Beckenlage des Fötus

Die Beckenendlage des Fötus ist eine Position des Fötus, die durch die Lage des Beckenendes des Fötus im Verhältnis zur Ebene des Eingangs zum kleinen Becken gekennzeichnet ist.

Bei der Beckenendlage liegt der Fötus in Längslage, das Beckenende ist präsentiert und der Kopf befindet sich im Bereich des Uterusfundus. Die Häufigkeit der Beckenendlage beträgt 3–3,5 % der Gesamtzahl der Geburten, und bei Frühschwangerschaften erfolgt jede fünfte Geburt in einer Gaslage.

Die Beckenendlage ist die übliche Position des Fötus am Ende des zweiten Schwangerschaftstrimesters. Aufgrund des relativ großen Volumens des Beckenendes im Vergleich zum Kopf nehmen die meisten Föten jedoch im dritten Trimester eine Schädellage ein.

Ursachen für eine Beckenendlage bei ausgetragener Schwangerschaft können sein: Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaft, Tumoren der Gebärmutter und Eierstöcke, verminderter Muskeltonus der Gebärmutter, Entwicklungsanomalien der Gebärmutter, Placenta praevia, schmales Becken, Entwicklungsanomalien des Fötus.

Die häufigste Lage ist die Steißlage – 63–75 % aller Fälle. Gemischte Lagen: 20–24 %, Fußlage: 11–13 %. Die Lage des Fötus wird bei Steißlagen auf die gleiche Weise wie bei Schädellagen bestimmt.

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Klassifizierung der Beckenendlage

Beckenendlage (gebeugt):

• unvollständige oder reine Steißlage – das Gesäß des Fötus ist vorhanden;
• vollständige oder gemischte Steißlage – das Gesäß des Fötus wird zusammen mit den Füßen präsentiert;

Fußpräsentation (Erweiterung:

• unvollständig (ein Bein des Fötus ist vorhanden);
• vollständig (beide Beine des Fötus sind dargestellt);
• Kniepräsentation.

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Diagnose der Beckenendlage

Die Diagnose einer Beckenendlage basiert hauptsächlich auf der Fähigkeit, den fetalen Kopf vom Gesäß aus zu ertasten.

Bei der externen geburtshilflichen Untersuchung ist es notwendig, die Leopold-Techniken anzuwenden:

• beim ersten Termin wird im Bereich des Gebärmutterfundus ein runder, dichter, kugeliger Kopf festgestellt;
• Im dritten Fall wird oberhalb des Eingangs oder am Eingang zum kleinen Becken der unregelmäßig geformte, nicht stimmbare, vorangehende Teil des Feten von weicher Konsistenz ertastet.

Bei der Auskultation ist der fetale Herzschlag je nach Position rechts oder links oberhalb des Nabels zu hören. Ein hoher Standort des Gebärmutterfundus kann beobachtet werden.

Schwierigkeiten bereitet die Diagnose einer Beckenendlage meist bei starken Verspannungen der Muskulatur der vorderen Bauchdecke und erhöhtem Tonus der Gebärmutter, bei Übergewicht, Zwillingen und Anenzephalie.

Bei einer vaginalen Untersuchung während der Schwangerschaft wird durch den vorderen Scheidengewölbeteil ein voluminöser, weich strukturierter vorderer Teil des Fötus ertastet, der sich vom dichteren und runderen Kopf unterscheidet. 

Bei einer inneren geburtshilflichen Untersuchung während der Wehen (während der Öffnung des Gebärmutterhalses) ist je nach Befund die Palpation verschiedener Teile möglich:

• Bei einer Beckenendlage wird der weiche, voluminöse Teil des Fötus abgetastet und die Gesäßhöcker, das Kreuzbein, der Anus und die Genitalien bestimmt.

Zusätzlich:

• bei unvollständiger Glutealflexur kann die Leistenflexur bestimmt werden;
• bei Schmerzen im gesamten Gesäßbereich – ein oder zwei Fuß, die neben dem Gesäß liegen;
• die Gesäßhöcker und der Anus liegen in derselben Ebene;
• Bei der Fußpalpation wird der Fuß abgetastet, der sich durch folgende Merkmale auszeichnet: das Fersenbein, die Zehen sind gerade, kurz, die Großzehe ist nicht seitlich abduziert und eingeschränkt beweglich und wird nicht zur Sohle geführt.

Ultraschall ist die aussagekräftigste Diagnosemethode. Mit dieser Untersuchungsmethode können Sie nicht nur die Steißlage, sondern auch das Gewicht des Fötus und die Position des Kopfes (gebeugt, gestreckt) bestimmen.

Basierend auf dem Winkel zwischen der Halswirbelsäule und dem Hinterhauptbein des Fötus gibt es vier mögliche Positionen des Kopfes, die für die Bestimmung der Taktik des Geburtsmanagements im Falle einer Beckenendlage von wesentlicher Bedeutung sind:

• Kopf gebeugt, Winkel größer als 110; - Kopf leicht gestreckt" "Militärpose"
• 1 Grad Kopfstreckung, Winkel 100-110°; - Kopf ist mäßig gestreckt
• II. Grad der Streckung, Winkel 90-100°; - übermäßige Streckung des Kopfes, „der Fötus schaut zu den Sternen“
• III. Grad der Kopfstreckung, Winkel kleiner als 90°.

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Verlauf und Management einer Schwangerschaft bei Beckenendlage

Der Schwangerschaftsverlauf bei Beckenendlage unterscheidet sich nicht von dem bei Schädellage, Komplikationen sind jedoch häufig. Die häufigste und ungünstigste Folge ist ein vorzeitiger Blasensprung. In den meisten Fällen tritt dies bei Fußlage auf.

Bei der Durchführung von Wehen in einer Frauenklinik wird in der 30. Schwangerschaftswoche eine vorläufige Diagnose der Beckenendlage des Fötus gestellt, die endgültige Diagnose wird in der 37.-38. Woche gestellt.

In der 30. Schwangerschaftswoche werden Maßnahmen ergriffen, um die Selbstdrehung des Fötus auf den Kopf zu fördern. Dazu wird Folgendes empfohlen:

• Position auf der der Position des Fötus gegenüberliegenden Seite;
• 2-3 Mal täglich für 15 Minuten in der Knie-Ellenbogen-Position.

Von der 32. bis zur 37. Woche wird eine Reihe von korrigierenden Gymnastikübungen nach einer der bestehenden Methoden (IF Dikan, II Grishchenko) verordnet.

Grundelemente der Korrekturgymnastik:

• Neigen des Körpers der schwangeren Frau in Richtung der Rückseite des Fötus;
• Beugung der unteren Gliedmaßen an den Knie- und Hüftgelenken bei gleichzeitiger Beugung des Rumpfes in Richtung der Fötusposition;
• Wölben des Rückens mit Unterstützung an der Sprossenwand;
• Wölben des Rückens in einer Knie-Ellenbogen-Position;
• Beugen der unteren Gliedmaßen an den Knie- und Hüftgelenken in Rückenlage, Ziehen der Knie zum Bauch, Halbdrehen des Beckens mit angewinkelten Gliedmaßen in Richtung Embryonalstellung.

Kontraindikationen für die Durchführung von Gymnastikübungen:

• Drohung mit Schwangerschaftsabbruch;
• Placenta praevia;
• niedrige Placenta praevia;
• anatomisch schmales Becken II-III Grad.

Unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Schwangerschaftsverlaufs mit Beckenendlage des Fötus ist es im Stadium der Beobachtung dieser schwangeren Frauen in der Geburtsklinik erforderlich, den Zustand des Fötus und des Plazentakomplexes mit modernen Diagnosemethoden (Ultraschall, Doppler, CTG) umfassend zu beurteilen.

Eine externe prophylaktische Schädelumkehr des Fötus wird in Geburtskliniken aufgrund des hohen Komplikationsrisikos nicht durchgeführt:

• vorzeitige Ablösung der Plazenta;
• Bruch des Fruchtwassers;
• Frühgeburt;
• Gebärmutterruptur;
• akute fetale Notlage;
• fetales Trauma.

Wenn die Beckenendlage des Fötus in der 37. bis 38. Schwangerschaftswoche anhält, erfolgt ein Krankenhausaufenthalt in einer Geburtsklinik gemäß den folgenden Indikationen:

• Vorhandensein einer komplizierten geburtshilflichen und gynäkologischen Vorgeschichte;
• komplizierter Verlauf dieser Schwangerschaft;
• extragenitale Pathologie:
• die Möglichkeit, eine äußere Wendung des Fötus durchzuführen.

Bei einer ausgetragenen Schwangerschaft in einem Krankenhaus der Stufe III kann vor Beginn der Wehen eine äußere Wendung des Fötus durchgeführt werden, sofern die Schwangere ihre Einwilligung erteilt hat. Vor der Wendung wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, der Zustand des Fötus beurteilt (BPP, Doppler, falls erforderlich) und die Wehenbereitschaft der Frau festgestellt.

Äußere Wendung des Fötus

Indikationen:

• unvollständige Beckenendlage bei ausgetragener Schwangerschaft mit lebendem Fötus.

Bedingungen:

• geschätztes fetales Gewicht < 3700,0 g;
• normale Beckenmaße;
• leere Blase einer schwangeren Frau;
• die Möglichkeit, die Position und den Zustand des Fötus vor und nach der Drehung per Ultraschall zu überwachen;
• zufriedenstellender Zustand des Fötus mit BPP und das Fehlen von Entwicklungsanomalien;
• normale motorische Aktivität des Fötus, ausreichende Menge an Fruchtwasser;
• normaler Uterustonus, intakte Fruchtblase;
• Bereitschaft des Operationssaals zur Notfallversorgung bei Komplikationen;
• die Anwesenheit eines erfahrenen qualifizierten Spezialisten, der sich mit Drehtechniken auskennt.

Kontraindikationen:

• Komplikationen während der Schwangerschaft zum Zeitpunkt der Entscheidung zur Durchführung einer externen Wendung (Blutungen, fetale Notlage, Präeklampsie);
• belastete geburtshilfliche und gynäkologische Vorgeschichte;
• Polyhydramnion oder Oligohydramnion;
• Mehrlingsschwangerschaft;
• anatomisch schmales Becken;
• das Vorhandensein von Narbenveränderungen in der Vagina oder im Gebärmutterhals;
• III. Grad der Kopfstreckung gemäß Ultraschalldaten;
• Placenta praevia;
• schwere extragenitale Pathologie;
• Gebärmutternarbe, Adhäsionskrankheit;
• Hydrozephalus und Tumoren des fetalen Halses;
• Entwicklungsstörungen der Gebärmutter;
• Tumoren der Gebärmutter und der Gliedmaßen.

Technik der äußeren Wendung des Fötus:

• die Lage der Frau auf der Seite, mit einer Neigung von 30–40° zum Rücken des Fötus;
• Das Gesäß des Fötus wird vom Eingang zum kleinen Becken wegbewegt, wobei die Handflächen des Arztes zwischen Schambein und Gesäß des Fötus eingeführt werden.
• Bewegen Sie das Gesäß des Fötus vorsichtig in Richtung der Position des Fötus:
• Verschieben Sie den Kopf des Fötus auf die der Position entgegengesetzte Seite.
• Die Drehung wird durch die Bewegung des fetalen Kopfes in Richtung des Eingangs zum kleinen Becken und des Gesäßes in Richtung des unteren Teils der Gebärmutter abgeschlossen.

Wenn der erste Rotationsversuch erfolglos war, ist eine zweite nicht sinnvoll. Angesichts der hohen Erfolgsquote bei präventiven Rotationen und des Risikos schwerwiegender Komplikationen ist es notwendig, die Indikationen und Kontraindikationen für die Durchführung einer Rotation klar zu definieren.

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Verlauf und Management dringender Wehen bei Beckenendlage

Die Besonderheiten des Geburtsverlaufs bei Steißlage liegen im hohen Risiko möglicher Komplikationen. In der ersten Wehenphase sind folgende Ereignisse möglich: vorzeitiger und vorzeitiger Fruchtwasserriss, Vorfall kleiner fetaler Teile, Nabelschnur, Wehenschwäche, fetale Belastung, Endometritis während der Wehen. In der zweiten Phase - Zurückwerfen der fetalen Arme, Bildung einer Rückansicht, Krampf des Gebärmutterhalses, fetale Verletzung, Verletzung des Geburtskanals.

Es gibt drei Grade des Armwerfens: I – der Arm befindet sich vor dem Ohr; II – auf Ohrhöhe; III – hinter dem Ohr des Fötus. In diesen Fällen kommt es infolge der verzögerten Geburt des Kopfes meist zu schwerer fetaler Belastung.

Besondere Aufmerksamkeit verdient die Zeit der Austreibung, da eine unsachgemäße Behandlung zu schweren Geburtsschäden oder sogar zum Tod des Fötus führen kann.

Bei einer Steißgeburt gibt es vier Phasen:

1. Geburt des Fötus bis zum Nabel;
2. Geburt des Fötus bis zum unteren Winkel der Schulterblätter;
3. Geburt von Griffen;
4. Geburt des fetalen Kopfes.

Der Biomechanismus der Geburt in Beckenendlage des Fötus besteht aus folgenden Punkten:

• der erste Moment ist das Einführen und Absenken des Gesäßes, während seine Querausdehnung in eine der schrägen Dimensionen des kleinen Beckens eingeführt wird;
• der zweite Moment ist die Innenrotation des Gesäßes, das sich vom breiten Teil zum schmalen Teil bewegt und am unteren Ende des Gesäßes in einer geraden Größe festgelegt wird, wobei sich die vordere Gesäßhälfte der Schambeinfuge nähert, die hintere dem Kreuzbein;
• Der dritte Moment ist die seitliche Beugung der Wirbelsäule im lumbosakralen Bereich. Zwischen der Unterkante der Symphyse und der Kante des Darmbeins des vorderen Gesäßes bildet sich ein Fixationspunkt. Zuerst wird das hintere Gesäß geboren, dann das vordere. Nach der Geburt des Beckenendes richtet sich der Rumpf auf, der Fötus wird bis zum Nabel geboren, dann bis zum unteren Winkel der Schulterblätter und dreht sich wieder nach vorne;
• das vierte Moment ist die Innenrotation der Schultern (der Übergang ihrer Quergröße von einer schrägen Größe zu einer geraden), die vordere Schulter wird durch den Akromialfortsatz unter der Schambeinfuge fixiert;
• Der fünfte Moment ist die seitliche Beugung der Wirbelsäule im zervikothorakalen Bereich. Der Fixationspunkt liegt zwischen der Unterkante der Symphyse und dem Akromialfortsatz des fetalen Schulterblatts. Die Geburt der hinteren Schulter erfolgt, dann die der vorderen in direkter Größe der Austrittsebene aus dem kleinen Becken.
• der sechste Moment ist die Innenrotation des Kopfes. Die Sagittalnaht verläuft in die direkte Größe des Auslasses vom kleinen Becken, die Fossa suboccipitalis ist unter dem Schambein fixiert;
• Der siebte Moment ist die Beugung des Kopfes um den Fixationspunkt und seine Geburt.

Bei der Fußlage ist die Biomechanik der Geburt dieselbe, nur dass zuerst die Beine und nicht das Gesäß aus dem Genitalschlitz herauskommen.

Um Komplikationen in einem Geburtskrankenhaus bei Frauen mit Steißlage des Fötus zu vermeiden, ist es notwendig, einen Plan für die Geburtsbewältigung festzulegen, d. h. nach Durchführung einer Studie wird individuell über die Frage der optimalen Entbindung entschieden, die von folgenden Faktoren abhängt:

• Alter der Schwangeren;
• Schwangerschaftszeitraum;
• gleichzeitige extragenitale und genitale Pathologie;
• geburtshilfliche Komplikationen;
• die Geburtsbereitschaft des Körpers der Mutter;
• Beckenmaße;
• der Zustand des Fötus, sein Gewicht und Geschlecht;
• Arten der Beckenendlage;
• Grad der Streckung des fetalen Kopfes.

Günstige geburtshilfliche Situationen, in denen eine Geburt durch den natürlichen Geburtskanal erfolgen kann, sind:

• zufriedenstellender Zustand der schwangeren Frau und des Fötus;
• vollständiges Verhältnis der Größen des mütterlichen und fetalen Beckens;
• ausreichende biologische Bereitschaft des Körpers der Mutter zur Geburt;
• das Vorliegen einer reinen Steißlage oder einer gemischten Steißlage;
• gebogener fetaler Kopf.

Bei konservativem Arbeitsmanagement ist es notwendig:

• die Indikationen zu prüfen und sicherzustellen, dass alle Voraussetzungen für eine sichere Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal gegeben sind und keine Indikationen für einen Kaiserschnitt vorliegen;
• Überwachen Sie den Verlauf der ersten Wehenphase, indem Sie alle 2 Stunden ein Partogramm führen und 15 Minuten lang ein CTG aufzeichnen.
• im Falle eines Blasensprungs dringend eine geburtshilfliche Untersuchung durchführen, um einen Nabelschnurvorfall auszuschließen;
• die zweite Phase der Wehen sollte mit einer mobilisierten Vene zur intravenösen Verabreichung von 5 BD Oxytocin in 500 ml isotonischer Natriumchloridlösung (bis zu 20 Tropfen pro 1 Minute) in Anwesenheit eines Anästhesisten und Neonatologen durchgeführt werden;
• Durchführung einer Episiotomie je nach Indikation (bei mangelnder Dehnbarkeit des Perineums); subpudendale Anästhesie (C).

Ein geplanter Kaiserschnitt wird nach folgenden Indikationen durchgeführt:

• das erwartete fetale Gewicht beträgt 3700 g oder mehr;
• Fußlage des Fötus;
• Erweiterung des Kopfes Grad III gemäß Ultraschalldaten;
• fetale Halstumore und Hydrozephalus.

Die Kaiserschnitttechnik und die Anästhesiemethoden bei Beckenendlage unterscheiden sich nicht von denen bei Schädellage. Der Fötus wird an der Leistenfalte (reine Beckenendlage) oder am vorderen Bein herausgeholt. Der Kopf wird mithilfe von Manipulationen herausgeholt, die an die Morisot-Levre-LaChapelle-Techniken erinnern.