Behandlung und Prävention des Mekoniumaspirationssyndroms

Intrapartale Amnioinfusion bei Vorhandensein von Mekonium in der Flüssigkeit

Dieses Verfahren ist besonders dann angezeigt, wenn stark mit Mekonium gefärbtes Fruchtwasser vorhanden ist. Die Ergebnisse von vier randomisierten Studien der letzten Jahre wurden von Hofmeyr in einer Metaanalyse ausgewertet. Dabei wurde ein Rückgang der Kaiserschnitte aufgrund fetaler Indikationen (fetaler Distress) festgestellt, ein signifikanter Rückgang der Neugeborenen mit Mekonium in den Atemwegen, nicht unterhalb der Stimmbänder, und ein signifikant selteneres Mekoniumaspirationssyndrom beobachtet. Weder in der Amnioinfusionsgruppe noch in der Kontrollgruppe wurden perinatale Todesfälle beobachtet.

Zu den Komplikationen der Amnioinfusion zählen die Entwicklung einer Uterushypertonie und möglicherweise eine respiratorische Insuffizienz des Neugeborenen.

Atemnot kann bekanntermaßen unmittelbar nach der Geburt auftreten. Die Symptome treten jedoch meist erst nach 12–24 Stunden in Form von Zyanose, Tachypnoe, Keuchen, Erweiterung oder Retraktion der Interkostalräume oder Überdehnung des Brustkorbs auf. Die Auskultation zeigt grobes Keuchen, leichtes Knistern und eine verlängerte Ausatmung. Röntgenologisch sind große, unregelmäßig geformte Verdunkelungen im Wechsel mit Bereichen erhöhter Transparenz erkennbar. Die Lunge erscheint oft emphysematös, das Zwerchfell ist abgeflacht, die Lungenbasis ist hochtransparent und der Brustkorb ist anteroposterior vergrößert. In der Hälfte der Fälle finden sich Flüssigkeit und Luft in der Pleura und den Interlobärräumen. Ein Pneumothorax entwickelt sich meist innerhalb der ersten 24 Stunden, oft spontan bei Neugeborenen ohne künstliche Beatmung. Röntgenologisch sind die Symptome eines „Schneesturms“ und eine Kardiomegalie charakteristisch für eine starke Aspiration. Es ist zu beachten, dass es keine pathognomonischen radiologischen Symptome für eine Mekoniumaspiration gibt und die Abgrenzung zu Lungenentzündung und Lungenblutung manchmal schwierig ist. Das Röntgenbild normalisiert sich in der Regel nach 2 Wochen, jedoch kann es über mehrere Monate zu einer verstärkten Pneumatisierung der Lunge und der Bildung einer Pneumatozele kommen.

Eine metabolische Azidose in den ersten Stunden nach der Geburt weist darauf hin, dass das Neugeborene bereits erstickt ist. Anfangs ist das Minutenventilation normal oder sogar leicht erhöht, aber in schwereren Fällen entwickelt sich eine Hyperkapnie, die eine künstliche Beatmung erfordert. Der Schweregrad der Hypoxämie hängt weitgehend vom Grad der Lungenschädigung sowie von einer persistierenden pulmonalen Hypertonie ab. Während leichte Fälle mit einer Sauerstofftherapie über mehrere Stunden oder Tage behandelt werden können, kann sich in schweren Fällen Atemnot entwickeln oder eine längere (Tage, Wochen) künstliche Beatmung erforderlich machen. Atemwegskomplikationen wie Luftleckage, Sekundärinfektion und bronchopulmonale Dysplasie verzögern die Genesung. Kombinierte Komplikationen wie hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, Nierenversagen, Koagulopathie und nekrotisierende Enterokolitis werden durch perinatale Asphyxie und nicht durch Mekoniumaspiration verursacht.

Behandlung des Mekoniumaspirationssyndroms im Kreißsaal

• Absaugen des Inhalts des Oropharynx unmittelbar nach der Geburt des Kopfes, bis das Baby seinen ersten Atemzug macht;
• zusätzliche Heizung für das Kind;
• Entfernung von Mekonium aus Mund, Rachen, Nasengängen und Magen nach der Geburt des Kindes;
• Trachealintubation, gefolgt von einer Sanierung des Tracheobronchialbaums;
• Manuelle Beatmung mit einem Beatmungsbeutel über eine Maske oder einen Intubationsschlauch.

Anschließend wird die Methode der Sauerstofftherapie festgelegt: über eine Maske, Sauerstoffzelt für leichte Aspiration; künstliche Beatmung für massive Aspiration nach Entfernung des Mekoniums aus der Trachea durch Infusion von 1–2 ml steriler isotonischer Natriumchloridlösung in die Trachea. Die Sanierung in den ersten beiden Lebensstunden wird alle 30 Minuten mit Lagerungsdrainage und Rückenmassage wiederholt.

Prävention der Mekoniumaspiration

Um die Möglichkeiten zur Vorbeugung des neonatalen Aspirationssyndroms zu verbessern, wurde eine neue Methode der intraamniotischen Perfusion von Fruchtwasser während der Wehen mit seiner Mikrofiltration entwickelt und untersucht.

Es ist hervorzuheben, dass in der modernen Literatur der Bestimmung der Mekoniumkonzentration im Fruchtwasser große Aufmerksamkeit gewidmet wird. Dabei wird zwischen frisch ausgeschiedenem Mekonium („frisch“), dessen Konzentrationsanstieg eine schnelle Geburt erfordert, und „altem“ Mekonium unterschieden. Wissenschaftler haben daher eine Methode zur spektrophotometrischen Bestimmung der Mekoniumkonzentration im Fruchtwasser entwickelt, die auf dem Prinzip der Bilirubinbestimmung bei hämolytischen Erkrankungen des Fötus und Neugeborenen basiert. Mekonium wird im Spektrum von 410 nm (405–415 nm) bestimmt, wobei die Menge in Konfidenzintervallen von 370 bis 525 nm schwanken kann. Weitzner et al. entwickelten zudem eine objektive Methode zur Bestimmung des Mekoniumgehalts im Fruchtwasser, da die Mekoniummenge üblicherweise subjektiv und visuell bestimmt wird und in zwei Arten unterteilt wird: geringfügige und signifikante Beimischung von Mekonium im Fruchtwasser. Die Autoren haben eine einfache, schnelle und kostengünstige Methode zur Bestimmung von Mekonium im Fruchtwasser („Mekoniumkrit“) und seiner Konzentration im Fruchtwasser entwickelt. Die Methode war wie folgt: 15 g frisches Neugeborenenmekonium (nicht älter als 3 Stunden) wurden entnommen, in klares Fruchtwasser gegeben und 15 Minuten beobachtet. Dann wurden 15 g Mekonium in 100 ml Fruchtwasser verdünnt und dann in einer Konzentration von 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g und 1,5 g pro 100 ml Fruchtwasser verdünnt. Dann wurde 1 ml jeder Probe zusätzlich mit 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml und 9 ml sauberem Wasser verdünnt. 10 ml der Mekonium-Wasser-Mischung wurden in ein Standardröhrchen zur Hämatokritbestimmung gegeben, zentrifugiert und dann die Mekoniummenge bestimmt, während der Hämatokrit bestimmt wird. Diese Methoden sind wichtig, da die Entwicklung eines Aspirationssyndroms (etwa 2 %) bei über 40 % der Neugeborenen zur Neugeborenensterblichkeit führen kann. Bei Vorhandensein von sogenanntem „dickem“ Mekonium steigt die Häufigkeit von Komplikationen bei Neugeborenen. Daher führen einige Autoren Amnioinfusionen bei Vorhandensein von „dickem“ Mekonium durch. Im Gegensatz zur Methode von Molcho et al., die eine sehr starke Verdünnung des Mekoniums unterhalb der klinisch signifikanten Konzentration erfordert (1 g/100 ml war die maximale Konzentration), verwendet die Methode von Weitzner et al. üblicherweise die in der klinischen Praxis beobachteten Mekoniumkonzentrationen und erfordert lediglich die Anwesenheit einer Zentrifuge im Kreißsaal. Auch die Kernspinresonanz wird zur Bestimmung von Mekonium im Fruchtwasser verwendet. In zwei unabhängigen Studien stellten Ärzte mittels Echographie das Vorhandensein von „dickem“ Mekonium im Fruchtwasser fest. Ohi, Kobayashi, Sugimura und Tegao entwickelten eine neue Methode zur Bestimmung von Mekonium im Fruchtwasser unter Verwendung monoklonaler Antikörper mit der Bestimmung einer Mekoniumkomponente – eines Glykoproteins vom Mucin-Typ. Horiuchi et al. Außerdem wurde Zink-Koproporphyrin als wichtigste fluoreszierende Komponente des Mekoniums isoliert und identifiziert.

Die Arbeit von Davey, Becker und Davis beschreibt neue Daten zum Mekoniumaspirationssyndrom: physiologische und entzündliche Veränderungen in einem Modell neugeborener Ferkel. Es zeigt sich, dass das Mekoniumaspirationssyndrom eine akute Abnahme des Gasaustauschs und der dynamischen Plastizität der Lunge verursacht, die nach 48 Stunden wieder auf das Ausgangsniveau zurückkehren. Auch die endogene Surfactant-Funktion wird durch Mekonium signifikant gehemmt. Alle Anzeichen einer Lungenschädigung waren in der Gruppe der Tiere mit Mekonium im Wasser signifikant ausgeprägter. Laut Kariniemi und Harrela ist Letzteres eher mit einer Plazentainsuffizienz als mit einer Nabelschnurblutinsuffizienz assoziiert. Basierend auf diesen Daten sollte die Amnioinfusion so früh wie möglich während der Wehen durchgeführt werden, da sie gleichzeitig den Zustand des Fötus verbessert und fetalem Distress vorbeugt.

Es sollte betont werden, dass das Mekoniumaspirationssyndrom laut Parsons konstant zwischen 6,8 und 7 % bleibt. Andere Autoren ermitteln eine Häufigkeit von etwa 2 %, trotz aktiver Absaugung von Mekonium aus den oberen Atemwegen. Gleichzeitig blieb in der Arbeit von Carson et al., in der kein Schleim abgesaugt wurde, die Häufigkeit des Aspirationssyndroms niedrig. Goodlin ist daher der Ansicht, dass eine wirksamere Methode zur Behandlung des Mekoniumaspirationssyndroms darin besteht, beim Fötus mit Medikamenten eine Apnoe herbeizuführen, insbesondere bei Föten mit erhöhter motorischer Aktivität bei Vorhandensein von Mekonium im Wasser. Diese Annahme wird durch die frühen Arbeiten von Goodlin bestätigt, in denen festgestellt wurde, dass bei Neugeborenen, deren Mütter Beruhigungsmittel und Narkotika erhalten haben, kein Aspirationssyndrom auftritt. Allerdings bedarf diese Frage weiterer Forschung, da die Häufigkeit des Mekoniumaspirationssyndroms bis heute hoch ist – bis zu 7 %.

Ärzte haben die folgende Methode der intraamniotischen Flüssigkeitsperfusion mit Mikrofiltration entwickelt. Die Amnionhöhle wird mit einem doppellumigen Katheter katheterisiert. Anschließend wird die Perfusion mit dem körpereigenen Fruchtwasser des Babys über ein externes System mit Mikrofiltern mit einem Lochdurchmesser von 4 μm mit einer Rate von 10–50 ml/min bis zur Geburt des Babys eingeleitet. Eine Verschlussmanschette wird an den vorangehenden Teil des Fötus angelegt, um eine langfristige Perfusion ohne nennenswerten Fruchtwasserverlust zu ermöglichen.

In 29 Fällen einer erheblichen Mekoniumbeimischung in das Fruchtwasser in der ersten Phase der Wehen wurde dessen vollständige Reinigung 60–80 Minuten nach Beginn der Perfusion durchgeführt, ohne dass es erneut zu einem Mekoniumeintritt kam. Bei 14 Frauen während der Wehen (49 %) wurde ein erneuter Mekoniumeintritt festgestellt. In diesen Fällen erfolgte die vollständige Reinigung des Perfusionssystems ebenfalls innerhalb von 60–80 Minuten. Parallel zur Mikrofiltration des Wassers wurde der Zustand des Fötus mithilfe des Zaling-Tests regelmäßig überwacht, da das Vorhandensein von Mekonium ein Anzeichen für eine mögliche beginnende fetale Asphyxie sein kann. Tatsächlich wurden bei 24 Frauen während der Wehen anhand des pH-Werts, des pO ₂ und des pCO ₂ des fetalen Bluts Anzeichen einer fetalen Hypoxie festgestellt. In diesen Fällen wurde eine der Behandlungsmethoden der fetalen Hypoxie mit Antihypoxantien, Antioxidantien und anderen Mitteln angewendet. Die Perfusion wurde fortgesetzt, wenn die antihypoxische Therapie ausreichend wirksam war. Bei 22 Frauen in den Wehen (76 %) mit einem zufriedenstellenden Zustand des Fötus während der Wehen wurde vom Zeitpunkt der Mekoniumerkennung bis zur Geburt des Kindes die Methode der intraamniotischen Perfusion angewendet, wobei die durchschnittliche Perfusionsdauer 167 Minuten betrug.

Der Zustand der Neugeborenen entsprach gemäß der Apgar-Skala in 18 Fällen (82%) 8–10 Punkten, in 4 Fällen (18%) 6–7 Punkten. Es gab keine Fälle von perinataler Mortalität. Bei der umfassenden Untersuchung der Kinder in den nächsten 10 Tagen wurden weder Atemnotsyndrom noch Störungen der äußeren Atmung festgestellt.

Angesichts der hohen Inzidenz von Atemwegserkrankungen bei Neugeborenen mit Mekonium im Fruchtwasser kann die Methode der intraamniotischen Perfusion des Fruchtwassers mit ihrer Mikrofiltration eine wirksame Präventionsmethode sein, wenn in der ersten Phase der Wehen eine Beimischung von Mekonium im Fruchtwasser festgestellt wird und die in diesen Fällen häufig auftretenden hypoxischen Zustände des Fötus ausreichend therapiert werden.