fällen nicht von den eindeutigen Werten der Kontrollgruppe und liegen innerhalb physiologischer Grenzen. Der Delta-pH-Wert liefert keine zusätzlichen diagnostischen Informationen, da sich dieser Index fast ausschließlich aufgrund der fetalen Komponente ändert. Diese Daten widersprechen den Berichten einiger Autoren, die auf eine Veränderung des mütterlichen Säure-Basen-Haushalts im Zusammenhang mit einer intrauterinen fetalen Hypoxie hinweisen.

Es wurde ein klarer Zusammenhang zwischen dem pH-Wert des fetalen Blutes und dem pH-Wert des Fruchtwassers festgestellt. Niedrigere pH-Werte des mekoniumhaltigen Fruchtwassers (7,18 ± 0,08) zu Beginn der Wehen und 6,86 ± 0,04 am Ende der Öffnungsphase liegen in der „präpathologischen Zone“ – einer Hochrisikozone für den Fötus – und spiegeln die Erschöpfung der kompensatorischen Ressourcen des intrauterinen Fötus wider.

Bei fetaler Hypoxie sinkt der pH-Wert des Wassers auf 6,92, bei leichter Asphyxie beträgt er 6,93 und bei schwerer Asphyxie 6,66. Bei fetaler Hypoxie wird der pH-Wert des Wassers und des fetalen Blutes durch die Freisetzung einer großen Menge saurer Stoffwechselprodukte aus dem fetalen Körper in das Fruchtwasser verursacht. Ein Abfall des pH-Werts des Fruchtwassers (6,67 ± 0,11 zu Beginn der Wehen und 6,48 ± 0,14 am Ende der zweiten Wehenperiode) in der Gruppe der Neugeborenen mit niedrigen Werten auf der Apgar-Skala weist auf eine schwere Azidose hin, insbesondere in der zweiten Periode, wenn sich die Reaktion des Fruchtwassers deutlich ins Saure verschiebt, und je ausgeprägter sie ist, desto ernster ist der Zustand des Fötus. Die Pufferkapazität des Fruchtwassers beträgt die Hälfte der Pufferkapazität des fetalen Blutes, wodurch die Erschöpfung seiner Ressourcen schneller eintritt und im Falle einer fetalen Hypoxie eine Azidose in viel stärkerem Maße auftritt. Eine Abnahme der Pufferkapazität des Fruchtwassers äußert sich in einer fetalen Hypoxie und das Vorhandensein von Mekonium äußert sich in einer Erhöhung der stündlichen Schwankungen des pH-Werts des Fruchtwassers auf 0,04 ± 0,001 gegenüber 0,02 ± 0,0007 in der Kontrollgruppe bei Vorhandensein von leichtem Fruchtwasser. Außerdem kann eine Erhöhung der stündlichen Schwankungen des pH-Werts des Fruchtwassers früher auftreten als eine Abnahme des absoluten pH-Werts, wodurch die ersten Anzeichen von fetaler Not während der Wehen rechtzeitig erkannt werden können.

Die Kardiotokographie bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser führt zu einer Abnahme der Schwingungsamplitude (6,22 ± 0,27) und des Myokardreflexes (10,52 ± 0,88), was auf eine Abnahme der Reservekapazität des Fötus hinweist und mit den Ergebnissen von Krebs et al. (1980) übereinstimmt.

Bei Vorhandensein von Mekonium im Wasser wurden pathologische Verzögerungen viermal häufiger (35,4 ± 4,69) als in klarem Wasser (8,33 ± 3,56) registriert, was auf eine Verletzung der Vitalfunktionen des Fötus hindeutet. Unsere Beobachtungen zeigten jedoch sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Ergebnisse. So wurden bei normalem Säure-Basen-Haushalt des fetalen Blutes in 24 % der Fälle pathologische Verzögerungen registriert, während bei Vorliegen einer Azidose im Blut in 60 % der Fälle normale kardiotokographische Werte festgestellt wurden.

Das Auftreten von Mekonium bei normalen CTG-Werten und normalem pH-Wert des fetalen Blutes kann ein vorübergehend kompensiertes Stadium der Störung seiner Lebensfunktionen sein. Wenn jedoch bei Anwesenheit von Mekonium im Fruchtwasser Störungen des fetalen Herzschlags auftreten, ist das Risiko hierfür größer als bei klarem Wasser.

Um die diagnostische Bedeutung verschiedener Methoden zur Beurteilung des fetalen Zustands bei Mekonium im Fruchtwasser zu bestimmen, führten wir erstmals eine Korrelationsanalyse durch, die es uns ermöglichte, einen Zusammenhang zwischen verschiedenen Anzeichen herzustellen. Korrelationsmatrizen wurden für jede Gruppe separat und für jede Phase des Geburtsvorgangs erstellt.

Bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser korrelierte der pH-Wert des fetalen Blutes stark mit dem pH-Wert der Flüssigkeit und deren intrastündlichen Schwankungen sowie späten Dezelerationen. Der pH-Wert der mit Mekonium gefärbten Flüssigkeit korrelierte mit dem Myokardreflex, der Schwingungsamplitude und den Dezelerationen. Die durchschnittliche Frequenz korrelierte mit den Dezelerationen.

Eine hohe Korrelation mit dem Apgar-Wert wurde für den pH-Wert des fetalen Blutes, den pH-Wert des Fruchtwassers, intrastündliche pH-Schwankungen des Fruchtwassers, späte Dezelerationen und den pCO2-Wert _des fetalen Blutes festgestellt. Es wurde keine Korrelation zwischen dem pH-Wert des fetalen Blutes und dem der Mutter festgestellt.

Die durchgeführte Studie ermöglichte es uns, eine Methode zur umfassenden Beurteilung des Zustands des Fötus während der Wehen bei Vorhandensein von Mekonium im Fruchtwasser zu entwickeln:

• Während der Wehen werden alle Frauen einer Kardiotokographie unterzogen, um die durchschnittliche fetale Herzfrequenz, die Schwingungsamplitude, den Myokardreflexwert und pathologische Verzögerungen zu bestimmen. Unabhängig von den CTG-Werten wird eine Amnioskopie durchgeführt.
• Wird Mekonium im Fruchtwasser nachgewiesen, wird die Fruchtblase geöffnet und der Säure-Basen-Haushalt des fetalen Blutes mit der Zaling-Methode untersucht;
• wenn der Säure-Basen-Haushalt des fetalen Blutes auf eine intrauterine Belastung hinweist, wird eine Notgeburt durchgeführt;
• Bei konstant günstigem pH-Wert des Fruchtwassers wird der Zustand des Feten bis zum Ende der Wehen weiter beobachtet, bei zunehmender Azidose im Fruchtwasser wird der Zaling-Test wiederholt.

Die wichtigsten Schwangerschaftskomplikationen bei Vorhandensein von Mekonium im Wasser sind eine Spättoxikose (28,9 %) und eine Anämie der Schwangeren (12 %), die bei ihnen doppelt so häufig auftreten wie in der Kontrollgruppe.

Bei Frauen, die mit Mekonium im Fruchtwasser entbinden, sind die Hauptkomplikationen des Geburtsvorgangs Anomalien der Wehen (31,3 %), Nephropathie (19,3 %), Verwicklung der Nabelschnur um den Hals des Fötus (21 %) und Anomalien beim Einführen des Kopfes (4,6 %), die doppelt so häufig beobachtet wurden wie in der Kontrollgruppe.

Bei Vorhandensein von Mekonium im Wasser ist eine hohe Häufigkeit chirurgischer Eingriffe zu verzeichnen (14,33 %), wobei der Kaiserschnitt 7 % ausmacht, die Anwendung einer Geburtszange 2 % (abdominal) und die abdominale Vakuumextraktion 1,67 %.

Bei Vorhandensein von Mekonium im Wasser kommt es bei Neugeborenen sechsmal häufiger zu Asphyxie als in der Vergleichsgruppe. Eine schwere Komplikation der Neugeborenenperiode – das Mekoniumaspirationssyndrom – ist bei 5,5 % der Neugeborenen die Todesursache.

Durch die multivariante Diskriminanzanalyse konnte bei 84 % der Frauen mit Mekonium im Fruchtwasser eine operative Entbindung im Interesse des Fötus und bei 76 % der Zustand des Neugeborenen vorhergesagt werden.

Die hohe Häufigkeit von Komplikationen während der Schwangerschaft, der Geburt, chirurgischen Eingriffen sowie eine umfassende Überwachung des Zustands des Fötus ermöglichen es uns, Frauen während der Wehen mit Mekonium im Fruchtwasser in eine Hochrisikogruppe einzustufen, die während der Geburt einer intensiven Überwachung bedarf.