Barrett-Ösophagus: Behandlung

Es ist bekannt, dass ein Barrett-Ösophagus bei Patienten mit fortschreitender GERD auftreten kann, seine Entwicklung ist jedoch auch bei Patienten möglich, die nicht an dieser Krankheit leiden. Die Grundprinzipien der medikamentösen Behandlung von Patienten mit GERD sind bekannt, die, wie unsere Erfahrung gezeigt hat, auch bei der Behandlung von Patienten mit GERD, kompliziert durch Barrett-Ösophagus, angewendet werden können. Die Suche nach den optimalsten Behandlungsmöglichkeiten für solche Patienten geht weiter, deren Ziel es ist, nicht nur die klinischen Manifestationen von GERD zu beseitigen, sondern auch alle morphologischen Anzeichen, die als charakteristisch für den Barrett-Ösophagus gelten, zu beseitigen und dementsprechend die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Es wird oft angenommen, dass die Behandlung des Barrett-Ösophagus hauptsächlich vom Vorhandensein und Grad der Dysplasie abhängt, aber es ist nicht immer möglich, das Fortschreiten der Dysplasie sowie ihre Regression zu „stoppen“.

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Medikamentöse Behandlung des Barrett-Ösophagus

Die wichtigste medikamentöse Behandlung des Barrett-Ösophagus zielt darauf ab, die Säureproduktion im Magen zu hemmen und den gastroösophagealen Reflux zu beseitigen (Häufigkeit und Intensität zu reduzieren). Bei der Behandlung von Patienten werden Protonenpumpenhemmer (Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol oder Esomeprazol) bevorzugt, die meist in therapeutischen Standarddosen (20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg bzw. 20 mg 2-mal täglich) eingesetzt werden. Es ist zu beachten, dass Protonenpumpenhemmer keine 100%ige Hemmung der Magensäure erreichen können.

Bei einer Resistenz gegen Protonenpumpenhemmer, die in manchen Populationen 10 % erreicht, sollte die Behandlung des Barrett-Ösophagus mit Histamin-H2-Rezeptor-Antagonisten (Ranitidin oder Famotidin, 150 mg bzw. 20 mg 2-mal täglich) erfolgen. In solchen Fällen ist die Anwendung von Ranitidin oder Famotidin in höheren Dosen bei der Behandlung von Patienten mit GERD und Barrett-Ösophagus während einer signifikanten Verschlechterung des Zustands des Patienten für 1-2 Wochen völlig gerechtfertigt, danach werden die Dosen der Medikamente mit zunehmender Genesung schrittweise reduziert.

Die Hemmung der Säurebildung im Magen führt nicht nur zu einer Verringerung des Gesamtsäurevolumens, sondern auch zu einer Ansäuerung des Zwölffingerdarminhalts, was wiederum zur Hemmung der Proteasensekretion, vor allem Trypsin, beiträgt. Die pathologische Wirkung von Gallensäuren (Salzen) auf die Speiseröhrenschleimhaut bleibt jedoch bestehen. Gleichzeitig führt eine langfristige Hemmung der Säurebildung im Magen durch Protonenpumpenhemmer zu einer Verringerung des Gesamtvolumens des Mageninhalts aufgrund einer verminderten Säuresekretion und dementsprechend zu einer höheren Konzentration an Gallensäuren (aufgrund einer geringeren „Verdünnung“ mit Salzsäure). Während dieser Zeit gewinnen Gallensäuren (Salze) an primärer Bedeutung bei der Entstehung von Adenokarzinomen der Speiseröhre. In solchen Fällen sollte zur Behandlung des Barrett-Ösophagus Ursodeoxycholsäure (Ursosan) eingesetzt werden, die sich positiv auf die biliäre Refluxgastritis und die biliäre Refluxösophagitis auswirkt (eine Kapsel vor dem Schlafengehen).

Zur Aufnahme von Gallensäuren bei der Behandlung von Patienten ist es bei Bedarf ratsam, zusätzlich 3-4 mal täglich eine Stunde nach den Mahlzeiten nicht resorbierbare Antazida (Phosphalugel, Almagel Neo, Maalox usw.) einzunehmen. Dies ermöglicht die Aufnahme von Gallensäuren, die mit duodenogastralem Reflux in den Magen und dann in die Speiseröhre gelangen.

Zur schnelleren Linderung von Sodbrennen (Brennen) und/oder Schmerzen hinter dem Brustbein und/oder in der Magengegend sowie bei Vorliegen eines schnellen Sättigungssymptoms sollte die Behandlung des Barrett-Ösophagus die Gabe von Prokinetika (Domperiodon oder Metoclopramid) umfassen, jeweils 10 mg 3-mal täglich 15–20 Minuten vor den Mahlzeiten. Wenn bei Patienten Symptome auftreten, die mit einer erhöhten Dehnungsempfindlichkeit des Magens einhergehen (Auftreten von Schweregefühl, Völlegefühl und Blähungen in der Magengegend, die während oder unmittelbar nach dem Essen auftreten), wird empfohlen, zusätzlich Enzympräparate ohne Gallensäuren (Pankreatin, Penzital, Kreon usw.) in die Behandlung der Patienten einzubeziehen.

Das Verschwinden klinischer Symptome, das bei Patienten mit GERD und Barrett-Ösophagus infolge der Behandlung möglich ist, ist kein Indikator für eine vollständige Genesung. Daher sollte die Behandlung des Barrett-Ösophagus hauptsächlich mit Protonenpumpenhemmern fortgesetzt werden: Um die finanziellen Kosten in Zukunft zu senken - Kopien (Generika) von Omeprazol (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol usw.) oder Kopien von Lansoprazol (Lancid, Lanzap, Helicol) sowie Kopien von Pantoprazol (Sanpraz), Kopien von Ranitidin (Ranisan, Zantac usw.) oder Famotidin (Famosan, Gastrosidin, Quamatel usw.).

Die Anwendung von Ranitidin in hohen Dosen (600 mg pro Tag) bei der Behandlung von Patienten mit GERD und Barrett-Ösophagus ist (aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen) nur bei individueller Unverträglichkeit gegenüber Famotidin (60-80 mg pro Tag) oder Protonenpumpenhemmern gerechtfertigt. Die Therapie ermöglicht es, die GERD-Symptome bei den meisten Patienten für einen bestimmten Zeitraum zu beseitigen, bei anderen jedoch ihre Wirksamkeit und Häufigkeit zu verringern. Bei einigen Patienten treten infolge der Behandlung (mit dem Verschwinden der endoskopischen Anzeichen einer Ösophagitis, der Heilung von Geschwüren und Erosionen der Speiseröhre) keine Symptome auf, die als charakteristisch für GERD gelten, bei anderen Patienten geht das Vorhandensein von Reflux aufgrund einer verringerten Schmerzempfindlichkeit der Speiseröhre nicht mit Schmerzen und Sodbrennen einher.

Angesichts der Möglichkeit verschiedener Faktoren, die zum Auftreten eines Barrett-Ösophagus führen, ist es bei einer Langzeitbehandlung der Patienten ratsam, regelmäßig Medikamente, die die Magensäureproduktion hemmen, mit Medikamenten abzuwechseln, die eine umhüllende und zytoprotektive Wirkung haben und die Speiseröhrenschleimhaut vor den aggressiven Wirkungen von Gallensäuren und Pankreasenzymen schützen, z. B. die Anwendung von 1,0 g Sucralfat-Gel (Sukrat-Gel) eine Stunde vor dem Frühstück und abends vor dem Schlafengehen für mindestens 6 Wochen. Die Möglichkeiten einer solchen Behandlung von Patienten mit Barrett-Ösophagus sind jedoch noch unklar, obwohl die Verwendung dieses Medikaments bei der Behandlung einiger Patienten mit GERD einen gewissen positiven Effekt hat. Derzeit wird häufiger die Behandlung des Barrett-Ösophagus mit Protonenpumpenhemmern vorgeschlagen (in einigen Fällen in Kombination mit Prokinetika). Dagegen spricht jedoch möglicherweise folgende Tatsache: Ein Ösophagusadenokarzinom tritt auch nach Beseitigung des gastroösophagealen Refluxes und ausreichender Hemmung der Salzsäure auf, was jedoch erst einige Zeit nach Absetzen der Medikamente möglich ist. Offenbar ist eine ausreichend langfristige medikamentöse Behandlung der Patienten erforderlich.

Relativ selten, auch bei ständiger Behandlung des Barrett-Ösophagus mit Protonenpumpenhemmern (mit dynamischer Beobachtung), können bei der histologischen Untersuchung des Biopsiematerials Bereiche der „Überlappung“ des mehrschichtigen Plattenepithels der Speiseröhre mit dem einschichtigen Zylinderepithel des Magens oder Darms im Endabschnitt der Speiseröhre festgestellt werden, was bis zu einem gewissen Grad auf die Wirksamkeit der Behandlung hinweist. Leider beeinflusst die „Antireflux“-Therapie nicht das mehr oder weniger signifikante Ausmaß der Bereiche des metaplastischen Zylinderepithels in der Speiseröhre, die bei endoskopischen Untersuchungen (mit gezielten Biopsien) festgestellt wurden, und daher verringert sich das Risiko eines Adenokarzinoms der Speiseröhre nicht.

Ein Ösophagusadenokarzinom kann auch nach der Beseitigung pathologischer Veränderungen der Speiseröhrenschleimhaut auftreten, die durch ein konventionelles Endofibroskop sichtbar sind. Es ist wichtig, bei Patienten mit Barrett-Ösophagus regelmäßig dynamische Untersuchungen durchzuführen. Es gibt verschiedene Vorschläge für den Zeitpunkt von Kontrolluntersuchungen solcher Patienten mit obligatorischer Ösophagoskopie mit gezielter Biopsie und anschließender histologischer Untersuchung des aus dem Endabschnitt der Speiseröhre gewonnenen Biopsiematerials – jeweils regelmäßig nach 1-2-3-6 Monaten oder einem Jahr. Unserer Meinung nach sollte der Arzt eine solche Beobachtung sehr aktiv durchführen: Manche Patienten, deren GERD erfolgreich behandelt wurde (mit festgestelltem Barrett-Ösophagus), zögern bei den nachfolgenden Nachuntersuchungen, obwohl sie sich wohl fühlen (ohne klinische Anzeichen einer Refluxösophagitis), einer erneuten klinischen endoskopischen Untersuchung zuzustimmen (oder sie lehnen sie sogar ab), insbesondere in Fällen, in denen die Patienten eine verringerte Schmerzempfindlichkeit haben (das Vorhandensein eines gastroösophagealen Refluxes geht selten mit dem Auftreten von Schmerzen und Sodbrennen hinter dem Brustbein und/oder in der Epigastrie einher) oder diese Untersuchung öfter als zweimal im Jahr durchgeführt wird.

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Chirurgische Behandlung des Barrett-Ösophagus

In der Literatur wird im Zusammenhang mit der Zunahme der Häufigkeit präkanzeröser und maligner Veränderungen in den Herden der intestinalen Metaplasie des Barrett-Ösophagus regelmäßig die Frage nach möglichen Optionen für die chirurgische Behandlung von Patienten diskutiert. Wann eine chirurgische Behandlung des Barrett-Ösophagus angebracht ist:

• die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre bei einigen Patienten mit dem Auftreten von Fernmetastasen;
• Schwierigkeiten bei der Frühdiagnose eines Adenokarzinoms der Speiseröhre, einschließlich der Verwendung radiologischer, endoskopischer und histologischer Methoden zur Untersuchung von Material aus einer gezielten Ösophagobiopsie, insbesondere bei invasivem Krebs; außerdem kann es aufgrund der unzureichenden Genauigkeit der Biopsie und der geringen Menge an Material, das für die histologische Untersuchung gewonnen wird, vorkommen, dass eine Dysplasie nicht erkannt wird;
• die Notwendigkeit regelmäßiger endoskopischer Kontrolluntersuchungen mit mehreren gezielten Biopsien;
• bekannte Schwierigkeiten bei der morphologischen Interpretation der erhaltenen Daten.

Wenn eine chirurgische Behandlung des Barrett-Ösophagus nicht angebracht ist:

1. Es ist möglich, dass die morphologischen Veränderungen der Schleimhaut zunächst als Dysplasie fehlinterpretiert werden und später als Folge reaktiver Veränderungen, die sich unter dem Einfluss einer „Antireflux“-Therapie zurückbilden;
2. die Möglichkeit einer Regression der Epitheldysplasie der Speiseröhrenschleimhaut ist bei der Behandlung von Patienten mit Barrett-Ösophagus unter dem Einfluss einer „Antireflux“-Therapie bekannt;
3. die Wahrscheinlichkeit, ein Adenokarzinom der Speiseröhre zu entwickeln, wird nicht bei allen Patienten beobachtet;
4. Das Auftreten eines Adenokarzinoms der Speiseröhre ist erst 17–20 Jahre nach seiner Ersterkennung möglich.
5. bei einigen Patienten entwickelt sich selbst bei einem hohen Grad an Dysplasie kein Adenokarzinom der Speiseröhre;
6. Bei manchen Patienten besteht trotz Fortschreiten der GERD keine Tendenz zur Vergrößerung der Metaplasieherde.
7. die Frage nach der rationellsten chirurgischen Behandlung von Patienten mit Barrett-Ösophagus ist noch nicht endgültig geklärt;
8. es besteht das Risiko chirurgischer und postoperativer Komplikationen, auch tödlicher Art (bis zu 4–10 %);
9. Bei manchen Patienten bestehen aufgrund von Begleiterkrankungen Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung, manche Patienten lehnen eine chirurgische Behandlung ab.

Da der Barrett-Ösophagus eine der Komplikationen der GERD darstellt, ist zu beachten, dass die Nissen-Fundoplikation nach wie vor die häufigste Operation bei der Behandlung solcher Patienten ist. Durch die Durchführung einer Nissen-Fundoplikation können bei den meisten Patienten GERD-Symptome wie Aufstoßen und Sodbrennen (zumindest in der unmittelbaren postoperativen Phase) beseitigt werden. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass diese Operation das Auftreten eines Barrett-Ösophagus verhindern kann.

Es gibt Versuche, wiederholt eine Laserphotokoagulation (üblicherweise wird hierfür ein Argonlaser verwendet) und eine Elektrokoagulation mit Hochfrequenzströmen an Herden des metaplastischen Epithels, dem Endabschnitt der Speiseröhre, durchzuführen (auch bei der Behandlung von Patienten in Kombination mit einer antisekretorischen Therapie). Die Wirksamkeit dieser Methode und ob eine solche Behandlung die Entwicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre verhindern kann, sind jedoch noch unklar. Das Auftreten einer ätzenden Narbe nach der Lasertherapie ist ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre. Weder Elektrokoagulation noch photodynamische Therapie haben sich beim metaplastischen Epithel der Speiseröhrenschleimhaut als wirksam erwiesen.

In den letzten Jahren wurde manchmal die Frage der Durchführung einer endoskopischen Resektion kleiner pathologischer Herde des Barrett-Ösophagus erwogen, auch in Kombination mit einer photodynamischen Therapie.

Es besteht kein Konsens über die Behandlung von Patienten mit hochgradiger Dysplasie. Es besteht auch kein Konsens über die chirurgische Behandlung von Patienten mit Barrett-Ösophagus mit hochgradiger Dysplasie, die im Hinblick auf die Umwandlung in Krebs als die gefährlichste gilt.

Die Resektion der distalen Speiseröhre und des Mageneingangs bleibt bei Patienten mit diagnostiziertem Barrett-Ösophagus eine radikale Operation. Wie sinnvoll ist jedoch eine flächendeckende Durchführung dieser Operation? Auch diese Frage bedarf der Klärung.

Unter Berücksichtigung des Alters und des Zustands einzelner Patienten wird die Behandlung des Barrett-Ösophagus in jedem Einzelfall individuell durchgeführt, auch unter Berücksichtigung der Daten der dynamischen Überwachung ihres Zustands.

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