Behandlung von Giftschlangenbissen: Antidot

Allgemeiner Ansatz zur Behandlung giftiger Schlangenbisse

Unmittelbar nach dem Biss sollte sich das Opfer in sicherer Entfernung von der Schlange bewegen oder in diese Entfernung gebracht werden. Das Opfer sollte Anspannung vermeiden, sich beruhigen, sich warm halten und schnell zur nächsten medizinischen Einrichtung bringen. Das gebissene Körperteil sollte in einer funktionellen Position unterhalb des Herzens ruhiggestellt werden; alle Ringe, Uhren und einengende Kleidung sollten abgelegt werden. Um die Ausbreitung des Giftes während der Ruhigstellung zu verhindern, sollte das Körperteil komprimiert werden (z. B. mit einem Druckringverband). Dies kann bei Korallenschlangenbissen verwendet werden, wird aber in den Vereinigten Staaten nicht empfohlen, wo die meisten Bisse von Grubenottern stammen. Kompression des Körperteils kann in diesem Fall zu arterieller Ischämie und Nekrose führen. Ersthelfer sollten die oberen Atemwege und die Atmung freihalten, O2 verabreichen _, einen intravenösen Zugang am intakten Körperteil legen und gleichzeitig dafür sorgen, dass das Opfer so schnell wie möglich zur nächsten medizinischen Einrichtung transportiert wird. Der Nutzen anderer präklinischer Maßnahmen (z. B. Tourniquets, orales Absaugen des Giftes mit oder ohne Inzision, Kryotherapie, Elektroschock) ist nicht erwiesen und kann zu Schäden führen und notwendige Behandlungen verzögern. Allerdings können bereits angelegte Tourniquets, sofern kein Risiko einer Extremitätenischämie besteht, während des Transports des Patienten ins Krankenhaus belassen werden, bis eine Vergiftung ausgeschlossen oder eine endgültige Behandlung eingeleitet wurde.

In der Notaufnahme sollte die Aufmerksamkeit auf die Durchgängigkeit der Atemwege, den respiratorischen Status und den kardiovaskulären Status gerichtet sein. Der Umfang der Gliedmaßen sollte bei der Ankunft und danach alle 15–20 Minuten gemessen werden, bis die Schwellung abgeklungen ist. Es ist sinnvoll, die Ränder der lokalen Schwellung mit einem Permanentmarker zu markieren, um den Verlauf der lokalen Manifestationen der Vergiftung zu beurteilen. Alle nicht trivialen Klapperschlangenbisse erfordern ein komplettes Blutbild (einschließlich Thrombozyten), ein Gerinnungsprofil (z. B. PT, PTT, Fibrinogen), Fibrinabbauprodukte, eine Urinanalyse sowie Serumelektrolyte, Harnstoffstickstoff und Kreatinin. Bei mittelschwerer bis schwerer Vergiftung sollten die Patienten eine Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe, ein EKG, eine Röntgenaufnahme des Thorax und einen CPK-Test erhalten, in der Regel alle 4 Stunden während der ersten 12 Stunden und danach täglich oder nach Bedarf. Bei Bissen einer Korallenschlange mit neurotoxischem Gift ist es notwendig, die Sauerstoffsättigung des Blutes zu überwachen und die Ausgangsparameter und die Dynamik funktioneller Lungentests (z. B. Peak Flow, Vitalkapazität der Lunge) zu bestimmen.

Alle Opfer von Klapperschlangenbissen müssen mindestens 8 Stunden nach dem Biss engmaschig medizinisch beobachtet werden. Patienten ohne sichtbare Anzeichen einer Vergiftung können nach entsprechender Wundversorgung innerhalb von 8 Stunden entlassen werden. Opfer von Korallenschlangenbissen sollten mindestens 12 Stunden lang beobachtet werden, insbesondere auf eine mögliche Atemlähmung. Eine zunächst als mittelschwer eingestufte Vergiftung kann innerhalb weniger Stunden schwerwiegend werden. Ohne ständige Beobachtung und entsprechende Behandlung kann der Patient sterben.

Die Behandlung kann Atemunterstützung, Benzodiazepine bei Unruhe, Opioid-Analgetika bei Schmerzen, Flüssigkeitsersatz und Vasopressoren bei Schock umfassen. Die meisten Koagulopathien sprechen auf ausreichende Mengen eines neutralisierenden Gegengifts an. Bluttransfusionen (z. B. gewaschene Erythrozyten, gefrorenes Frischplasma, Kryopräzipitat, Thrombozyten) können erforderlich sein, sollten aber erst verabreicht werden, wenn der Patient ein ausreichendes Gegengift erhalten hat. Eine Tracheostomie ist indiziert, wenn Kieferklemme, Laryngospasmus oder übermäßiger Speichelfluss auftreten.

Gegenmittel

Bei mittelschweren und schweren Vergiftungen spielt neben einer aggressiven symptomatischen Therapie die richtige Wahl des Gegenmittels eine wichtige Rolle.

Bei der Behandlung von Klapperschlangenbissen wurde das Pferde-Gegenmittel durch das polyvalente Immun-FAb-Gegenmittel gegen Grubenotterngift vom Schaf ersetzt (gereinigte FAb-IgG-Fragmente werden von mit Klapperschlangengift immunisierten Schafen gewonnen). Die Wirksamkeit des Pferde-Gegenmittels ist zeit- und dosisabhängig; es ist innerhalb von 4 Stunden nach dem Biss am wirksamsten und lässt nach 12 Stunden nach, obwohl es eine Koagulopathie verhindern kann, wenn es nach 24 Stunden verabreicht wird. Jüngsten Daten zufolge ist die Wirkung des polyvalenten Immun-FAb-Gegenmittels gegen Grubenotterngift weder zeit- noch dosisabhängig und es kann sogar noch 24 Stunden nach dem Biss wirksam sein. Es ist auch sicherer als das Pferde-Gegenmittel. Es kann jedoch dennoch frühe Reaktionen (kutan oder anaphylaktisch) und späte Überempfindlichkeitsreaktionen (Serumkrankheit) hervorrufen. Bei 16 % der Patienten entwickelt sich innerhalb von 1–3 Wochen nach Verabreichung des FAb-Gegenmittels eine Serumkrankheit. Dosis: 4–6 Fläschchen des rekonstituierten polyvalenten Immun-FAb-Gegenmittels gegen das Gift der Grubenotterfamilie, aufgelöst in 250 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung, langsam verabreicht mit einer Geschwindigkeit von 20–50 ml/Stunde während der ersten 10 Minuten. Wenn dann keine unerwünschten Reaktionen auftreten, wird der Rest während der nächsten Stunde verabreicht; die gleiche Dosis kann bei Bedarf wiederholt werden, um eine Koagulopathie zu behandeln oder physiologische Parameter zu korrigieren. Bei Kindern wird die Dosis nicht reduziert (d. h. die Dosis wird nicht an Körpergewicht oder -größe angepasst). Durch Messen des Umfangs der betroffenen Extremität an 3 Punkten proximal der Bissstelle und Messen der sich ausdehnenden Ödemgrenze alle 15–30 Minuten kann entschieden werden, ob zusätzliche Dosen verabreicht werden müssen. Sobald das Ödem nicht mehr zunimmt, wird nach 6, 12 und 18 Stunden der Inhalt von 2 Fläschchen, gelöst in 250 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung, verabreicht, um ein erneutes Auftreten von Gliedmaßenödemen und anderen Auswirkungen des Giftes zu verhindern.

Bei Bissen von Wasserschlangen kann die Dosis reduziert werden. Bei Bissen von Kupferkopfschlangen und Zwergklapperschlangen ist in der Regel kein Gegengift erforderlich, außer bei Kindern, älteren Menschen und Patienten mit bestimmten Erkrankungen (z. B. Diabetes, koronarer Herzkrankheit).

Bei Korallenschlangenbissen wird das Pferdegegenmittel bei Verdacht auf Vergiftung in einer Dosis von 5 Ampullen und bei Anzeichen einer Vergiftung zusätzlich 10–15 Ampullen verabreicht. Die Dosis ist für Erwachsene und Kinder gleich.

In Fällen, in denen ein Pferde-Antidot erforderlich ist, ist die Bestimmung der Empfindlichkeit gegenüber Pferdeserum durch Hauttests fraglich. Hauttests haben keinen prädiktiven Wert für die Entwicklung von sofortigen Überempfindlichkeitsreaktionen, und ein negativer Hauttest schließt die Möglichkeit einer solchen Reaktion nicht vollständig aus. Ist der Hauttest jedoch positiv und die Vergiftung lebensbedrohlich, werden vor dem Einsatz des Antivenins auf einer für die Behandlung von anaphylaktischem Schock eingerichteten Intensivstation H1- und H2-Rezeptorantagonisten verabreicht. Frühe pseudoanaphylaktische Reaktionen auf das Antidot sind häufig, meist aufgrund einer zu schnellen Verabreichung. Die Infusion wird vorübergehend unterbrochen und je nach Schwere der Reaktion werden Adrenalin, H2- und H3-Rezeptorantagonisten sowie intravenöse Flüssigkeiten verabreicht. Das Antivenin wird üblicherweise durch Verdünnung in niedrigerer Konzentration und langsamerer Geschwindigkeit wieder verabreicht. Serumkrankheit kann 7–21 Tage nach der Behandlung auftreten und äußert sich in Fieber, Hautausschlag, Unwohlsein, Urtikaria, Arthralgie und vergrößerten Lymphknoten. Die Behandlung der Serumkrankheit erfolgt mit H1-Rezeptorblockern und einer verkürzten oralen Glukokortikoid-Gabe.

[ 1 ], [ 2 ]

Zusätzliche Maßnahmen

Patienten benötigen eine Tetanusprophylaxe basierend auf ihrer immunologischen Vorgeschichte. Infektionen an Schlangenbissstellen sind selten, und Antibiotika werden nur bei klinischen Manifestationen eingesetzt. Bei Bedarf werden Cephalosporine der ersten Generation (z. B. orales Cephalexin, intravenöses Cefazolin) oder Breitbandpenicilline (z. B. orales Amoxicillin + [Clavulansäure], intravenöses Ampicillin + [Sulbactam]) verschrieben. Die anschließende Antibiotikaauswahl sollte auf den Ergebnissen der Wundkultur basieren.

Bisswunden sollten wie alle anderen Wunden behandelt, gereinigt und die Bissstelle mit einem aseptischen Verband abgedeckt werden. Bei Bissen an der Extremität wird diese in einer funktionellen Position ruhiggestellt, geschient und hochgelagert. Die Wunde wird täglich untersucht, desinfiziert und der Verband gewechselt. Das chirurgische Debridement von Blasen, Blutbläschen oder oberflächlicher Nekrose erfolgt am 3.–10. Tag (mehrere Schritte können erforderlich sein). Sterile Whirlpools und andere physiotherapeutische Verfahren können zum Wunddebridement verordnet werden. Eine Fasziotomie bei Kompartmentsyndrom ist selten erforderlich, wird aber angewendet, wenn der Druck im Interfaszienraum innerhalb einer Stunde 30 mmHg überschreitet, Gefäßerkrankungen verursacht und bei Positionsänderung der Extremität, intravenöser Gabe von Mannitol in einer Dosis von 1–2 g/kg oder Einnahme eines Gegenmittels nicht abnimmt. Motorische Aktivität, Muskelkraft, Empfindung und Extremitätendurchmesser sollten zwei Tage nach dem Biss überwacht werden. Um Kontrakturen vorzubeugen, wird die Ruhigstellung häufig durch Phasen leichter Übungen unterbrochen, bei denen von passiven zu aktiven Bewegungen übergegangen wird.

In den USA sind regionale Giftnotrufzentralen und Zoos hervorragende Informationsquellen bei Schlangenbissen, selbst wenn die Schlange in der Region nicht heimisch ist. Diese Einrichtungen führen eine Liste von Ärzten, die in der Behandlung von Schlangenbissen ausgebildet sind. Ein Verzeichnis, das von der American Zoo and Aquarium Association und der American Association of Poison Control Centers veröffentlicht und regelmäßig aktualisiert wird, listet den Standort und die Anzahl der Ampullen mit Gegengift für alle bekannten und verfügbaren Giftschlangen sowie für exotischere Arten auf.

[ 3 ]