Behandlung der arteriellen Hypertonie

Die Behandlung der arteriellen Hypertonie im Zusammenhang mit den Nieren umfasst eine Reihe allgemeiner Bestimmungen, auf denen die Behandlung der essentiellen arteriellen Hypertonie basiert und deren Bedeutung sie behält:

• Befolgen Sie eine Diät mit begrenztem Salz und cholesterinsteigernden Lebensmitteln.
• Absetzen von Medikamenten, die die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie verursachen;
• Reduzierung von Übergewicht;
• Reduzierung des Alkoholkonsums;
• Steigerung der körperlichen Aktivität;
• mit dem Rauchen aufhören.

Eine strikte Natriumrestriktion ist für nephrologische Patienten besonders wichtig. Die tägliche Aufnahme von Speisesalz bei renaler arterieller Hypertonie sollte auf 5 g/Tag begrenzt werden. Aufgrund des hohen Natriumgehalts in Fertigprodukten (Brot, Wurst, Konserven usw.) ist die zusätzliche Verwendung von Speisesalz beim Kochen praktisch nicht mehr erforderlich. Eine gewisse Ausweitung des Salzregimes ist nur unter ständiger Anwendung von Thiazid- und Schleifendiuretika zulässig.

Die Behandlung der arteriellen Hypertonie bzw. die antihypertensive Therapie beinhaltet das Erreichen des Zieldrucks. In diesem Zusammenhang werden Fragen der Blutdrucksenkungsrate, der Taktik der antihypertensiven Behandlung vor dem Hintergrund der pathogenetischen Therapie der zugrunde liegenden Nierenerkrankung, der Wahl des optimalen Medikaments und der Anwendung von Kombinationen blutdrucksenkender Medikamente diskutiert.

Es gilt derzeit als erwiesen, dass eine einmalige maximale Senkung des Bluthochdrucks 25 % des Ausgangswertes nicht überschreiten sollte, um die Nierenfunktion nicht zu beeinträchtigen.

Die Behandlung der arteriellen Hypertonie bei chronischen Nierenerkrankungen erfordert die Kombination einer blutdrucksenkenden Therapie mit einer pathogenetischen Behandlung der Grunderkrankung. Pathogenetische Therapiemittel bei Nierenerkrankungen: Glukokortikoide, Cyclosporin, Heparin, Dipyridamol, Epoetin alpha (z. B. Erythropoietin) – können selbst den Blutdruck beeinflussen, was bei der Verschreibung in Kombination mit blutdrucksenkenden Medikamenten berücksichtigt werden sollte.

Bei Patienten mit renaler arterieller Hypertonie im Stadium 1 und 2 können Glukokortikoide diese verstärken, wenn ihre Gabe nicht zu einer ausgeprägten diuretischen und natriuretischen Wirkung führt, die üblicherweise bei Patienten mit initial ausgeprägter Natriumretention und Hypervolämie beobachtet wird. Erhöhter Blutdruck ist eine Kontraindikation für die Gabe hoher Dosen von Glukokortikoiden, außer bei schnell fortschreitender Glomerulonephritis.

Die gleichzeitige Anwendung von NSAR und blutdrucksenkenden Arzneimitteln kann die Wirkung der letzteren aufheben oder ihre Wirksamkeit erheblich verringern.

Bei schwerer Niereninsuffizienz (SCF unter 35 ml/min) sollte Heparin in Kombination mit blutdrucksenkenden Arzneimitteln aufgrund des Risikos einer Hypotonie mit großer Vorsicht angewendet werden.

Die Wahl blutdrucksenkender Medikamente und die Auswahl der am besten geeigneten Medikamente zur Behandlung der renalen arteriellen Hypertonie basiert auf mehreren Prinzipien. Das Medikament sollte Folgendes enthalten:

• hohe Effizienz (Blockade der Schlüsselmechanismen der Entwicklung von arterieller Hypertonie; Normalisierung des Herzzeitvolumens und des OPS; schützende Wirkung auf Zielorgane);
• Sicherheit (Fehlen schwerwiegender Nebenwirkungen, Dauer der Hauptwirkung, Fehlen eines „Entzugssyndroms“);
• Zuverlässigkeit (keine Sucht, Erhaltung der Grundeigenschaften über einen langen Zeitraum);
• die Möglichkeit der Kombination mit anderen blutdrucksenkenden Arzneimitteln und deren Wirkungsverstärkung.

Antihypertensive Medikamente

Derzeit wird die arterielle Hypertonie mit den folgenden Gruppen von blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt:

• ACE-Hemmer;
• Angiotensin-II-Rezeptorblocker;
• Kalziumkanalblocker;
• Betablocker;
• Diuretika;
• Alphablocker.

Zentral wirkende Medikamente (Methyldopa, Clonidin) haben eine unterstützende Funktion und werden derzeit selten eingesetzt.

Zu den Medikamenten der ersten Wahl zählen unter den aufgeführten Arzneimittelgruppen diejenigen, die die Bildung und Wirkung von Angiotensin II blockieren können (ACE-Hemmer bzw. Angiotensin-II-Rezeptorblocker). Diese Arzneimittelgruppen erfüllen alle Anforderungen an blutdrucksenkende Arzneimittel und verfügen gleichzeitig über nephroprotektive Eigenschaften.

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Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer

Die Medikamente dieser Gruppe blockieren ACE, das einerseits inaktives Angiotensin I in einen starken Vasokonstriktor – Angiotensin II – umwandelt und andererseits Kinine – gewebeerweiternde Hormone – zerstört. Infolgedessen blockiert die pharmakologische Hemmung dieses Enzyms die systemische und organische Synthese von Angiotensin II und fördert die Ansammlung von Kininen im Kreislauf und im Gewebe. Klinisch manifestieren sich diese Effekte in einem ausgeprägten Blutdruckabfall, der auf der Normalisierung des allgemeinen und lokal-renalen peripheren Widerstands beruht; Korrektur der intraglomerulären Hämodynamik, die auf der Erweiterung der efferenten Nierenarteriole, dem Hauptanwendungsort von lokal-renalem Angiotensin II, beruht.

In den letzten Jahren wurde die nephroprotektive Wirkung von ACE-Hemmern durch die Verringerung der Produktion zellulärer Faktoren nachgewiesen, die zu Sklerose- und Fibroseprozessen beitragen.

Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer

Internationaler Freiname	Handelsname	Dosierung und Häufigkeit der Verabreichung
Captopril	Capoten	75-100 mg in 3 Dosen
Enalapril	Renitek	5-10-20 mg in 1-2 Dosen
Ramipril	Tritace	2,5–5 mg einmal
Perindopril	Prestarium	4-8 mg einmal
Cilazapril	Inhibase	5 mg einmal
Fosinopril	Monopril	10-20 mg einmal
Quinapril	Accupro	20-40 mg einmal
Trandolapril	Hopten	2-4 mg einmal
Lisinopril	Diroton	10-40-80 mg einmal
Benazepril	Lotensin	10-20-40 mg einmal

Abhängig vom Zeitpunkt der Ausscheidung aus dem Körper werden ACE-Hemmer der ersten Generation unterschieden (Captopril mit einer Halbwertszeit von weniger als 2 Stunden und einer Dauer der hämodynamischen Wirkung von 4–5 Stunden). Die Halbwertszeit von ACE-Hemmern der zweiten Generation beträgt 11–14 Stunden; die Dauer der hämodynamischen Wirkung beträgt mehr als 24 Stunden. Um tagsüber eine optimale Konzentration des Arzneimittels im Blut aufrechtzuerhalten, muss Captopril viermal täglich und andere ACE-Hemmer einmal (manchmal zweimal täglich) eingenommen werden.

Die Wirkung aller ACE-Hemmer auf die Nieren ist nahezu gleich. Bei anfänglich erhaltener Nierenfunktion erhöhen sie bei längerer Anwendung (Monate, Jahre) den Nierenblutfluss, verändern den Serumkreatininspiegel nicht oder senken ihn geringfügig und erhöhen den SCF. Bei Patienten mit initialer und mittelschwerer Niereninsuffizienz wirkt sich eine Langzeittherapie mit an den Grad der Niereninsuffizienz angepassten Medikamenten günstig auf die Nierenfunktion aus (der Serumkreatininspiegel sinkt, der SCF steigt, der Beginn des terminalen Nierenversagens wird verzögert).

Bei schwerer Niereninsuffizienz (SCF <30 ml/min) erfordert ihre Anwendung Vorsicht und ständige Überwachung. Ein Anstieg des Serumkreatininspiegels um mehr als 30 % des Ausgangswerts und die Entwicklung einer Hyperkaliämie (mehr als 5,5–6,0 mmol/l) als Reaktion auf die Behandlung der arteriellen Hypertonie mit ACE-Hemmern, die sich als Reaktion auf eine Dosisreduktion nicht auflösen, erfordern ein Absetzen des Arzneimittels.

ACE-Hemmer haben die Eigenschaft, die intrarenale Hämodynamik zu korrigieren, intrarenale Hypertonie und Hyperfiltration zu reduzieren und die Schwere der Proteinurie zu verringern.

Eine notwendige Voraussetzung für die Ausprägung der blutdrucksenkenden und antiproteinurischen Eigenschaften von ACE-Hemmern ist eine starke Natriumbeschränkung in der Ernährung. Erhöhter Kochsalzkonsum führt zum Verlust der blutdrucksenkenden und antiproteinurischen Eigenschaften der Arzneimittel.

Es gibt mehrere Risikofaktoren für einen stabilen Rückgang der Nierenfunktion während der Einnahme von ACE-Hemmern: ältere und senile Patienten (die Dosis der ACE-Hemmer muss reduziert werden), schwere systemische Arteriosklerose, Diabetes mellitus und schwere Herzinsuffizienz.

Bei der Verschreibung von ACE-Hemmern können Komplikationen und Nebenwirkungen auftreten. Bei Nierenerkrankungen zählen zu den gefährlichen Komplikationen bei der Einnahme von Medikamenten ein Anstieg des Serumkreatininspiegels, begleitet von einem Abfall des SCF, und Hyperkaliämie. Die Grundlage der dynamischen Störung der Stickstoffausscheidungsfunktion der Nieren bei der Verschreibung ist die Erweiterung der efferenten Arteriolen der Nierenglomeruli, die zu einer Abnahme des intraglomerulären Drucks und der Filtration führt. In der Regel erholt sich die Verletzung der intrarenalen Hämodynamik in der ersten Woche der Medikamenteneinnahme von selbst. Ein Anstieg des Kreatininspiegels innerhalb von 2-3 Monaten nach Behandlungsbeginn, der 25-30 % des Ausgangswertes erreicht, erfordert ein Absetzen des Arzneimittels.

Husten und Hypotonie treten häufig bei der Anwendung von ACE-Hemmern auf. Husten kann sowohl in den frühen Stadien der Behandlung als auch 20–24 Monate nach Beginn auftreten. Der Hustenmechanismus ist mit der Aktivierung von Kininen und Prostaglandinen verbunden. Der Grund für das Absetzen von Medikamenten bei Husten ist eine deutliche Verschlechterung der Lebensqualität des Patienten. Nach Absetzen der Medikamente verschwindet der Husten innerhalb weniger Tage. Eine schwerwiegendere Komplikation ist Hypotonie. Das Risiko dafür ist bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz, insbesondere bei älteren Menschen, erhöht.

Zu den relativ häufigen Komplikationen der Behandlung mit ACE-Hemmern zählen Kopfschmerzen und Schwindel. Diese Komplikationen erfordern in der Regel kein Absetzen des Arzneimittels.

In der nephrologischen Praxis ist die Anwendung von ACE-Hemmern in folgenden Fällen kontraindiziert:

• das Vorhandensein einer Stenose der Nierenarterien beider Nieren;
• das Vorhandensein einer Stenose der Nierenarterie einer einzelnen Niere (einschließlich einer transplantierten Niere);
• Kombination einer Nierenerkrankung mit schwerer Herzinsuffizienz;
• schweres chronisches Nierenversagen aufgrund einer Langzeitbehandlung mit Diuretika;
• Schwangerschaft, da ihre Anwendung im zweiten und dritten Trimester zu fetaler Hypotonie, Missbildungen und Hypotrophie führen kann.

Die Anwendung von ACE-Hemmern bei den aufgeführten Nierenerkrankungen kann durch einen Anstieg des Kreatinins im Blut, eine Abnahme der glomerulären Filtration und sogar die Entwicklung eines akuten Nierenversagens erschwert werden.

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Angiotensin-II-Rezeptorblocker

Die Wirkung von Angiotensin II auf Zielzellen wird durch die Interaktion des Hormons mit Rezeptoren erreicht, von denen die wichtigsten Angiotensin-II-Rezeptoren vom Typ 1 und 2 sind. Die Funktionen dieser Rezeptoren sind direkt entgegengesetzt: Die Stimulation von Typ-1-Rezeptoren erhöht den Blutdruck und führt zu fortschreitendem Nierenversagen, während die Stimulation von Typ-2-Rezeptoren den gegenteiligen Effekt hat. Dementsprechend bewirkt die pharmakologische Blockade von ATI-Rezeptoren einen Blutdruckabfall und begrenzt den Einfluss von Faktoren, die zum Fortschreiten des Nierenversagens beitragen.

Selektive Angiotensin-II-Rezeptorblocker Typ 1 für den klinischen Einsatz zugelassen

Internationaler Freiname	Handelsname	Dosierung und Häufigkeit der Verabreichung
Irbesartan	Zustimmung	75-300 mg einmal
Valsartan	Diovan	80-160 mg einmal
Losartan	Kozaar	25-100 mg einmal
Candesartan	Atacand	4-16 mg einmal
Eprosartan	Teventen	300-800 mg einmal
Telmisartan	Mikardis, Prytor	20-80 mg einmal

Alle klinischen und nephroprotektiven Eigenschaften von Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARBs) ähneln denen von ACE-Hemmern. Die Medikamente senken effektiv den Blutdruck, korrigieren die intraglomeruläre Hämodynamik, verbessern die Nierendurchblutung, reduzieren die Proteinurie und verlangsamen das Fortschreiten des Nierenversagens. Um die Wirkung von ARBs zu erzielen, ist zudem ein salzarmer Haushalt erforderlich, der die Freisetzung des Medikaments Gizaar, das Losartan enthält, in einer Dosis von 50 mg in Kombination mit Hydrochlorothiazid in einer Dosis von 12,5 mg bestimmt.

Im Gegensatz zu ACE-Hemmern reichern sich bei der Anwendung von ARBs keine Kinine im Blut an, was die Entwicklung von Husten als Nebenwirkung des Arzneimittels ausschließt. Gleichzeitig kann es aus den gleichen Gründen wie bei der Anwendung von ACE-Hemmern zu einem Anstieg des Kreatinin- und Kaliumspiegels im Blutserum kommen. Daher sollte sich die Vorgehensweise des Arztes bei der Entwicklung dieser Komplikationen nicht von der Vorgehensweise bei der Anwendung von ACE-Hemmern unterscheiden. Auch die Risikogruppen für eine eingeschränkte Nierenfunktion und die Kontraindikationen für die Verschreibung der beiden Arzneimittelgruppen unterscheiden sich nicht.

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Kalziumkanalblocker

Der Mechanismus der blutdrucksenkenden Wirkung von Kalziumkanalblockern ist mit der Erweiterung der Arteriolen und einer Abnahme des erhöhten TPR aufgrund der Hemmung des Eintritts von Ca ²⁺ -Ionen in die Zelle und mit der Blockade der vasokonstriktorischen Wirkung von Endothelin verbunden.

Nach der modernen Klassifikation gibt es drei Gruppen von Kalziumkanalblockern:

• Phenylalkylamine (Verapamil);
• Dihydropyridine (Nifedipin);
• Benzothiazepine (Diltiazem).

Sie werden als Prototypmedikamente oder langsame Kalziumkanalblocker der ersten Generation bezeichnet. Alle drei Gruppen von Prototypmedikamenten weisen eine gleichwertige blutdrucksenkende Wirkung auf, d. h. die Wirkung von Nifedipin in einer Dosis von 30–60 mg/Tag ist vergleichbar mit der Wirkung von Verapamil in einer Dosis von 240–480 mg/Tag und Diltiazem in einer Dosis von 240–360 mg/Tag.

In den 1980er Jahren kamen Kalziumkanalblocker der zweiten Generation auf den Markt. Ihre Hauptvorteile sind ihre lang anhaltende Wirkung, gute Verträglichkeit und Gewebespezifität.

Handelsnamen und Dosierungen von Kalziumkanalblockern

Internationaler Freiname	Handelsname	Dosierung und Häufigkeit der Verabreichung
Nifedipin	Corinfar, Cordafen, Adalat	30-40 mg in 3-4 Dosen
Nifedipin-retard	Adalat-S	20-40 mg einmal
Felodipin	Plendil	5-10 mg einmal
Amlodipin	Norvask	5-10 mg einmal
Verapamil	Isoptin SR	240-480 mg einmal
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg zweimal täglich

Kalziumkanalblocker gehören hinsichtlich ihrer blutdrucksenkenden Wirkung zu einer Gruppe hochwirksamer Medikamente. Ihre Vorteile gegenüber anderen blutdrucksenkenden Medikamenten liegen in ihrer ausgeprägten antisklerotischen (die Medikamente beeinflussen das Lipoproteinspektrum des Blutserums nicht) und antiaggregatorischen Wirkung. Diese Eigenschaften machen sie zu den Medikamenten der Wahl für die Behandlung älterer Menschen.

Kalziumkanalblocker wirken sich positiv auf die Nierenfunktion aus: Sie erhöhen den Nierenblutfluss und verursachen Natriurese. Verapamil und Diltiazem senken die intraglomeruläre Hypertonie, während Nifedipin sie entweder nicht beeinflusst oder einen Anstieg des intraglomerulären Drucks fördert. In dieser Hinsicht werden Verapamil, Diltiazem und ihre Derivate unter den Arzneimitteln dieser Gruppe zur Behandlung der renalen arteriellen Hypertonie bevorzugt. Alle Kalziumkanalblocker haben eine nephroprotektive Wirkung aufgrund einer Verringerung der Nierenhypertrophie, einer Hemmung des Stoffwechsels und der Mesangialproliferation, was das Fortschreiten des Nierenversagens verlangsamt.

Nebenwirkungen sind in der Regel mit der Anwendung von kurzwirksamen Dihydropyridin-Calciumkanalblockern verbunden. Diese Arzneimittelgruppe hat eine begrenzte Wirkdauer von 4–6 Stunden und eine Halbwertszeit von 1,5 bis 4–5 Stunden. Innerhalb kurzer Zeit variiert die Nifedipinkonzentration im Blutserum stark – von 65–100 bis 5–10 ng/ml. Ein solches pharmakokinetisches Profil mit einem „Spitzen“-Anstieg der Arzneimittelkonzentration im Blut führt zu einem kurzzeitigen Blutdruckabfall und einer Reihe neurohumoraler Reaktionen (Freisetzung von Katecholaminen, Aktivierung des RAAS und anderer „Stresshormone“). Diese Eigenschaften bestimmen das Vorhandensein der wichtigsten Nebenwirkungen bei der Einnahme des Arzneimittels: Tachykardie, Arrhythmie, „Steal“-Syndrom mit Verschlimmerung der Angina pectoris, Gesichtsrötung und andere Symptome einer Hyperkatecholaminämie, die sich ungünstig auf die Herz- und Nierenfunktion auswirken. Die Sicherheit der Anwendung dieser Medikamente in der Frühschwangerschaft ist noch nicht erwiesen.

Retardpräparate sorgen für eine konstante Wirkstoffkonzentration im Blut über einen langen Zeitraum, sind also frei von den oben genannten Nebenwirkungen und können zur Behandlung der nephrogenen arteriellen Hypertonie empfohlen werden.

Verapamil kann Bradykardie, AV-Block und in seltenen Fällen (bei hohen Dosen) AV-Dissoziation verursachen. Auch Verstopfung kann auftreten. Kalziumkanalblocker sind bei Hypotonie kontraindiziert. Verapamil sollte nicht bei AV-Überleitungsstörungen, Sick-Sinus-Syndrom oder schwerer Herzinsuffizienz verschrieben werden.

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Betablocker

Der Mechanismus ihrer blutdrucksenkenden Wirkung ist mit einer Verringerung des Herzzeitvolumens, einer Hemmung der Reninsekretion durch die Nieren, einer Verringerung des OPS und der Freisetzung von Noradrenalin aus den Enden der postganglionären sympathischen Nervenfasern verbunden, was zu einer Verringerung des venösen Zuflusses zum Herzen und des zirkulierenden Blutvolumens führt.

Handelsnamen und Dosierungen von Betablockern

Internationaler Freiname	Handelsname	Dosis und Häufigkeit der Verabreichung
Propranolol Nadolol Oxprenolol Pindolol Atenolol	Anaprilin, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormin, Atenol, Prinorm	80-640 mg in 2-4 Dosen 80-320 mg in 2-4 Dosen 120-400 mg in 2-4 Dosen 10-60 mg in 3-4 Dosen 100-200 mg in 1-2 Dosen
Metoprolol Betaxolol Talinolol Carvedilol Bisoprolol	Betaloc, Egiloc Locren Cordanum Dilatrend Concor	100-200 mg in 2-3 Dosen 5-20 mg in 1-2 Dosen 150-600 mg in 1-3 Dosen 25-100 mg in 1-2 Dosen 2,5–10 mg einmal täglich

Man unterscheidet zwischen nichtselektiven Betablockern (die sowohl Beta1- als auch Beta2-Adrenorezeptoren blockieren) und kardioselektiven, die hauptsächlich Beta1-Adrenorezeptoren blockieren. Einige Betablocker (Oxprenolol, Pindolol, Acebutolol, Talinolol) wirken sympathomimetisch, was ihren Einsatz bei Herzinsuffizienz, Bradykardie und Patienten mit Asthma bronchiale ermöglicht.

Nach der Wirkdauer werden Betablocker in kurzwirksame (Propranolol, Oxprenolol, Metoprolol, Acebutolol), mittelwirksame (Pindolol) und langwirksame (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol) Wirkstoffe eingeteilt.

Wesentliche Vorteile dieser Arzneimittelgruppe sind ihre antianginöse Wirkung, die Fähigkeit, die Entstehung eines Herzinfarkts zu verhindern und die Verringerung oder Verlangsamung der Entwicklung einer Myokardhypertrophie.

Die Medikamente dieser Gruppe hemmen die Nierenblutversorgung nicht und verursachen keine Einschränkung der Nierenfunktion. Bei Langzeitbehandlung mit SCF bleiben Diurese und Natriumausscheidung innerhalb der Ausgangswerte. Bei Behandlung mit hohen Medikamentendosen wird das RAAS blockiert und es kann zu einer Hyperkaliämie kommen.

Nebenwirkungen der Betablocker-Behandlung:

• Sinusbradykardie (Herzfrequenz weniger als 50 Schläge pro Minute);
• arterielle Hypotonie;
• Verschlechterung der Linksherzinsuffizienz;
• atrioventrikulärer Block unterschiedlichen Ausmaßes;
• Verschlimmerung von Asthma bronchiale oder anderen chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen;
• Entwicklung einer Hypoglykämie, insbesondere bei Patienten mit labilem Diabetes mellitus;
• Verschlimmerung der Claudicatio intermittens und des Raynaud-Syndroms;
• Entwicklung einer Hyperlipidämie;
• In seltenen Fällen werden sexuelle Funktionsstörungen beobachtet.

Betablocker sind kontraindiziert bei:

• akute Herzinsuffizienz;
• ausgeprägte Sinusbradykardie;
• Sick-Sinus-Syndrom;
• atrioventrikulärer Block II. und III. Grades;
• Asthma bronchiale und schwere bronchoobstruktive Erkrankungen.

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Diuretika

Die Medikamente dieser Gruppe dienen der Entfernung von Natrium und Wasser aus dem Körper. Die Wirkung aller Diuretika besteht im Wesentlichen darin, die Rückresorption von Natrium zu blockieren und die Rückresorption von Wasser beim Durchgang des Natriums durch das Nephron kontinuierlich zu reduzieren.

Die blutdrucksenkende Wirkung von Natriuretika beruht auf einer Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens und des Herzzeitvolumens aufgrund des Verlusts eines Teils des austauschbaren Natriums sowie einer Abnahme des OPS aufgrund einer Änderung der Elektrolytzusammensetzung der Arteriolenwände (Natriumausstoß) und einer Abnahme ihrer Empfindlichkeit gegenüber blutdrucksenkenden vasoaktiven Hormonen. Darüber hinaus können Diuretika bei einer Kombinationstherapie mit blutdrucksenkenden Arzneimitteln die natriumspeichernde Wirkung des Hauptblutdrucksenkers blockieren, die blutdrucksenkende Wirkung verstärken und gleichzeitig einen etwas erweiterten Salzhaushalt ermöglichen, wodurch die Ernährung für die Patienten akzeptabler wird.

Zur Behandlung der renalen arteriellen Hypertonie bei Patienten mit intakter Nierenfunktion werden am häufigsten Diuretika eingesetzt, die in den distalen Tubuli wirken: eine Gruppe von Thiaziddiuretika – Hydrochlorothiazid (Hypothiazid, Adelfan-Ezidrex) und thiazidähnliche Diuretika – Indapamid (Arifon).

Die Behandlung der arteriellen Hypertonie erfolgt mit niedrigen Dosen Hydrochlorothiazid (12,5–25 mg einmal täglich). Das Medikament wird unverändert über die Nieren ausgeschieden. Es hat die Eigenschaft, den Serumkreatininspiegel zu senken, daher ist seine Anwendung bei Nierenversagen (Serumkreatininspiegel über 210 mmol/l, Serumkreatininspiegel unter 30 ml/min) kontraindiziert.

Aufgrund seiner lipophilen Eigenschaften reichert sich Indapamid selektiv in der Gefäßwand an und hat eine lange Halbwertszeit (18 Stunden). Die blutdrucksenkende Dosis beträgt 2,5 mg einmal täglich. Der Mechanismus seiner blutdrucksenkenden Wirkung beruht auf der Fähigkeit, die Produktion von Prostacyclin zu stimulieren und dadurch eine gefäßerweiternde Wirkung zu erzielen, sowie auf der Fähigkeit, den Gehalt an freiem intrazellulärem Calcium zu senken, was eine geringere Empfindlichkeit der Gefäßwand gegenüber blutdrucksenkenden Aminen gewährleistet. Die harntreibende Wirkung des Arzneimittels entwickelt sich bei Einnahme hoher therapeutischer Dosen (bis zu 40 mg Indapamid pro Tag).

Zur Behandlung der renalen arteriellen Hypertonie bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und Diabetes mellitus werden Diuretika eingesetzt, die im Bereich der Henle-Schleife wirken, sogenannte Schleifendiuretika. Von den Schleifendiuretika sind Furosemid (Lasix), Ethacrynsäure (Uregit) und Bumetanid (Burinex) in der klinischen Praxis am häufigsten.

Furosemid hat eine starke natriuretische Wirkung. Parallel zum Natriumverlust erhöht sich bei Anwendung von Furosemid die Ausscheidung von Kalium, Magnesium und Kalzium aus dem Körper. Die Wirkdauer des Arzneimittels ist kurz (6 Stunden), die harntreibende Wirkung ist dosisabhängig. Das Medikament kann den SCF erhöhen und ist daher zur Behandlung von Patienten mit Nierenversagen indiziert. Furosemid wird in einer Dosierung von 40–120 mg/Tag oral, intramuskulär oder intravenös bis zu 250 mg/Tag verschrieben.

Unter den Nebenwirkungen aller Diuretika ist die Hypokaliämie die bedeutendste, die bei Einnahme von Thiaziddiuretika stärker ausgeprägt ist. Die Korrektur der Hypokaliämie ist besonders wichtig bei Patienten mit arterieller Hypertonie, da Kalium selbst zur Blutdrucksenkung beiträgt. Sinkt der Serumkaliumspiegel unter 3,5 mmol/l, sollten kaliumhaltige Medikamente zusätzlich verabreicht werden. Weitere Nebenwirkungen sind Hyperglykämie (Thiaziddiuretika, Furosemid), Hyperurikämie (stärker ausgeprägt bei Einnahme von Thiaziddiuretika), Entwicklung von gastrointestinalen Funktionsstörungen und Erektionsstörungen.

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Alphablocker

Aus dieser Gruppe blutdrucksenkender Medikamente werden am häufigsten Prazosin und seit kurzem auch ein neues Medikament, Doxazosin (z. B. Cardura), eingesetzt.

Prazosin ist ein selektiver Antagonist postsynaptischer Alpha1-Adrenorezeptoren. Die blutdrucksenkende Wirkung des Arzneimittels ist mit einer direkten Senkung des OPS verbunden. Prazosin erweitert das Venenbett und reduziert die Vorlast, was seinen Einsatz in der Kombinationstherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz rechtfertigt.

Die blutdrucksenkende Wirkung von Prazosin tritt bei oraler Einnahme nach 0,5–3 Stunden ein und hält 6–8 Stunden an. Die Halbwertszeit des Arzneimittels beträgt 3 Stunden. Es wird über den Magen-Darm-Trakt ausgeschieden, sodass bei Nierenversagen keine Dosisanpassung erforderlich ist. Die anfängliche therapeutische Dosis von Prazosin beträgt 0,5–1 mg pro Tag. Innerhalb von 1–2 Wochen wird die Dosis auf 3–20 mg pro Tag erhöht (in 2–3 Dosen). Die Erhaltungsdosis des Arzneimittels beträgt 5–7,5 mg / Tag. Prazosin wirkt sich günstig auf die Nierenfunktion aus: Es erhöht den Nierenblutfluss und den Wert der glomerulären Filtration. Das Medikament hat hypolipidämische Eigenschaften und wenig Einfluss auf die Elektrolytzusammensetzung. Die oben genannten Eigenschaften tragen zur Ernennung des Arzneimittels bei chronischem Nierenversagen bei. Nebenwirkungen sind orthostatische Hypotonie, Schwindel, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit und Impotenz.

Doxazosin (zum Beispiel Cardura) ähnelt Prazosin strukturell, hat aber eine Langzeitwirkung. Das Medikament senkt TPS signifikant und hat ausgeprägte antiatherogene Eigenschaften (senkt den Gesamtcholesterinspiegel, LDL- und VLDL-Cholesterinspiegel, erhöht den HDL-Cholesterinspiegel). Das Medikament hat keinen negativen Einfluss auf den Kohlenhydratstoffwechsel. Diese Eigenschaften machen Doxazosin zum Medikament der Wahl zur Behandlung der arteriellen Hypertonie bei Patienten mit Diabetes mellitus. Doxazosin hat wie Prazosin eine positive Wirkung auf die Nierenfunktion, was seine Anwendung bei Patienten mit renaler arterieller Hypertonie im Stadium des Nierenversagens bestimmt. Bei Einnahme des Arzneimittels wird die maximale Konzentration im Blut nach 2-4 Stunden erreicht; die Halbwertszeit beträgt 16-22 Stunden. Die therapeutische Dosis beträgt 1-16 mg einmal täglich. Nebenwirkungen sind Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen.

Die oben genannten modernen blutdrucksenkenden Medikamente sind die wirksamsten bei der Behandlung der renalen arteriellen Hypertonie. Allerdings führt jedes der vorgestellten Medikamente in Monotherapie nur bei der Hälfte der nephrologischen Patienten zu einer Normalisierung des Blutdrucks. Diese Situation erklärt sich vor allem durch die Besonderheiten der Pathogenese der renalen arteriellen Hypertonie, die eine Reihe unabhängiger Faktoren umfasst, die eine Korrektur nur bei kombinierter Anwendung von blutdrucksenkenden Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen ermöglichen. Es können verschiedene Medikamentenkombinationen verwendet werden: beispielsweise ein ACE-Hemmer, ein AT1-Rezeptorantagonist, ein Betablocker mit einem Diuretikum, ein Dihydropyridin-Calciumkanalblocker in Kombination mit einem Betablocker usw.

Bei renaler arterieller Hypertonie mit erhaltener Nierenfunktion kann eine Kombination aus zwei blutdrucksenkenden Medikamenten angewendet werden. Wenn die Korrektur des arteriellen Drucks unwirksam ist, kann die Therapie durch die Einführung eines dritten Medikaments verbessert werden. Bei einer verminderten Nierenfunktion wird ein echter Erfolg durch die Kombination von drei, manchmal vier blutdrucksenkenden Medikamenten erzielt. Diese Kombinationen müssen unbedingt ein Diuretikum enthalten, um ein salzarmes Regime für eine optimale "Wirkung" der blutdrucksenkenden Medikamente zu schaffen.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Behandlung der arteriellen Hypertonie bei Nierenerkrankungen, die zur Hemmung des Fortschreitens des Nierenversagens und zur Verlängerung der prädialysepflichtigen Lebenszeit der Patienten führt, durch die Daten der „evidenzbasierten Medizin“ bestätigt wird.

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