Bandscheibenvorfall

Bei einem Bandscheibenvorfall (auch Bandscheibenprolaps) handelt es sich um eine Ausbuchtung in der Rückwand einer Bandscheibe oder um eine Herausdrückung ihres Inhalts, die auch ohne Druck bestehen bleibt.

Es ist notwendig, die Ursachen dieser Krankheit zu erklären, da man lange Zeit glaubte, dass alle Rückenprobleme durch einen Bandscheibenvorfall verursacht würden. In den 1930er Jahren wurden Bandscheiben zur Hauptursache für Rückenschmerzen erklärt, und diese Vorstellung hat sich fast bis heute gehalten.

[ 1 ], [ 2 ]

Wie entsteht ein Bandscheibenvorfall?

Wenn etwas Unerwartetes mit dem Rücken passiert, geht man davon aus, dass sich eine Bandscheibe relativ zur Wirbelsäule verschoben hat – wie eine aus einem Schnapsglas springende Untertasse – und einen nahegelegenen Nerv eingeklemmt hat. Bei leichten und allgemeinen Schmerzen kann die Diagnose eine Zerstörung oder vollständige Erschöpfung der Bandscheibe (Osteochondrose) lauten. (Arthritis der Facettengelenke ist erst seit kurzem bekannt.)

Der Faserring wölbt sich zwar manchmal vor, doch modernen Forschungsergebnissen zufolge ist dies nur in 5 % der Fälle die Ursache für Rückenprobleme. Ein echter Bandscheibenvorfall ist dadurch gekennzeichnet, dass der Ring an einer Stelle hervorsteht, wenn der Kern degeneriert, zerfallen und im Zuge der allgemeinen Zerstörung aus dem Zentrum herausgedrückt wurde. Die Schmerzen kommen weniger von der Bandscheibe selbst (die Bandscheibe ähnelt einem Fingernagel und hat kaum Nerven), sondern von den schmerzempfindlichen Strukturen, die vom Bandscheibenvorfall betroffen sind.

Wenn eine Bandscheibe ihre Eigenschaften verliert, kann sich in dem Bereich, wo die Rückwand der Belastung widersteht, ein Bandscheibenvorfall bilden.

Ein Bandscheibenvorfall im hinteren Bereich des Anulus fibrosus kann zu einer Kompression der Cauda equina führen und Symptome wie tiefe Rückenschmerzen, Impotenz, Darm- und Ausscheidungsprobleme sowie Ischias-Taubheitsgefühle hervorrufen. Ein posterior-lateraler Bandscheibenvorfall kann zu einer Kompression der Spinalnerven führen und Schmerzen im Bein, Taubheitsgefühl, Kribbeln und allgemeine Muskelschwäche in der Wade oder im Fuß verursachen.

Ein Bandscheibenvorfall tritt nicht plötzlich auf – er ist immer eine natürliche Folge bestimmter Veränderungen der Bandscheibe. Ein Bandscheibenvorfall ist nur ein Teil des Gesamtbildes, und die Bandscheibenwand wird über einen langen Zeitraum zerstört. Dies kann nicht passieren, solange das Segment gesund ist. (Laborstudien haben gezeigt, dass der Knochen mit zunehmender Belastung viel schneller zerstört wird als die Bandscheibe.)

Eine einzige ungeschickte Bewegung kann niemals eine Bandscheibe verschieben und einen Menschen zum Krüppel machen. Gesunde Bandscheiben sind erstaunlich stabil und können durch eine unvorsichtige Bewegung nicht verschoben werden. Sie sind ungewöhnlich flexible Verbindungsstücke zwischen den Wirbeln.

Manchmal kommt es zu einer leichten Verrenkung des Facettengelenks, die Bandscheibenwand wölbt sich jedoch lediglich vor (Protrusion genannt). In manchen Fällen reißt der Prolaps und gibt seinen Inhalt – den abnormen Nucleus – in die Wirbelsäule frei, wo er entweder wandert oder sich um eine Nervenwurzel wickelt und einen Sequester bildet. Das klingt schrecklich, aber in Wirklichkeit wird das Nucleusmaterial schließlich ins Blut aufgenommen. Ist es jedoch degeneriert, kann der Körper mit einer Autoimmunreaktion reagieren, die die Nervenwurzeln reizt.

Vielleicht hat die Aussagekraft des Wortes „Prolaps“, das oft als Synonym für einen Bandscheibenvorfall verwendet wurde, die Fantasie von Patienten und Spezialisten so sehr beflügelt, dass es zu einer gewissen Verengung der Einstellung zu diesem Problem führte. Bei starken Rückenschmerzen weckt das Wort selbst negative Assoziationen, als ob etwas herausgefallen wäre und das gesamte System blockiert hätte, obwohl der Mechanismus der Wirbelsäule zu komplex ist, als dass so etwas Primitives passieren könnte. Es ist einfach erstaunlich, wie viele „Sünden“ einer so unwahrscheinlichen Ursache zugeschrieben wurden, und infolgedessen hat diese seltene Krankheit die größte Bekanntheit erlangt.

Tatsächlich kommen Bandscheibenvorfälle häufig vor, verursachen aber äußerst selten menschliches Leid. Dies wurde erst vor kurzem mit der Entwicklung der Magnetresonanztomographie bewiesen. Es wurden umfangreiche Studien an Personen ohne Rückenschmerzen durchgeführt (ohne das Strahlenrisiko, das bei der Röntgenmyelographie unvermeidlich ist), um zu sehen, wie der ganz normale Rücken von innen aussieht. Zur allgemeinen Verblüffung stellte sich heraus, dass jeder fünfte Mensch unter 60 Jahren einen Bandscheibenvorfall hatte, ohne dass die Leute etwas ahnten. Bei älteren Menschen war die Zahl nicht weniger beeindruckend: Bei jedem Dritten war die Bandscheibe beschädigt, ebenfalls ohne dass es irgendwelche Symptome gab. Bei fast 80 % der Probanden wurde ein Bandscheibenvorfall festgestellt. Es wurde völlig offensichtlich, dass ein Bandscheibenvorfall nicht die Hauptursache für Beschwerden ist, wie immer angenommen wurde.

Ein Bandscheibenvorfall entsteht, wenn andere Störungen im Bewegungssegment Muskelkrämpfe verursachen. Die Strukturen um die Bandscheibe herum sind sehr schmerzempfindlich und können bei einer Entzündung leicht die Muskelabwehr aktivieren. Hält diese Abwehrreaktion zu lange an, wird das Segment komprimiert, und die Bandscheibenwand verformt sich schließlich. Die tonische vertikale Kompression der Muskeln, insbesondere im Problembereich, drückt allmählich die Flüssigkeit aus der Bandscheibe, und die Schwellung beginnt, ihre fatale Wirkung zu entfalten.

Bei gesunden Bandscheiben passiert das nie. Sie dehnen sich kurzzeitig um einige Millimeter aus, um die Belastung aufzunehmen. Dies ist jedoch keineswegs vergleichbar mit einem eingeklemmten Segment, bei dem sich der Faserring an einer Schwachstelle verformt. Gesunde Bandscheiben sind extrem elastisch und verformen oder reißen nie plötzlich. Geschichten darüber, wie eine Bandscheibe bei einer ungünstigen Bewegung verrutschte und plötzlich Schmerzen im Bein auftraten, sind keine Geschichten über einen Bandscheibenvorfall. Es gab immer eine anfängliche Störung, auch wenn diese unbemerkt blieb und keine Symptome verursachte. Ein durch Veränderungen der Bandscheibe verursachter Ischias „reift“ in der Regel mehrere Jahre und äußert sich zunächst als störender Schmerz im unteren Rücken, als ob die Beweglichkeit eines Wirbelsäulensegments eingeschränkt wäre. Schließlich bewegt sich alles vom toten Punkt weg, und der anfängliche Schmerz wird durch einen neuen ersetzt, der ins Bein ausstrahlt.

Was verursacht einen Bandscheibenvorfall?

• Eine langfristige Störung verändert den Zellkern qualitativ und schwächt die Bandscheibenwand.
• Durch Beugen des Rückens und Heben schwerer Gegenstände kommt es zum Riss der Bandscheibenwand.

Langfristige Störungen verändern den Zellkern qualitativ und schwächen die Bandscheibenwand

Die Bandscheiben sind dafür ausgelegt, Stöße zu absorbieren, daher müssen sie voluminös sein. Im gesunden Zustand nimmt die Dicke jeder Bandscheibe unmerklich zu, wenn wir bei normalen Alltagsaktivitäten unser Gewicht von einem Fuß auf den anderen verlagern. Wenn der Druck entlang der Wirbelsäule verteilt wird, verteilt der Kern die Last in alle Richtungen. Dank des hydraulischen Beuteleffekts wird die Kompression in eine federnde Druckkraft umgewandelt, die den Verbindungsgliedern der Wirbelsäule ihre Elastizität verleiht und die gesamte Wirbelsäule beim Auftreten vor Vibrationen schützt.

Wenn sich die Wirbelsäule während der Bewegung beugt und streckt, findet ein synchroner Energieaustausch statt. Zunächst verformt sich der Kern, und kurz darauf werden die Fasern der Bandscheibenwand gedehnt, da sie die Belastung aufnimmt. Wenn die Wand fast bis zum Äußersten gedehnt ist, drückt sie die „Energie“ sanft zurück in den Kern, wodurch dieser anschwillt. Dank dieser großartigen Dynamik absorbiert die Bandscheibe Stöße und unser Gang wird federnd.

Der Energieaustausch funktioniert gut, wenn sowohl der Nucleus als auch der Anulus gesund sind. Solange der Nucleus seine normale Konsistenz und der Anulus seine Elastizität behält, kann die Bandscheibe unbegrenzt Druck aufnehmen. Doch eine Schädigung des Facettengelenks oder der Bandscheibe – oder zu starke Muskelkrämpfe – kann alles verändern. Eingeschränkte Beweglichkeit im vorderen Segment und eine Arthritis des Facettengelenks im hinteren Bereich können schließlich zu einem Bandscheibenvorfall führen und so ihre Funktionsfähigkeit zerstören.

Oft beginnt alles mit einem Muskelkrampf; selbst eine geringfügige Störung kann chronisch werden, wenn die Schutzreaktion der Muskeln nicht anhält. Das Segment ist wie in einem Schraubstock eingespannt, was den dynamischen Energieaustausch erschwert. Wenn Muskelkrämpfe und -verspannungen anhalten, beginnt sich die Bandscheibe über den gesamten Umfang auszubeulen. Dies ist zwar noch eine geringfügige und leicht korrigierbare Abflachung, mit der Zeit kann die Bandscheibe jedoch versagen.

Mit zunehmender Dehydrierung der Bandscheibe wird der Kern zähflüssiger und anfälliger für Verformungen. Er ähnelt nicht mehr einer dichten Kugel mit Flüssigkeit im Inneren, sondern verformt sich und fließt unter Druck. Wird der Kern durch die Bewegungen der Wirbelsäule in verschiedene Richtungen gequetscht, läuft er in die inneren Schichten des Faserrings – und nur das begrenzt ihn. Mit der Zeit traumatisieren ständige Stöße die Bandscheibenwand, und sie beginnt zu kollabieren.

Aktionen, die den Druck in der Bandscheibe erhöhen, beschleunigen nur deren Zerstörung. Beispielsweise fällt beim Biegen, das fast immer mit Drehbewegungen einhergeht, die Last auf die Rückseite des Faserrings.

Durch Beugen des Rückens und Heben schwerer Gegenstände kommt es zum Riss der Bandscheibenwand.

Bei Überanstrengung des Körpers durch das Heben schwerer Gegenstände können sich in einem Bereich des Anulus fibrosus mehrere Faserrisse zu einem kleinen Riss entwickeln, in den der Nucleus fibrosus hineingedrückt wird.

Wenn sich der Nucleus bewegt, kann häufiges Rückwärtsbeugen schwerwiegende Folgen haben. Der Druck in der Bandscheibe steigt beim Beugen. Geht die Beugung mit einer (selbst leichten) Rotation einher, erhöht sich der Druck noch weiter, da die Muskelkraft die Bandscheibe zusammendrückt. Wenn die Rotation ständig in die gleiche Richtung erfolgt, zerstört der Nucleus denselben Abschnitt des Faserrings Schicht für Schicht, bis dieser bricht.

Der letzte Tropfen, der das Fass zum Überlaufen bringt, kann das Gewichtheben sein. Es setzt die Wirbelsäule und insbesondere die unteren Bandscheiben enormer Belastung aus. Der Druck in der Bandscheibe wird unglaublich, immer mehr Fasern reißen an derselben Stelle, und schließlich bricht die Bandscheibenwand von innen durch. Allmählich wird der Kern in den entstandenen Riss gequetscht und weitet ihn auf seinem Weg nach außen. Infolgedessen kann die gesamte Bandscheibenwand reißen, und der Kern fällt in den Wirbelkanal, wodurch ein Bandscheibenvorfall entsteht.

Weitere Risikofaktoren für einen Bandscheibenvorfall

Ein Bandscheibenriss tritt schneller auf, wenn die gehobene Last vom Körper weg gehalten wird oder wenn es sich um etwas sehr Schweres handelt. In beiden Fällen steigt der Druck in der Bandscheibe. Ein Riss kann auch leicht durch Verdrehen des Körpers verursacht werden. Bei einer Verschiebung des Segments nach vorne bewegen sich die Facettengelenke auseinander, wodurch die Bandscheibe anfälliger wird; abwechselnde Wandschichten neigen dazu, sich zu trennen, was zu peripheren Rissen in den äußeren Schichten führt. Bei einer offensichtlichen inneren Fehlfunktion nierenförmiger Bandscheiben kann der Riss an den Stellen der stärksten Krümmung auf den peripheren treffen, und der Kern wird durch verschiedene Teile der Wand gequetscht.

Die Kombination aus dem Druck des Rumpfes von innen und der äußeren Wandspannung bei Rotation führt dazu, dass die Bandscheibe am häufigsten an den Stellen reißt, die beim Vergleich mit einem Zifferblatt etwa 5 und 7 Uhr entsprechen. Dies erklärt, warum posterolaterale Bandscheibenvorfälle überwiegen. Posterolaterale Bandscheibenvorfälle treten am häufigsten rechts (und nicht links) auf, was möglicherweise daran liegt, dass es mehr Rechtshänder gibt. Die Muskeln der rechten Körperseite und des rechten Arms üben zusätzlichen Druck auf die Bandscheibe aus.

Hier ein gutes Beispiel für Murphys Gesetz: In den Bereichen mit der stärksten Bandscheibenrundung treten die Ischiasnervenwurzeln aus dem Wirbelkanal aus. Sie verlaufen in mehreren Strängen den Kanal entlang und treten dann auf der entsprechenden Höhe durch die Zwischenwirbellöcher aus. Ein hinterer Bandscheibenvorfall kann eine Nervenwurzel im Wirbelkanal komprimieren, und ein posterolateraler Bandscheibenvorfall kann einen Nerv im Zwischenwirbelloch reizen. Im Loch ist viel weniger Platz als im Wirbelkanal, daher leidet der Nerv doppelt. Er kann gleichzeitig gegen die Rückwand gedrückt und entlang der Kontur des Vorfalls gedehnt werden (ähnlich wie wenn wir uns im Bus an einer dicken Dame vorbeiquetschen müssen, um zum Ausgang zu gelangen).

Es überrascht nicht, dass Bandscheibenvorfälle oft durch schwere körperliche Arbeit verursacht werden. Am schlimmsten ist das Heben schwerer Gegenstände, bei dem der Körper verdreht werden muss: zum Beispiel das Graben mit einer langstieligen Schaufel oder das ständige Bücken, um Kisten aus gleicher Höhe auf den Boden zu heben. Pflegekräfte leiden häufig unter Rückenbeschwerden, die jedoch nicht immer mit den Bandscheiben zusammenhängen. Erfolgloses Heben kann die Bandscheibenwand schwächen, doch damit der Kern herausgedrückt werden kann, muss die Bandscheibe bereits geschädigt sein.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Was ist mit deinem Rücken los?

Akuter Bandscheibenvorfall

Einige Tage nach einer Wirbelsäulenverletzung treten allmählich Schmerzen im Bein auf. Normalerweise kann sich der Betroffene genau daran erinnern, was er gerade getan hat, als die Schmerzen auftraten. Nur sehr selten war der Rücken betroffen. Vielleicht war er leicht verspannt und hatte einen stechenden Schmerz, der schnell verging. Vielleicht haben Sie sich die Wirbelsäule verletzt, als Sie erfolglos etwas Leichtes, aber Unbequemes gehoben haben. Vielleicht haben Sie ein Sofa an einer Armlehne gezogen und es ist irgendwo hängen geblieben. Ihr Kampf mit dem Sofa kann der Tropfen sein, der das Fass zum Überlaufen bringt, und eine akute Verspannung im Rücken tritt auf. In den nächsten Tagen bleibt der Rücken schmerzend und verspannt, und dann beginnen die Schmerzen ins Bein auszustrahlen.

Die schmerzhafte Spannung ist tief im Gesäß spürbar und strahlt ins Bein aus, wo sie sich zu einem unerträglichen Krampfschmerz entwickelt. Zuerst fühlt es sich an, als würde ein Muskel oder Band im Bein gezerrt. Der Schmerz beginnt meist im Gesäß und wandert in den Oberschenkel, dann über das Knie hinaus in die Wade. Tief im Gesäß mit den Fingerspitzen tasten, findet man die Schmerzquelle, und seltsamerweise lindert Druck auf diesen Punkt die Schmerzen im Bein.

Der Nerv kann sich entzünden und so spannungsempfindlich werden, dass man die Ferse nicht einmal mehr auf den Boden stellen kann. Die Wirbelsäule muss sich meist zur Seite beugen (Skoliose bei Ischiasneuralgie), um die Nervenwurzel zu entlasten. Von hinten betrachtet wirkt die Wirbelsäule völlig verdreht und schwach. Manchmal liegt nicht nur eine seitliche Krümmung vor, sondern im Lendenbereich bildet sich statt einer Kuhle ein Buckel. Das Gesäß auf der betroffenen Seite kann flach und schlaff werden. Beide Wirbelsäulendeformationen sind Schutzmechanismen, die die Spannung auf die entzündete Nervenwurzel minimieren.

Beim Stehen stützt man sich auf die Zehen des betroffenen Beins und beugt es am Knie, um den Nerv nicht zu überdehnen; das Bein zittert oft unkontrolliert. Beim Gehen hinkt man jämmerlich. Jeder Schritt verursacht einen fürchterlichen, fast unbewussten Schmerz im Bein, als würde ein scharfer, glühender Speer hineingestoßen (meist als stechender Schmerz im Bein beschrieben). Sich nach vorne zu beugen ist fast unmöglich. Beim Versuch, sich nach vorne zu beugen, entsteht ein starker Schmerz im Bein, und die Wirbelsäule beugt sich noch stärker, wie vom Wind, um einer Streckung zu entgehen.

Bei einem akuten Bandscheibenvorfall sieht man furchtbar aus: Beim Stehen kann man die Ferse nicht auf den Boden setzen und das Gehen wird zu einem hilflosen Humpeln, weil man den Nerv nicht dehnen kann, um das Bein nach vorne zu bewegen.

Sitzen ist meist schlichtweg unmöglich, da die Kompression der Wirbelsäule den Druck auf die Bandscheibe und damit auf den Nerv erhöht. Schon nach wenigen Sekunden Sitzen können die Schmerzen so stark werden, dass man aufstehen und sich abstützen muss, um das Bein zu befreien. Ebenso unerträglich können die Schmerzen nach wenigen Minuten Stehen sein, wenn der Druck auf die Bandscheibe die krampfartigen Schmerzen allmählich verstärkt. Die bequemste Position ist die Seitenlage in Embryonalstellung mit einem Kissen zwischen den Knien.

Was verursacht akute Schmerzen bei einem Bandscheibenvorfall?

Möglicherweise werden Rückenschmerzen, die beispielsweise bei einem akuten Bandscheibenvorfall auftreten, durch eine Dehnung der Bandscheibenwand verursacht. Druck auf die lokale Vorwölbung stimuliert die Mechanorezeptoren zwischen den Fasern, was sich in tiefen Rückenschmerzen äußert, die durch manuelles Einwirken auf die wunde Stelle nicht gelindert werden.

Die Bandscheibe selbst ist nahezu schmerzunempfindlich. Nur die äußeren Schichten ihrer Wand sind innerviert, was erklärt, warum kleinere Vorwölbungen schmerzlos sind. Die inneren Schichten des Faserrings halten dem Hauptdruck des seitlich verlagerten Kerns stand und schützen die empfindlichen Außenschichten vor direktem Kontakt mit ihm.

Der zerstörte Kern bewegt sich und dringt wie ein Keil in kleine Risse in den inneren Wandschichten ein und weitet diese nach außen aus. Wenn nur noch wenige Schichten übrig sind, um ihn zurückzuhalten, ist die Spannung in der Bandscheibenwand maximal und wird durch Muskelkrämpfe noch verstärkt. (Dies könnte erklären, warum eine problematische Bandscheibe oft mit einem lauten Knall explodiert, wenn das Skalpell des Chirurgen sie durchschneidet und der Kern mehrere Meter durch den Operationssaal geschleudert wird.)

Wenn sich Ihr Zustand verschlechtert, verursacht die Nervenspannung mehr Schmerzen als die Kompression. Die üblichen Rückenschmerzen verschwinden, aber Beinschmerzen treten auf. Dies kann daran liegen, dass der Kern spontan die Außenwand durchbricht. Dadurch wird der Druck auf die Wand verringert, aber es entstehen neue Probleme. Zu diesem Zeitpunkt kann der Kern eine bräunliche Verfärbung angenommen haben (d. h. er ist degeneriert und toxisch geworden) und reizt nun die Nervenwurzel chemisch.

Man geht davon aus, dass die Spannung einer Nervenwurzel störender ist als ihre Kompression. Wir alle mussten uns schon einmal auf den Oberarmkopf am Ellenbogen stützen und wissen, dass Nerven Druck gut vertragen. Sie können vorübergehend die Leitfähigkeit verlieren, und der Arm wird taub; das ist unangenehm, und wenn sich der Arm wegbewegt, bekommt man Gänsehaut, verursacht aber keine starken Schmerzen. Indem wir den Nerv festziehen und ihn dadurch nicht nur Dehnung, sondern auch Reibung aussetzen, reizen wir ihn viel stärker. Daher ist eine kleine Ausbuchtung, bei der der Nerv nicht gedehnt wird, schmerzlos.

Das erste, was einem Nerv passiert, wenn er komprimiert (und gedehnt) wird, ist, dass seine Blutzirkulation gestört wird. Frisches Blut kann nicht in den betroffenen Bereich gelangen, und das blockierte, stagnierende Blut kann keine Stoffwechselprodukte abtransportieren. Beides reizt die freien Nervenenden im umliegenden Gewebe, und Sie spüren zunehmende Beschwerden im betroffenen Bereich.

Denken Sie daran, dass die Entzündungsreaktion nicht spezifisch auf die Bandscheibe beschränkt ist, da diese nicht mehr ausreichend durchblutet ist. Sie tritt in anderen Geweben um die Bandscheibe herum auf, die rot werden, anschwellen und so die Gesamtkompression verstärken. Der Muskelkrampf um das Segment herum verstärkt sich dadurch, der Druck steigt und alles schwillt noch stärker an – auch die Bandscheibe. Auf engstem Raum entzünden sich alle Strukturen noch stärker und kommen noch enger miteinander in Kontakt.

Wenn ein Nerv gleichzeitig komprimiert und gedehnt wird, entsteht Reibung zwischen dem gespannten Nerv und seiner eigenen Schutzhülle. Die Reibung der beiden hyperämischen (blutgefüllten) Oberflächen verursacht zunehmend stärkere Schmerzen, während sich der Nerv stärker entzündet. Eine klare Flüssigkeit, ähnlich der bei einer Verbrennung, sickert aus den beschädigten und entzündeten Oberflächen, und die Schmerzen werden unerträglich.

Schaut man hinein, sieht man einen stark geröteten und geschwollenen Nerv, dessen Gewebe in Flüssigkeit ertränkt ist. Dieser Stoffwechselzustand verursacht unerträgliche Beinschmerzen; eine konservative Behandlung ist sehr schwierig.

Die Bandscheibe, der am wenigsten durchblutete Teil des Segments, eignet sich am besten für eine chirurgische Entfernung, wenn der Prozess bereits weit fortgeschritten ist. Ist alles durch ein irreversibles Stauungsödem blockiert, lässt sich die Bandscheibe, ein stark komprimierter, aber inerter Bestandteil, am einfachsten trennen und herausschneiden. Dies ist der schnellste und effektivste Weg, die Spannung des Segments zu lösen, wenn alle konservativen Methoden versagt haben, ungeachtet der möglichen negativen Auswirkungen auf die gesamte Wirbelsäule in der Zukunft.

Chronischer Bandscheibenvorfall

Zu diesem Zeitpunkt ist die Vorwölbung nicht mehr so deutlich zu spüren, die Bandscheibe verursacht jedoch noch Schmerzen. In der chronischen Phase bekämpfen die inneren Strukturen des Segments eine Restentzündung, und Schmerzen können aus verschiedenen Gründen auftreten. Beispielsweise können Symptome einer chronischen Bewegungseinschränkung des Wirbelsäulensegments und Arthropathie der Facettengelenke sowie eine chronische Fibrose der einst entzündeten Nervenwurzel auftreten. Infolge der vorangegangenen akuten Entzündung verhärtet sich die aus dem Nerv sickernde Flüssigkeit allmählich und bildet Narbengewebe. Diese Masse verklebt den Nerv mit seiner Hülle und anderen nahegelegenen Strukturen, einschließlich der Wände des Zwischenwirbellochs. Das gesamte Segment ist von trockenen, weißlichen Narben durchzogen, die eine Art Kragen bilden, der den Nerv allmählich zusammendrückt. Dies ist die sogenannte Fibrose der Nervenwurzelscheide.

Eine solche Manschette fixiert den Nerv und verhindert, dass er bei Beinbewegungen ungehindert durch die Knochenöffnung gelangt. Ein dichtes Netzwerk von Verwachsungen diktiert seine eigenen Gesetze; der Nerv ist oft an der Rückseite der Bandscheibe befestigt. Durch anhaltende Kompression wird er deutlich dünner. Das Bein wirkt wie eine Verlängerung des Rückens. Es ist unmöglich, es an der Hüfte frei zu beugen, weder zum Hinsetzen noch zum Vorwärtstreten, der Rücken bewegt sich ständig mit – deshalb entsteht ein charakteristisches Hinken. Der Rücken ist komprimiert, alle Aktionen werden von verschiedenen Schmerzen begleitet, Schmerzen im Bein treten auf und verschwinden, abhängig vom Grad der Nervenspannung.

Manchmal verklebt das Rückenmark durch Narbengewebe mit der Innenwand des Kanals. Beim Sitzen lässt sich der Rücken nicht beugen, und es entsteht ein Spannungsgefühl im Rücken, das die Wirbelsäule hinauf und hinunter ins Gesäß und die Oberschenkel ausstrahlt. Dieses Gefühl nennt man Tethering. Beim Sitzen dehnt sich das Rückenmark und versucht, die Verklebung zu lösen. Dies verursacht einen tiefen, atemberaubenden Schmerz, der bis in die Schulterblätter ausstrahlen kann. Manchmal spürt man die Spannung in der Wirbelsäule beim Beugen fast von innen.

Ist nur die Nervenwurzel im Zwischenwirbelloch fixiert, treten die meisten Symptome im Bein auf. Beim Sitzen neigt das Gesäß dazu, sich nach vorne zu bewegen, um den Winkel zu verringern, in dem die Hüfte angehoben wird; beim Versuch, das Bein zu strecken, beugt sich das Knie automatisch. Mit der Zeit können beim Sitzen weitere Symptome auftreten, wie Taubheitsgefühle in der Ferse oder Schmerzen im Fuß. Am schlimmsten ist jedoch ein dumpfer, ziehender Schmerz in der Hüfte, da das Beugen des Rückens die Nervenwurzel an der Stelle dehnt, an der sie am Zwischenwirbelloch ansetzt. Und lange nachdem alle anderen Symptome verschwunden sind, kann eine lange Auto- oder Flugfahrt Schmerzen verursachen, die man seit Jahren nicht mehr gespürt hat.

Neben einem schwachen Bein und Sitzschwierigkeiten gibt es subtilere Anzeichen einer Nervenschädigung. Die Muskulatur auf der betroffenen Seite kann leicht geschwächt sein. Das Gesäß kann flach und schlaff werden, ebenso wie die Wade, wo der Muskeltonus nachlässt. Es können auch weniger offensichtliche Anzeichen sein, wie z. B. eine Abflachung des Fußgewölbes, wodurch sich der Vorderfuß verbreitert und der Fuß sich zu groß für den Schuh anfühlt. Möglicherweise bemerken Sie, dass Sie Schwierigkeiten haben, bestimmte Dinge zu tun, wie z. B. auf den Zehenspitzen zu stehen oder sich mit dem betroffenen Fuß abzustoßen. Beim Gehen können sich Ihre Füße zu schwer und schwerer kontrollieren lassen, sodass Sie sie möglicherweise anziehen müssen, um einen Schritt zu machen.

[ 7 ], [ 8 ]

Was verursacht chronische Schmerzen durch einen Bandscheibenvorfall?

Eine plötzliche Dehnung eines Nervs, beispielsweise durch einen Tritt mit einem Fußball, kann eine lokale Entzündungsreaktion an der Stelle auslösen, an der der Nerv mit dem Foramen verbunden ist. Der Nerv lässt sich nicht abreißen, wie gekochte Spaghetti, die an einem Topf festkleben, und lässt sich kaum bewegen. Die plötzliche Bewegung kann einige Verwachsungen beschädigen und eine kleine Blutung im Narbengewebe verursachen. Anschließend bildet sich an der betroffenen Stelle weiteres Narbengewebe, was die Situation verschlimmert. An diesem Punkt verstärken sich die bekannten Beinschmerzen, da der Nerv durch die lokale Entzündungsreaktion gereizt ist.

Aktives Wachstum von Adhäsionen kann schließlich zu einer Verengung des Wirbelkanals führen, da die nerveigene Blutversorgung durch das übermäßige Wachstum des Zwischenwirbellochs beeinträchtigt wird. In diesem Zustand schmerzen die Beine bei jeder Bewegung. Schon nach kurzer Gehstrecke muss man sich hinsetzen und ausruhen. Besonders schwierig ist das Bergauf- oder Treppensteigen.

Normalerweise, wenn die Beinmuskulatur aktiv als Pumpe arbeitet und den Körper bewegt, saugt der Nerv Blut an und erhält so seine Fähigkeit, Impulse an das Gehirn zu übertragen. Bei krampfhafter Kompression kann der Nerv kein Blut mehr aufnehmen. Er leidet unter Sauerstoffmangel, die Beine werden immer schwerer, bis sie von heftigen Krampfschmerzen völlig blockiert werden – dann ist Pause angesagt. Ruhen Sie sich aus – bücken Sie sich oder gehen Sie in die Hocke, wodurch sich der Durchmesser des Wirbelkanals erweitert, mehr Blut durchströmt wird und so Linderung verschafft wird. Eine Verengung des Wirbelkanals kann auch bei einer Arthropathie des Facettengelenks auftreten: Die Schwellung des Gelenks wirkt sich auf ganz ähnliche Weise auf den Nerv aus.

Nach einigen Minuten lässt der Schmerz nach, und Sie fühlen sich besser. Wenn Sie jedoch wieder gehen, spüren Sie die Schmerzen schneller und müssen früher anhalten, um sich auszuruhen. Jedes Mal werden Sie kürzere Strecken zurücklegen, bevor Ihre Beine schmerzen und schwer werden und Sie zum Anhalten zwingen. Am Ende des Spaziergangs müssen Sie genau zu Beginn anhalten. (Es ist die kürzere Zeit zwischen den Pausen, die die Schmerzen einer Spinalkanalstenose von den krampfartigen Schmerzen unterscheidet, die durch Kreislaufprobleme verursacht werden.)

Obwohl es offensichtliche organische Gründe für das Versagen der Beine gibt, ist es erstaunlich, wie sehr sich ihr Zustand von Tag zu Tag verändert. An einem Tag kann man einen Häuserblock weit gehen, am nächsten schafft man es kaum bis zum Gehsteig. Die Variable in dieser Gleichung ist der Krampf der Rückenmuskulatur. Selbst bei minimalem Krampf wird der Abschnitt stärker komprimiert, was den Blutfluss zusätzlich erschwert. Auch Angst und psychischer Stress spielen eine Rolle, da sie den Muskeltonus direkt beeinflussen. Bei großer Müdigkeit oder Nervosität bewegen sich die Beine weniger, und das vertraute Gefühl, in zähem Schlamm zu laufen, stellt sich schon auf kürzesten Strecken ein. An anderen Tagen schwebt man scheinbar aus dem Nichts.

Wie erkennt man einen Bandscheibenvorfall?

Bandscheiben waren schon immer schwer zu erkennen, da sie schwer zu erkennen sind. Das Bandscheibenmaterial ist für Röntgenstrahlen durchlässig, sodass eine klare Darstellung auf einem Röntgenbild nicht möglich ist. Um festzustellen, ob ein Bandscheibenvorfall das Rückenmark (durch den Wirbelkanal) beeinträchtigt oder einen Spinalnerv (im Zwischenwirbelloch) einklemmt, wird ein Kontrastmittel in den Wirbelkanal gespritzt. Der Patient beugt sich dann vor, damit das Kontrastmittel um die Bandscheibe fließen kann. Anschließend wird eine Röntgenaufnahme gemacht, um die Konturen der Bandscheibe zu zeigen. Der gesamte Vorgang wird als Myelogramm bezeichnet.

Glücklicherweise wurde dieser sehr unangenehme Eingriff (nach dem der Patient oft mehrere Tage lang unter Kopfschmerzen litt und in schwereren Fällen eine Arachnoiditis – eine Entzündung der Rückenmarksmembran – entwickeln konnte) zunächst vollständig durch die Röntgen-Computertomographie und später durch die Magnetresonanztomographie ersetzt. Letztere ist zwar teuer, liefert aber sehr klare, nahezu dreidimensionale Bilder sowohl von Weichteilen als auch von Knochen und verdeutlicht so die Situation in allen Wirbelstrukturen.

Der Physiotherapeut kann die Bandscheiben nicht mit seinen Händen ertasten, da sie sich im vorderen Bereich der Wirbelsäule befinden. Den Allgemeinzustand der Wirbelsäule kann er nur durch Abtasten der Dornfortsätze ermitteln. Zwar kann die Palpation bei stark hervortretender Bandscheibe ein charakteristisches „Band“ der Wirbelsäule erkennen, doch ist dies nur schwer zu erkennen. Manchmal reizt leichter Druck mit den Händen die Bandscheibe und verursacht Schmerzen in einem entfernten Körperteil, vielleicht weil ihre deformierte Wand eine Nervenwurzel berührt. Verursacht minimaler Druck krampfartige Schmerzen im Bein, deutet dies auf eine starke Nervenreizung hin, allerdings muss eine Arthropathie des Facettengelenks ausgeschlossen werden. Palpiert man dazu den Rücken 1–2 cm seitlich der Mittelfurche.

Da die Bandscheibe selbst nicht tastbar ist, muss man sich auf objektive Symptome verlassen, die auf eine Kompression einer Nervenwurzel hinweisen. Dies sind die sogenannten neurologischen Symptome eines Bandscheibenvorfalls. Sie zeigen an, wie stark der Nerv gereizt ist und wie stark er seine Funktion verloren hat. Einer der Tests besteht darin, ein gestrecktes Bein in einem 90-Grad-Winkel anzuheben. Durch die Erhöhung der Spannung der Nervenwurzeln kann man feststellen, ob eine von ihnen entzündet ist. Bei einer Nervenentzündung tritt ein stechender Schmerz auf, sobald man das Bein vom Bett hebt. Weitere neurologische Symptome sind verminderte oder völlige Reflexlosigkeit (im Knöchel und unter dem Knie), Taubheitsgefühl der Haut am Bein und Verlust der Muskelkraft. Fast dieselben Symptome sind jedoch charakteristisch für eine akute Entzündung der Facettengelenke. Meiner Meinung nach kann man auf einen Bandscheibenvorfall schließen, wenn zusätzlich Funktionsstörungen des Darms und der Blase vorliegen (die nicht durch das Facettengelenk verursacht werden können).

Nur wenn mit den Facettengelenken alles in Ordnung ist, kann man mit absoluter Sicherheit von einem Bandscheibenvorfall ausgehen. Zu oft kommen Patienten mit dem Urteil in die Klinik: „Eine Bandscheibenoperation ist angezeigt“, obwohl alle Symptome auf einen eingeklemmten Nerv hindeuten. Infolgedessen kann eine oberflächliche manuelle Behandlung des Facettengelenks auf gleicher Höhe das Problem innerhalb weniger Tage beheben.

Ein Bandscheibenvorfall lässt sich konservativ nur schwer behandeln, ist aber möglich. Sobald sich der Kern verschoben hat, ist es sehr schwierig, ihn wieder einzurenken; es ist, als würde man Zahnpasta zurück in die Tube stopfen. Der einzige Trick besteht darin, das gesamte Segment zu mobilisieren, um die Kompression zu lösen. Entspannung entlastet die Bandscheibe, ermöglicht ihr, mehr Flüssigkeit zu speichern und verbessert die Durchblutung des gesamten Bereichs. Dadurch werden Entzündungen gelindert, die durch Schwellungen der Strukturen innerhalb des Segments (die Bandscheibe ist nur eine davon) verursacht werden.

Selbst wenn ein Bandscheibenvorfall erst durch CT oder MRT diagnostiziert wird, ist er gut behandelbar. Gelingt es, das geschädigte Segment wieder normal zu bewegen und die gesamte Wirbelsäule zu mobilisieren, können selbst stärkste Beinschmerzen gelindert werden. Nach einer schweren Entzündung bleibt die Nervenwurzel jedoch über viele Monate oder sogar Jahre überempfindlich und anfällig, insbesondere nach langem Sitzen. Schon bei leichten Muskelkrämpfen oder Durchblutungsstörungen können die bekannten Beinschmerzen wiederkehren.

Was tun bei einem Bandscheibenvorfall?

In der akuten Phase ist es am wichtigsten, die Rückseite der Lendenwirbel zu öffnen, um den Druck der Protrusion zu verringern. Dies kann durch das Anziehen der Knie zur Brust erreicht werden, die Besserung ist jedoch nur von kurzer Dauer, sofern der Muskelkrampf nicht gelindert wird. Dies ist erst möglich, wenn die Entzündung der Weichteile abgeheilt ist. In jedem Fall müssen Sie die von Ihrem Arzt verschriebenen Medikamente (nichtsteroidale Antirheumatika und Muskelrelaxantien) einnehmen. Das Anziehen der Knie zum Kinn hilft auch bei akutem Ischias, Muskelkrämpfe zu lindern.

Sobald die Schwellung abgeklungen ist und die Nervenentzündung abgeklungen ist, ist es wichtig, die Segmente zu trennen. Hierfür sind Rückenblockübungen und Kniebeugen wichtig, die den Flüssigkeitsfluss in die Bandscheiben anregen. Gleichzeitig erhöhen anstrengende Vorwärtsbeugen aus der Liegeposition den intraabdominalen Druck, was die Bandscheiben ebenfalls entlastet.

Die Behandlung eines chronischen Bandscheibenvorfalls sollte auf Stabilisierung und Dehnung basieren. Manchmal droht eine Segmentinstabilität, verursacht durch verminderten Druck in der Bandscheibe und eine Schwächung ihrer Wand. Zehenbeugen, auch diagonale, fördern den Flüssigkeitsfluss in die Bandscheiben und stärken die tiefen Muskeln, die die Segmente verbinden. Diagonale Zehenbeugen und diagonale Drehungen lösen Verklebungen in den Zwischenwirbellöchern, die durch eine Entzündung zurückgeblieben sein können. Die Nervenwurzel kann an anderen Strukturen befestigt sein, und rhythmisches Dehnen und Kontrahieren des Nervs während der Beugungen hilft, sie sanft zu lösen. In diesem Stadium entspannen Drehbewegungen der Wirbelsäule die Fasern der Bandscheibenwand und ermöglichen so eine leichtere Wasseraufnahme.

Typische Behandlung bei akutem Bandscheibenvorfall

Ziel: Um Muskelkrämpfe zu lindern, öffnen Sie den hinteren Komplex der Wirbelsäule, um den Druck von der beschädigten Bandscheibe zu nehmen.

• Knie-zu-Brust-Züge (60 Sekunden)
• Entspannung (mit Kissen unter den Unterschenkeln) (30 Sekunden)
• Klimmzüge vom Knie zur Brust
• Entspannung
• Klimmzüge vom Knie zur Brust
• Entspannung
• Klimmzüge vom Knie zur Brust
• Entspannung
• Klimmzüge vom Knie zur Brust
• Entspannung
• Klimmzüge vom Knie zur Brust
• Entspannung

Nehmen Sie die von Ihrem Arzt verschriebenen Medikamente ein. Liegen Sie die meiste Zeit im Bett und legen Sie Ihre Füße auf einen Hocker oder ein Kissen, sodass Ihre Oberschenkel und Schienbeine einen rechten Winkel bilden. Wiederholen Sie das Ziehen Ihrer Knie zur Brust und zum Kinn mindestens jede halbe Stunde.

Dauer: Wechseln Sie zur subakuten Behandlung, wenn die Beinschmerzen nicht mehr anhalten.

Typische Behandlung eines Bandscheibenvorfalls in der subakuten Phase des Bandscheibenvorfalls

Ziel: Muskelkrämpfe lindern; den Rücken entspannen, um den Flüssigkeitsfluss in die Bandscheibe zu erhöhen; die Bauchmuskeln stärken, um den Druck auf die Bandscheibe zu verringern.

• Knie-zu-Brust-Züge (60 Sekunden)
• Rückwärtsrollen (15–30 Sekunden)
• Knie-Kinn-Züge (5-mal)
• Kniebeugen (30 Sekunden)
• Klimmzüge vom Knie zur Brust
• Rückenrollen
• Knie-Kinn-Zug
• Hocken
• Rückenblockübung (60 Sekunden)
• Knie-zu-Brust-Züge (30 Sekunden)
• Knie-Kinn-Züge (15 Mal)
• Kniebeugen (30 Sekunden)

Die Übungen sollten frühmorgens oder nachmittags durchgeführt werden. Anschließend sollten Sie 20 Minuten entspannen und ein Kissen oder einen Hocker unter Ihre Unterschenkel legen. Vermeiden Sie es, während der Arbeit lange in derselben Position zu verharren. Versuchen Sie, mindestens zweimal täglich (maximal 15 Minuten) zu gehen.

Typische Behandlung eines Bandscheibenvorfalls bei chronischem Bandscheibenvorfall

Zweck: Linderung der Kompression der Wirbelsäulenbasis, Dehnung von Verwachsungen, Wiederherstellung der Koordination der Bauch- und Rückenmuskulatur.

• Kniebeugen (30 Sekunden)
• Rückenblockübung (60 Sekunden)
• Knie-zu-Brust-Züge (60 Sekunden)
• Vorwärtsbeugen aus der Liegeposition (15 Mal)
• Hocken
• Blockübung für den Rücken
• Klimmzüge vom Knie zur Brust
• Vorwärtsbeugen aus der Liegeposition
• Hocken
• Diagonale Drehungen im Liegen (2-mal auf der schmerzenden Seite, 1-mal auf der gesunden Seite)
• Hocken
• Liegende diagonale Drehung
• Diagonale Beugungen mit berührenden Zehen (4-mal auf der schmerzenden Seite, 1-mal auf der gesunden Seite – dreimal wiederholen)
• Hocken
• Hocken
• Blockübung für den Rücken
• Klimmzüge vom Knie zur Brust
• Vorwärtsbeugen aus der Liegeposition
• Wiederholen Sie den gesamten Komplex dreimal pro Woche.

Wenn Ihr Bein beim Vorbeugen aus der Liegeposition schmerzt, ziehen Sie stattdessen die Knie zum Kinn. Beinschmerzen können nach längerem Sitzen oder Reisen auftreten. In diesem Fall müssen Sie zur subakuten Phase zurückkehren.

Chirurgische Behandlung von Bandscheibenvorfällen

Die chirurgische Entfernung eines Bandscheibenvorfalls ist in der Regel erfolglos, da die Stoffwechselstörung im entzündeten Abschnitt zur Reizung der Nervenwurzel beiträgt. Schätzungen zufolge tritt bei 50 % der Patienten, die wegen eines Bandscheibenvorfalls operiert wurden, keine Besserung ein, manchmal sogar eine Verschlechterung. Die Entfernung der Bandscheibe löst das Problem nicht immer, sondern verschlimmert es in vielen Fällen nur. Wenn sowohl die Bandscheibe als auch das Facettengelenk geschwollen sind, gehen intermittierende Beinschmerzen wahrscheinlich vom Facettengelenk aus. Die starke Blutversorgung des Facettengelenks macht es anfälliger.
Tatsächlich sind die Facettengelenke die Hauptschmerzquelle. Die Entfernung der Bandscheibe verkürzt daher den Abschnitt und zwingt diese Gelenke, mehr Gewicht zu tragen. Nach der Operation verstärken sich die Beinschmerzen – und das ist für den Patienten sehr deprimierend, besonders nach allem, was er ertragen musste. Sobald man aufsteht, kehren alle Symptome in voller Pracht zurück. Manchmal hört man von einer erneuten Operation nach 2-3 Wochen, bereits auf einem anderen Niveau.

Dennoch verlaufen viele Wirbelsäulenoperationen erfolgreich. Früher wurde eine radikalere Operation, die sogenannte Laminektomie, durchgeführt. Dabei wurde zunächst die gesamte Bandscheibe entfernt (Stück für Stück mit Skalpell und Zange abgezogen, ähnlich wie beim Abreißen eines Fingernagels) und anschließend ein Teil des knöchernen Wirbelbogens oberhalb und unterhalb des Nervs entfernt. Manchmal wurden im Rahmen derselben Operation auch die Wirbelsäulensegmente zusammengefügt, um zu verhindern, dass das Bindegewebe aufgrund von Instabilität zerfällt. Dies geschah entweder durch Auffüllen des leeren Raums, in dem sich die Bandscheibe befand, mit Knochenfragmenten (meist aus dem Beckenkamm) oder durch Einsetzen zweier großer Bolzen in die Facettengelenke. In jüngerer Zeit sind Wirbelsäulenoperationen weniger radikal geworden (und beeinträchtigen die Mechanik der Wirbelsäule weniger, wenn sie wieder zur Bewegung gezwungen wird).

Die Bandscheibenmikroektomie ist ein deutlich schonenderer Eingriff: Durch einen winzigen Hautschnitt wird so wenig Bandscheibe wie möglich entfernt (im Grunde nur der Bandscheibenvorfall selbst). Die Wunde ist klein und weist nur wenige Schnitte auf, sodass die Narbe nahezu unsichtbar ist. Die besten Chirurgen führen nicht nur das Notwendige durch, sondern stellen auch die durchtrennte thorakolumbale Faszie wieder her, bevor sie die Wunde vernähen. Dadurch bleibt die vertikale Fixierung der Wirbelsäulensegmente erhalten (was letztlich dazu beiträgt, Instabilitäten zu vermeiden). Es ist außerdem sehr wichtig, den Blutverlust während der Operation zu minimieren. Viele Ärzte empfehlen, dass der Patient nach der Entfernung des Bandscheibenvorfalls so schnell wie möglich zu normalen körperlichen Aktivitäten zurückkehrt. Bewegung verhindert eine Stagnation von Blut und Lymphe im Gewebe, wodurch weniger Verwachsungen entstehen, die die Funktion aller beweglichen Strukturen der Wirbelsäule beeinträchtigen.

Selektivere Chirurgen wenden strenge Kriterien an. Ein Bandscheibenvorfall wird nur dann operiert, wenn neurologische Symptome im Ischiasbereich vorliegen und die Beine nicht normal funktionieren. Schmerzen an sich sind kein Grund, den Rücken zu öffnen und die Bandscheibe zu entfernen. Sie sind ein zu subjektiver Faktor. Darüber hinaus können Schmerzen durch viele andere Erkrankungen verursacht werden. Stellen Sie sich vor, wie schrecklich es ist, wenn die Bandscheibe entfernt wird und die Schmerzen bestehen bleiben – und das passiert sehr häufig.