Behandlung des Syndroms der ektopischen ACTH-Produktion

Die Behandlung des ektopischen ACTH-Produktionssyndroms kann pathogenetisch und symptomatisch sein. Die erste besteht darin, den Tumor – die ACTH-Quelle – zu entfernen und die Funktion der Nebennierenrinde zu normalisieren. Die Wahl der Behandlung des ektopischen ACTH-Produktionssyndroms hängt von der Lage des Tumors, dem Ausmaß des Tumorprozesses und dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Die radikale Entfernung des Tumors ist für die Patienten die erfolgreichste Behandlungsform, kann jedoch oft aufgrund einer späten topischen Diagnose des ektopischen Tumors und des ausgedehnten Tumorprozesses oder umfangreicher Metastasen nicht durchgeführt werden. In Fällen einer Tumorinoperabilität kommen Strahlentherapie, Chemotherapie oder eine Kombination aus beiden zum Einsatz. Die symptomatische Behandlung zielt darauf ab, Stoffwechselprozesse bei Patienten auszugleichen: Elektrolytstörungen und Proteindystrophie zu beseitigen und den Kohlenhydratstoffwechsel zu normalisieren.

Die große Mehrheit der Tumoren, die ein ektopisches ACTH-Produktionssyndrom verursachen, sind bösartig. Deshalb wird nach ihrer chirurgischen Entfernung eine Strahlentherapie verordnet. MO Tomer et al. beschrieben einen 21-jährigen Patienten mit rascher klinischer Entwicklung eines Hyperkortizismus infolge eines Thymuskarzinoms. Die Untersuchungsergebnisse ermöglichten den Ausschluss einer hypophysären Quelle der ACTH-Hypersekretion. Mittels Thorax-Computertomographie wurde ein Tumor im Mediastinum entdeckt. Vor der Operation wurden Metopiron (750 mg alle 6 Stunden) und Dexamethason (0,25 mg alle 8 Stunden) verabreicht, um die Funktion der Nebennierenrinde zu reduzieren. Während der Operation wurde ein 28 g schwerer Thymustumor entfernt. Nach der Operation wurde 5 Wochen lang eine externe Bestrahlung des Mediastinums mit einer Dosis von 40 Gy verordnet. Infolge der Behandlung erreichte der Patient eine klinische und biochemische Remission. Viele Autoren betrachten die Kombination von Operations- und Bestrahlungsmethoden bei Mediastinaltumoren als die beste Methode zur Behandlung ektopischer Tumoren.

Die chemotherapeutische Behandlung des ektopischen ACTH-Produktionssyndroms ist sehr begrenzt. Derzeit gibt es keine spezifische allgemeine Antitumortherapie für APUD-Tumoren und ACTH-sezernierende Tumoren. Die Behandlung kann individuell erfolgen und hängt von der Tumorlokalisation ab. FS Marcus et al. beschrieben einen Patienten mit Itsenko-Cushing-Syndrom und Magenkarzinoid mit Metastasen. Unter der Antitumor-Chemotherapie normalisierten sich die ACTH-Werte des Patienten, und es kam zu einer deutlichen klinischen Besserung des Hyperkortizismus.

Die Anwendung einer Antitumorbehandlung bei Patienten mit ektopischem ACTH-Syndrom kann manchmal tödlich sein. FD Johnson berichtete über zwei Patienten mit primärem Apudom, kleinzelligem Leberkarzinom und klinischen Manifestationen von Hyperkortizismus. Während ihrer Antitumor-Chemotherapie (Cyclophosphamid und Vincristin intravenös) verstarben sie am siebten bzw. zehnten Tag nach Behandlungsbeginn. Außerdem berichteten SD Cohbe et al. über eine Patientin, deren Brustkrebs mit ektopischem ACTH-Syndrom verlief. Kurz nach der Chemotherapie verstarb auch die Patientin. Es wird vermutet, dass bei Patienten mit ektopischem Tumor und einem Übermaß an Kortikosteroiden bei der Verschreibung von Antitumormedikamenten eine sogenannte Karzinoidkrise auftritt. Sie kann durch eine Unverträglichkeit gegenüber Chemikalien vor dem Hintergrund eines Hyperkortizismus verursacht werden.

Die Behandlung von Patienten mit ektopischem ACTH-Produktionssyndrom beschränkt sich nicht nur auf die direkte Einwirkung auf den Tumor. Die klinischen Symptome des Syndroms und der Schweregrad des Zustands hängen vom Grad des Hyperkortizismus ab. Ein wichtiger Behandlungspunkt ist daher die Normalisierung der Nebennierenrindenfunktion. Zu diesem Zweck wird eine chirurgische Behandlungsmethode – eine bilaterale totale Adrenalektomie – oder die medikamentöse Behandlung – Blocker der Nebennierenrindenbiosynthese – angewendet.

Bei Patienten mit ektopischem ACTH-Syndrom birgt die chirurgische Entfernung der Nebennieren aufgrund der Schwere der Erkrankung ein hohes Lebensrisiko. Daher unterziehen sich die meisten Patienten einer medikamentösen Blockade der Hormonbiosynthese in der Nebennierenrinde. Eine Behandlung zur Normalisierung der Nebennierenrindenfunktion wird auch zur Vorbereitung einer chirurgischen Tumorentfernung oder während einer Strahlentherapie eingesetzt. Wenn radikale Behandlungsmethoden des ektopischen ACTH-Syndroms nicht möglich sind, verlängern Medikamente, die die Biosynthese von Kortikosteroiden blockieren, das Leben der Patienten. Dazu gehören Metopiron, Elipten oder Orimeten sowie Mamomit (Glutethimid), Chloditan (o'r'DDD) oder Trilostan. Sie werden sowohl beim Itsenko-Cushing-Syndrom als auch bei Patienten mit ektopischem ACTH-Syndrom angewendet. Metopiron wird in einer Dosis von 500-750 mg 4-6-mal täglich verschrieben, die Tagesdosis beträgt 2-4,5 g. Orimeten hemmt die Umwandlung von Cholesterin in Pregnenolon. Dieses Medikament kann Nebenwirkungen haben: Es wirkt beruhigend, verursacht Appetitlosigkeit und Hautausschläge. Daher ist die Dosis des Arzneimittels auf 1-2 g / Tag begrenzt.

Eine erfolgreichere Behandlung ist eine Kombinationstherapie mit Metopiron und Orimeten. Dadurch wird eine signifikante Verringerung der Nebennierenfunktion erreicht und die toxische Wirkung der Medikamente verringert. Ihre Dosis wird je nach Empfindlichkeit des Patienten gewählt.

Neben der Wirkung auf den Tumor und die Funktion der Nebennierenrinde ist bei Patienten mit dem Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion eine symptomatische Behandlung angezeigt. Ziel ist die Normalisierung von Elektrolytstörungen, Proteinkatabolismus, Steroiddiabetes und anderen Manifestationen von Hyperkortizismus. Zur Normalisierung von Hypokaliämie und Manifestationen einer hypokaliämischen Alkalose wird Veroshpiron eingesetzt, das die Kaliumausscheidung über die Nieren verzögert. Es wird in einer Dosis von 150-200 mg / Tag verschrieben. Zusammen mit Veroshpiron werden den Patienten verschiedene Kaliumpräparate verabreicht, und die Salzzufuhr ist begrenzt. Bei Manifestationen eines Ödemsyndroms werden Diuretika mit Vorsicht verschrieben - Furosemid, Brinaldix und andere in Kombination mit Veroshpiron und einem Kaliumpräparat. Kaliumhaltige Produkte sind angezeigt, sowie Retabolil in einer Dosis von 50-100 mg alle 10-14 Tage, um die Proteindystrophie zu reduzieren.

Hyperglykämie und Glukosurie, die häufig bei Patienten auftreten, erfordern ebenfalls die Einnahme einer zuckersenkenden Therapie. Biguanide, insbesondere Silybin-Retard, gelten als die am besten geeigneten Medikamente zur Behandlung von Steroiddiabetes. Die Ernährung sollte frei von leicht verdaulichen Kohlenhydraten sein.

Patienten mit Hyperkortizismus entwickeln Osteoporose des Skeletts, meist der Wirbelsäule. Starke Schmerzen in Verbindung mit Nervenkompression und sekundären radikulären Manifestationen fesseln die Patienten oft ans Bett. Zur Behandlung der Osteoporose werden Kalziumpräparate und Calcitriol (Calcitonin) verschrieben.

Herzglykoside und Digitalispräparate werden bei kardiopulmonaler Insuffizienz eingesetzt. Angesichts der Steroidkardiopathie in Verbindung mit Hypokaliämie, Hypertonie und Proteindystrophie ist die Verschreibung von Isoptin, Panangin und Kaliumorotat erforderlich. Bei anhaltender Tachykardie sind Cordaron, Cordanum und Alphablocker angezeigt.

Septische Komplikationen bei Patienten mit Hyperkortizismus sind schwerwiegend, daher ist der frühzeitige Einsatz von Antibiotika und Breitbandantibiotika erforderlich. Aufgrund der häufigen Infektionen der Harnwege ist die Verschreibung von Sulfonamiden (Phthalazol, Bactrim) und Nitrofuranderivaten (Furadonin, Furagin) ratsam.