Behandlung von akuten Krebsschmerzen

Jedes Jahr steigt das Interesse an der Behandlung akuter Schmerzen bei Krebserkrankungen, zu denen auch das postoperative Schmerzsyndrom gehört. Dies ist auf neue Grundlagenforschung im Bereich der Physiologie und Pharmakologie zurückzuführen. In der in- und ausländischen Literatur wird diesem Thema große Aufmerksamkeit geschenkt, und die Pharmakotherapie akuter Schmerzen bei Krebserkrankungen sollte nach Ansicht führender Experten als eigenständige Richtung in der Anästhesie und Reanimation betrachtet werden.

Die Behandlung akuter Schmerzen bei Krebserkrankungen verdient besondere Aufmerksamkeit, was auf viele Faktoren zurückzuführen ist. Derzeit werden bei bösartigen Neubildungen meist kombinierte oder komplexe Behandlungsmethoden eingesetzt, da mehr als die Hälfte der in onkologischen Einrichtungen aufgenommenen Patienten einen lokal fortgeschrittenen Prozess aufweist, bei dem sich der Tumor über den primären Fokus hinaus ausdehnt, regionale Lymphknoten befällt oder in umliegende Organe und Gewebe einwächst.

All dies setzt die Notwendigkeit einer präoperativen Strahlen- oder Chemotherapie und in einigen Fällen deren Kombination voraus. Es ist jedoch bekannt, dass die oben genannten Behandlungsmethoden Nebenwirkungen wie Strahlen- und toxische Reaktionen sowie Resorptionsendotoxikose verursachen können, deren Schweregrad vom Chemotherapieschema, der Bestrahlungszone und den individuellen Merkmalen des Körpers des Patienten abhängt.

Der aktuelle Entwicklungsstand der Anästhesiologie und Reanimation ermöglicht es, Kontraindikationen für eine chirurgische Behandlung auch bei Patienten mit ausgedehntem Tumorprozess und Krebsintoxikationssyndrom (mit allen klinischen und laborchemischen Manifestationen), die zuvor trotz ausgeprägter Veränderungen der Homöostase und schwerer Begleit- und Konkurrenzerkrankungen als inoperabel galten, deutlich zu reduzieren. In den letzten Jahren wird bei massiven Tumorprozessen zunehmend eine maximale „Zytoreduktion“ durchgeführt, um den Großteil des Tumorgewebes zu entfernen, Organe, Gewebe und Hauptgefäße zu dekomprimieren, Bedingungen für eine palliative postoperative Strahlen- oder medikamentöse Therapie zu schaffen und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Literaturdaten zeigen, dass onkologische Patienten bereits in frühen Stadien des Tumorprozesses durch Störungen der Hämokoagulation, der Hämorheologie, des antioxidativen Schutzes und der immunologischen Parameter gekennzeichnet sind, ganz zu schweigen von weiter fortgeschrittenen Prozessen. Deshalb ist es nach Ansicht führender Experten notwendig, schonende, pathogenetisch fundierte Ansätze bei der Auswahl von Schmerzmitteln und -komponenten zur Behandlung des OBS bei onkologischen Patienten zu verfolgen. Solche Taktiken sind insbesondere bei weit fortgeschrittenen Tumorprozessen relevant, da die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls oder eines weiteren Fortschreitens des Prozesses nach einiger Zeit hoch ist und daher eine anschließende Schmerztherapie mit Opiaten erforderlich ist.

Prinzipien der Behandlung des akuten Schmerzsyndroms in der Onkochirurgie

Jede Operation stellt eine Belastung des Körpers des Patienten unterschiedlichen Schweregrades dar. Je höher der Grad dieser Belastung, desto größer und möglicherweise früher benötigt der Patient Schutz. Chirurgische Eingriffe in der Onkologie unterscheiden sich von Operationen in nicht-onkologischen Kliniken durch ihre hohe Traumatizität und Reflexogenität. Selbst bei kleinen Tumorläsionen umfasst die chirurgische Behandlung nicht nur die Entfernung des Tumors selbst, sondern auch eine ausgedehnte Lymphknotendissektion und dementsprechend eine Denervierung.

Deshalb sollten akute Schmerzen bei einem onkologischen Patienten kaum nur im Rahmen einer seiner Varianten (viszeral, somatisch, neuropathisch usw.) betrachtet werden. Es ist notwendig, über akute Schmerzen gemischter Genese mit dem Überwiegen der einen oder anderen Komponente zu sprechen und einen multimodalen Ansatz zur Behandlung dieses Syndroms zu verwenden. Es ist auch nicht zu übersehen, dass der Patient bereits bei der Aufnahme in eine onkologische Einrichtung, bevor die Diagnose gestellt wird, psychischen Belastungen ausgesetzt ist, die schwerwiegende Folgen haben können.

Experimentelle Studien haben bestätigt, dass Stressbedingungen das Tumorwachstum beschleunigen. In dieser Phase (die als erste Phase des antinozizeptiven Schutzes bezeichnet werden kann) benötigt der Patient rechtzeitigen pharmakologischen Schutz, um die Entwicklung schwerer Schlafstörungen und Depressionen zu vermeiden, die zu neuroendokrinen Störungen führen und tatsächlich „Vorboten“ nachfolgender akuter Schmerzen bei Krebs sind. Verhaltensreaktionen während dieser Zeit sind individuell, variieren in Schwere und Richtung und werden durch die Art der erhöhten Nervenaktivität, Lebenserfahrung, Willen, Erziehung und andere Faktoren bestimmt. Bei den meisten Patienten dominiert jedoch die Angst vor der bevorstehenden Operation, ihrem Ausgang und Schmerzen, die ebenfalls zur Entwicklung von neuroendokrinem Stress führen können.

All dies spiegelt sich in der Definition des Schmerzbegriffs der International Association for the Study of Pain wider. Demnach ist Schmerz nicht nur ein unangenehmes Gefühl, sondern auch ein emotionales Erlebnis, verbunden mit bestehenden oder möglichen (was nicht weniger wichtig ist) Gewebeschäden oder wird anhand solcher Schäden beschrieben. Daher wird angenommen, dass Patienten gerade in dieser Zeit (nach der Überweisung in eine onkologische Klinik und der gesamten Diagnosephase) einen individuellen pharmakologischen Schutz benötigen.

Medikamente zur Linderung akuter Krebsschmerzen

Gute Ergebnisse erzielen Beruhigungsmittel auf Basis pflanzlicher Rohstoffe wie Baldrian, Herzgespann und anderer Kräutermischungen, die solche Komponenten enthalten. Manche Patienten benötigen sogenannte Tagesberuhigungsmittel (Medazepam, Lisopam usw.), da von ihnen in klinischen und instrumentellen Studien eine relativ schnelle und konzentrierte Reaktion verlangt wird. Zur Korrektur von Schlafstörungen bei onkologischen Patienten werden vorzugsweise nicht-benzodiazepinhaltige Beruhigungsmittel aus der Gruppe der Imidazopyridine (Zolpidem) verschrieben, die zu den partiellen Agonisten des Benzodiazepin-Rezeptorkomplexes gehören. Aufgrund ihrer selektiven Bindung an den ω1-Subtyp von Rezeptoren weisen sie praktisch keine bekannten Nebenwirkungen auf, die für Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten charakteristisch sind. Imidazopyridin-Medikamente stören die Schlafstruktur nicht, tragen aber bei bestehenden Schlafstrukturstörungen zur Wiederherstellung des normalen Verhältnisses von Schlafphasen und -stadien bei. Diese Medikamente verursachen nach dem morgendlichen Aufwachen keine postsomnischen Störungen (Lethargie, Schläfrigkeit, depressive Verstimmung usw.) und beeinträchtigen somit nicht die Wachheit der Patienten während des Tages.

Ein ebenso wichtiger Schritt ist die direkte präanästhetische Vorbereitung (Prämedikation), da die Wirksamkeit der postoperativen Schmerztherapie (zweite Stufe des antinozizeptiven Schutzes) maßgeblich von ihrem pathogenetischen Fokus abhängt. Die Prävention der nozizeptiven Stimulation (d. h. die präventive oder präemptive Wirkung auf die Hauptglieder in der Pathogenese akuter Schmerzen bei Krebs) und der Entstehung eines Schmerzsyndroms ist viel einfacher und erfordert weniger Medikamente als die Bekämpfung bereits bestehender starker Schmerzen.

1996 wurde auf dem Weltkongress für Schmerz in Vancouver die Methode der präemptiven Analgesie als vielversprechende Richtung in der pathogenetischen Therapie von Schmerzsyndromen anerkannt; sie wird derzeit in den fortschrittlichsten Kliniken häufig eingesetzt. Zu diesem Zweck werden neben Benzodiazepinen zur Prämedikation (30-40 Minuten vor der Operation) auch periphere Analgetika verschrieben (z. B. Ketoprofen, Paracetamol, Diclofenac), obwohl einige von ihnen (Ketoprofen) auch einen zentralen antinozizeptiven Wirkungsmechanismus haben. Als Medikament zur präventiven (präemptiven) Analgesie verdient ein narkotisches Analgetikum mit gemischter Wirkung und mittlerer Potenz - Tramadol - Aufmerksamkeit. Seine Verschreibung ist vor kurzfristigen chirurgischen Eingriffen am relevantesten, da sie es ermöglicht, den Verbrauch der Hauptkomponenten der Vollnarkose zu reduzieren und eine vollständige postoperative Schmerzlinderung zu gewährleisten.

Die nächste, dritte Phase zum Schutz des Körpers des Patienten ist die frühe postoperative Phase (bis zu 3 Tage nach der Operation). Ihr wichtigster Bestandteil ist die unmittelbare postoperative Phase (2–4 Stunden nach der Operation), da in diesen Stunden die schützende Wirkung der Anästhesie nachlässt und nozizeptive Impulse mit unvollständiger Wiederherstellung der Hauptfunktionen des Körpers zunehmen. Es wird angenommen, dass bei einer ineffektiven Analgesie am ersten Tag der postoperativen Phase eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms (CPS) besteht, das den Patienten zu einem anhaltenden Leiden (bis zu 3–6 Monate) verurteilt. Laut führenden Experten auf dem Gebiet der Schmerzlinderung beruht das CPS, das als Folge einer unzureichenden Therapie akuter Schmerzen bei Krebs auftritt, auf plastischen Veränderungen des zentralen Nervensystems. Die Wahl der Schmerzmittel in dieser Phase hängt maßgeblich von der Art der verwendeten Anästhesie, den Anästhesiekomponenten sowie dem Volumen, dem Trauma und dem von der Operation betroffenen anatomischen Bereich ab. Beim aktuellen Entwicklungsstand der Anästhesiologie und Reanimation gilt ein multimodaler Ansatz zur postoperativen Schmerzlinderung, der eine Beeinflussung verschiedener nozizeptiver Impulse beinhaltet, als optimal. Vertreter verschiedener ausländischer und inländischer Schulen haben jedoch unterschiedliche Ansichten zur Behandlung akuter Schmerzen bei Krebs.

Nach wie vor spielen Opioid-Analgetika eine wichtige Rolle bei der Behandlung des postoperativen Schmerzsyndroms – sowohl reine µ-Opioid-Rezeptor-Agonisten (Morphin, Trimeperidin, Omnopon, Sufentanil, Fentanyl etc.) als auch Opiat-Rezeptor-Agonisten-Antagonisten (Buprenorphin, Butorphanol, Nalbuphin, Dezocin, Tramadol etc.).

Die Anwendungsmöglichkeiten narkotischer Analgetika können unterschiedlich sein, werden aber meist mit anderen Medikamenten kombiniert. Die Art der Verabreichung von Opioid-Analgetika hängt vom Bereich des chirurgischen Eingriffs, seinem Umfang, der Verfügbarkeit bestimmter Arzneimittel und den Prioritäten der Klinik ab.

Zur Anwendung kommen intramuskuläre und intravenöse Gaben (Bolus oder Infusionspumpen), orale Gaben, Bukkal- und Sublingualtabletten, transdermale Gaben sowie epidurale Gaben (Bolus oder Infusion). Gute Ergebnisse wurden durch die epidurale Anwendung moderner Lokalanästhetika (Ropivacain) und deren Kombination mit narkotischen Analgetika (Morphin, Trimeperidin usw.) oder adrenopositiven Arzneimitteln erzielt.

Nichtsteroidale Antirheumatika (Cyclooxygenasehemmer) und einige andere periphere Analgetika sind für die postoperative Schmerzlinderung von großer Bedeutung. Einige NSAR sind nicht nur zur intramuskulären, sondern auch zur intravenösen Verabreichung zugelassen (Ketoprofen, Lornoxicam usw.). Es gibt verschiedene Tablettenformen und Zäpfchen, was bei der Schmerztherapie bei verschiedenen Patientengruppen äußerst wichtig ist.

Unter den Medikamenten mit antinozizeptiver Wirkung verdient das adrenopositive Medikament Clonidin, das die Übertragungs- und Modulationsprozesse beeinflusst, besondere Aufmerksamkeit. Clonidin stimuliert α1- (segmentale Ebene) und α2- (ZNS)-Adrenorezeptoren, d. h. es hat periphere und zentrale Wirkmechanismen. Das Medikament ist in emulgierter und Tablettenform erhältlich. Die intramuskuläre, intravenöse und epidurale Verabreichung des Medikaments wird zur Behandlung akuter Schmerzen bei Krebserkrankungen eingesetzt.

Eine bedeutende Rolle beim antinozizeptiven Schutz spielen polyvalente Proteasehemmer (Aprotinin usw.), die durch die Bildung enzymhemmender Komplexe Proteasen (Trypsin, Chymotrypsin, Kallikrein usw.) des Blutplasmas und der Zellelemente von Geweben inaktivieren, d. h. sie haben eine schützende Wirkung direkt an der Stelle der Schmerzexposition. Das Medikament wird intravenös verabreicht (Bolus oder Infusion).

In den letzten Jahren wurden Antagonisten exzitatorischer Säuren (Tizanidin – Tablettenform, Ketamin – intravenöse Infusionen) und Antikonvulsiva – Gabapentin (Neurontin), Pregabalin (Lyrica), die mit spannungsabhängigen Calciumkanälen (α2-Delta-Protein) interagieren und somit eine analgetische Wirkung zeigen, aktiv zur postoperativen Schmerzlinderung eingesetzt. Der Wirkmechanismus dieser Medikamente ist offenbar noch nicht vollständig erforscht, jedoch wurden erste gute Ergebnisse bei der Behandlung von OBS mit neuropathischer Komponente erzielt.

Nach eingehender Untersuchung der Arbeiten führender Spezialisten auf dem Gebiet der OBS-Therapie können beispielsweise einige mögliche Medikamentenkombinationen zur Erstellung postoperativer Schmerzlinderungsschemata vorgestellt werden. Darüber hinaus ist es wahrscheinlich nicht notwendig, auf die Notwendigkeit eines präoperativen (Untersuchungsphase) pharmakologischen Schutzes und der Verschreibung einer pathogenetisch gerechtfertigten Prämedikation einzugehen, da diese Frage oben ausreichend ausführlich erörtert wurde. Die Verabreichungswege von Medikamenten zur postoperativen Analgesie können je nach Operationsbereich variieren (intramuskulär, intravenös, epidural, oral usw.). Bei der Verschreibung bestimmter Schemata sollte berücksichtigt werden, dass die Reaktion auf Schmerzen bei verschiedenen Patienten streng individuell und unterschiedlich ist. Bei Bedarf können Ergänzungen zu jedem dem Patienten verschriebenen Schema vorgenommen werden.

Abhängig von der Prävalenz (Stadium), der Lokalisation des onkologischen Prozesses, dem Volumen des entfernten oder resezierten Gewebes, der Reflexogenität des chirurgischen Eingriffs und einem ausreichenden Maß an Konventionalität können alle Operationen entsprechend dem Grad des Traumas, das dem Gewebe des Körpers des Patienten zugefügt wird, offenbar in Operationen mit geringem, mittlerem und hohem Trauma unterteilt werden.

Zu den Operationen mit geringem Trauma zählen beispielsweise die Resektion der Brust oder der Schilddrüse, die Entfernung von Weichteiltumoren usw., während zu den Operationen mit mittlerem Trauma die Resektion der Lunge, des Magens oder des Dickdarms sowie andere hinsichtlich des Traumas vergleichbare Operationen gehören.

Zu den hochtraumatischen Operationen zählen die Gastrektomie und Pneumonektomie mit erweiterter Lymphadenektomie, die abdominoperineale Rektumexstirpation, die einzeitige Resektion und die plastische Speiseröhrenchirurgie.

Besonders traumatisch sind zytoreduktive Operationen bei ausgedehnten Tumorläsionen und chirurgische Eingriffe zur Entfernung großer (z. B. retroperitonealer) Tumoren, einschließlich der Entfernung großer Weichteil- und Knochentumoren mit gleichzeitigem Ersatz des entstandenen Defekts durch ein revaskularisiertes Autotransplantat. Diese bedingte Einteilung soll noch einmal betonen, dass Patienten einen umso stärkeren antinozizeptiven Schutz benötigen, je aggressiver die chirurgische Behandlung ist.

Nachfolgend finden Sie einige mögliche Medikamentenkombinationen zur Erstellung postoperativer Schmerzlinderungsschemata. Es ist klar, dass es nicht möglich ist, alle möglichen Schemaoptionen aufzulisten, daher geben wir nur einige Beispiele.

Mögliche Medikamentenkombinationen für postoperative Analgesieschemata

Vorbereitungen	Traumatische Natur der Operation
	klein	Durchschnitt	hoch
Periphere Analgetika (Ketoprofen, Paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorphanol		±
Buprenorphin	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	P/P	P/P	P/P
Ropivacain	-	±	+
Benzodiazepine	+	+	+
Ketamin	P/P	P/P	P/P

Hinweis: P/P – je nach Indikation, wenn eine neuropathische Komponente vorliegt, ± – entweder-oder (Kombinationen einiger Medikamente und Verabreichungswege sind möglich).

Laut Veröffentlichungen der letzten Jahre ermöglicht die pathogenetisch fundierte Auswahl von Medikamenten und Verabreichungswegen zum postoperativen antinozizeptiven Schutz des Körpers des Patienten (einschließlich aller Stadien):

• um den Patienten einen angenehmeren Zustand zu bieten,
• Erreichen einer vollständigen Analgesie in der postoperativen Phase,
• den Konsum von Drogen, einschließlich Opiaten, deutlich reduzieren,
• die Entwicklung von Nebenwirkungen reduzieren,
• die Wahrscheinlichkeit einer chronischen Herzerkrankung deutlich verringern,
• eine frühere Aktivierung der Patienten durchzuführen,
• viele postoperative Komplikationen verhindern.

Die gesammelten Erfahrungen führender Wissenschaftler und Kliniker zeigen, dass die präventive und multimodale Analgesie eine moderne, vielversprechende Richtung in der Behandlung postoperativer Schmerzen bei Krebserkrankungen darstellt und eine qualitativ hochwertige Schmerzlinderung bietet.