Behandlung von Diabetes mellitus bei Kindern

Die Hauptaufgabe besteht darin, eine stabile Kompensation der Krankheit zu erreichen und aufrechtzuerhalten, und dies ist nur durch den Einsatz einer Reihe von Maßnahmen möglich:

• Diät;
• Insulintherapie;
• Patientenaufklärung und Selbstüberwachung;
• gemessene körperliche Aktivität;
• Prävention und Behandlung von Spätkomplikationen.

Diät bei Diabetes bei Kindern

Die Ernährung sollte physiologisch und ausgewogen in Bezug auf Proteine, Fette und Kohlenhydrate sein, um ein normales Wachstum und eine normale Entwicklung zu gewährleisten. Besonderheiten der Ernährung: Ausschluss leicht verdaulicher Kohlenhydrate (Zucker, Honig, Weizenmehl, Weißgetreide). Notwendige Voraussetzungen:

• die Verwendung von Produkten mit ausreichend Ballaststoffen (Roggenmehl, Hirse, Haferflocken, Buchweizen, Gemüse, Obst), da Ballaststoffe dazu beitragen, die Aufnahme von Glukose sowie Gesamt- und Low-Density-Lipoproteinen im Darm zu verringern;
• feste zeitliche und mengenmäßige Verteilung der Kohlenhydrate über den Tag, abhängig vom erhaltenen Insulin;
• gleichwertiger Ersatz von Produkten durch Kohlenhydrate entsprechend dem individuellen Bedarf (eine Broteinheit entspricht 10 g der im Produkt enthaltenen Kohlenhydrate);
• Reduzierung des Anteils tierischer Fette durch Erhöhung des Anteils mehrfach ungesättigter Fette pflanzlichen Ursprungs.

Der optimale Nährstoffgehalt der täglichen Ernährung: 55 % Kohlenhydrate, 30 % Fette, 15 % Eiweiß. Das tägliche Kalorienverteilungsschema umfasst drei Hauptmahlzeiten und drei zusätzliche Mahlzeiten (die sogenannten „Snacks“). Das Hauptprinzip zur Aufrechterhaltung eines normalen Glukosespiegels besteht darin, Menge und Zeitpunkt der Aufnahme kohlenhydrathaltiger Produkte (Broteinheiten) an die verabreichte Dosis kurz wirkenden Insulins anzupassen. Der tägliche Bedarf an Broteinheiten wird durch Geschlecht, Alter, körperliche Aktivität und die Essgewohnheiten der Familie bestimmt und reicht von 9-10 Broteinheiten für Kinder unter 3 Jahren bis zu 19-21 Broteinheiten für 18-jährige Jungen. Die Insulinmenge für jede Broteinheit wird anhand der individuellen Insulinempfindlichkeit und der Unterschiede in der Verdauung verschiedener Nahrungsbestandteile bestimmt. Die einzige Möglichkeit, diesen Bedarf zu bestimmen, besteht darin, die postprandiale Glykämie täglich in Abhängigkeit von der Menge der verzehrten Kohlenhydrate zu untersuchen.

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Insulintherapie bei Kindern

Für Patienten mit Typ-1-Diabetes gibt es keine Alternative zur Insulintherapie. Die heute am häufigsten verwendeten Insuline sind humane rekombinante Insuline. Insulinanaloga werden in der Kinderheilkunde häufig eingesetzt.

Im Kindesalter ist der Insulinbedarf oft höher als bei Erwachsenen, was auf die stärkere Ausprägung von Autoimmunprozessen, das aktive Wachstum des Kindes und hohe Spiegel an gegeninsulären Hormonen während der Pubertät zurückzuführen ist. Die Insulindosis variiert je nach Alter und Dauer der Erkrankung. In 30-50 % der Fälle kommt es in den ersten Monaten zu einer teilweisen Remission der Erkrankung. Selbst bei guter Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels im ersten Krankheitsjahr (der sogenannten „Flitterwochenphase“ des Diabetes mellitus) ist es jedoch ratsam, kleine Insulindosen zu verschreiben, um die Restinsulinsekretion über einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten. Die Remission kann 3 Monate bis 1-2 Jahre dauern.

Insulinarten und ihre Wirkdauer

Insulin-Medikament

Beginn der Aktion

Spitzenwirkung, h

Wirkdauer, h

Kurzwirkend

Actrapid NM	0,5-1 h	1-3	6-8
Humulin R	0,5-1 h	1-3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1-4	7-9

Mittlere Wirkdauer

Protafan NM	1-2 Stunden	4-12	18-24
Humulin NPH	1-2 Stunden	4-12	17-22
Insuman basal	1 Stunde	3-4	11-20

Kurzwirksame Insulinanaloga

Insulin lispro (Humalog)	0-15 Minuten	1	3,5-4
Insulinaspart (NovoRapid)	0-15 Minuten	1-3	3-5

Langwirksame Insulinanaloga

Insulin glargin (Lantus)	1 Stunde	NEIN	24-29
Insulin detemir (Levemir)	1 Stunde	NEIN	Bis zu 24

Fünf Jahre nach Beginn der Diabeteserkrankung stellen die Betazellen bei den meisten Patienten ihre Funktion vollständig ein. Insulintherapien sehen die Kombination von Retard- (Basalinsulin) und Kurzzeit-Insulin (Insulin, das die postalimentäre Sekretion imitiert) über den Tag vor. Das Verhältnis von Retard- und Kurzzeitinsulin wird individuell entsprechend dem Blutzuckerspiegel im Tagesverlauf gewählt.

Hauptformen der Insulintherapie

• 2 Insulininjektionen pro Tag: 2/3 der Tagesdosis vor dem Frühstück und 2/3 der Tagesdosis vor dem Abendessen – eine Kombination aus kurz- und mittelwirksamem Insulin. Darüber hinaus sollte 1/3 der Dosis jeder Insulininjektion kurzwirksames Insulin und 2/3 mittelwirksames Insulin sein.
• 3 Insulininjektionen während des Tages – eine Kombination aus kurz- und mittelwirksamem Insulin vor dem Frühstück (40–50 % der Tagesdosis), eine Injektion von kurzwirksamem Insulin vor dem Abendessen (10–15 % der Tagesdosis) und eine Injektion von mittelwirksamem Insulin vor dem Schlafengehen (40 % der Tagesdosis).
• Basal-Bolus-Insulintherapie – 1–2 Injektionen von mittelwirksamem Insulin oder langwirksamen Insulinanaloga vor dem Frühstück und vor dem Schlafengehen (30–40 % der Tagesdosis) und Injektionen von kurzwirksamem Insulin vor den Hauptmahlzeiten entsprechend dem Blutzuckerspiegel und den geplanten Mahlzeiten.
• Insulinverabreichung mittels eines kontinuierlichen subkutanen Verabreichungssystems (einer Insulinpumpe). Die Pumpe verwendet ultrakurzwirksame Insulinanaloga. Basalinsulin wird mit einer bestimmten Rate über einen subkutan angeschlossenen Katheter nach einem vorgegebenen Programm verabreicht. Nahrungsinsulin wird unmittelbar vor den Mahlzeiten verabreicht, wobei die Verabreichungsrate angepasst wird. Die Dosis wird individuell festgelegt. Der Katheterwechsel erfolgt durchschnittlich alle drei Tage.

Komplikation der Insulintherapie - Hypoglykämie - ein Abfall des Blutzuckerspiegels unter 3 mmol/l, der bei übermäßiger Insulingabe oder reduzierter Glukoseaufnahme sowie erhöhter Glukoseaufnahme bei körperlicher Anstrengung auftritt. Eine Hypoglykämie tritt plötzlich oder innerhalb weniger Minuten auf. Die ersten Symptome einer Hypoglykämie sind auf die Aktivierung des sympathischen Systems als Reaktion auf einen Abfall des Blutzuckerspiegels zurückzuführen: Zittern der Gliedmaßen, Tachykardie, Auftreten von kaltem Schweiß, Schwäche, Hunger, Bauchschmerzen. Dann treten aufgrund eines Abfalls des Glukosegehalts in der Zerebrospinalflüssigkeit unmotiviertes Weinen, Aggression, Unruhe anstelle von Schläfrigkeit, Aphasie, lokale oder allgemeine tonisch-klonische Anfälle und Bewusstlosigkeit auf.

Wenn das Kind bei Bewusstsein ist, muss ihm süßer Tee oder ein anderes kohlenhydrathaltiges Produkt gegeben werden. Bei schwerer Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit ist eine intramuskuläre Glukagon-Injektion angezeigt (Glucagen HypoKit, 1 mg). Bei einem Patientengewicht unter 25 kg beträgt die verabreichte Glukagon-Dosis 0,5 mg. Bei einem Patientengewicht über 25 kg beträgt die Glukagon-Dosis 1 mg. Bei anhaltender Hypoglykämie wird eine Glukoselösung intravenös verabreicht.

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Selbstkontrolle

Selbstkontrolle bedeutet nicht nur die Bestimmung des Blutzuckerspiegels mit einem individuellen Blutzuckermessgerät, sondern auch die Anpassung der Insulindosis an den Blutzuckerspiegel, Ernährungsumstellungen und körperliche Aktivität. Patienten und ihre Eltern werden in Diabetesschulen mithilfe speziell entwickelter Schulungsprogramme in die Grundlagen der Selbstkontrolle eingewiesen.

Die Kontrolle der Krankheitskompensation erfolgt durch Bestimmung des glykosylierten Hämoglobins – einer Hämoglobinfraktion, deren Spiegel den Gesamtglukosegehalt im Blut der letzten 6 Wochen widerspiegelt. Das Kriterium für eine gute Kompensation von Diabetes mellitus 1 sind glykosylierte Hämoglobinwerte von 7–8 %. Der Zielwert für Kinder und Jugendliche liegt bei 7,6 %.

Die Bestimmung der Ketonkörper im Urin ist bei Begleiterkrankungen oder dem Vorliegen einer ständigen Hyperglykämie sehr wichtig und zwingend erforderlich.

Behandlung der diabetischen Ketoazidose

• Einem Patienten im Stadium I und II einer diabetischen Ketoazidose wird vor der Infusionstherapie (und im Stadium III nach Besserung des Zustandes) ein reinigender Einlauf verabreicht.
• Die Rehydratationstherapie beginnt unabhängig vom Stadium der diabetischen Ketoazidose mit der intravenösen Gabe von 0,9 % Natriumchlorid; bei einem Blutzuckerspiegel unter 14 mmol/l wird eine 5 %ige Glukoselösung mit Insulin verabreicht (für 5 g Trockenglukosemasse – 1 U Insulin).
• Eine Korrektur des Kaliumspiegels im Blut ist ab der zweiten Stunde der Insulinbehandlung erforderlich. Die Anfangsdosis von 7,5%igem KCL beträgt 0,3 ml/kg/h. Anschließend ist der Kaliumspiegel im Blut im Bereich von 4–5 mmol/l zu halten. Die Gabe von Kaliumpräparaten wird abgebrochen, wenn der Kaliumspiegel im Blutserum über 6 mmol/l liegt.
• Das Volumen der Infusionslösungen wird unter Berücksichtigung des physiologischen Bedarfs, des Schweregrads der Dehydratation und pathologischer Verluste berechnet. Aufgrund des Risikos einer Volumenüberlastung und der Entwicklung eines Hirnödems sollte die Flüssigkeitszufuhr vorsichtig erfolgen: 1. Stunde – 20 ml/kg, 2. Stunde – 10 ml/kg, 3. Stunde und darüber hinaus – 5 ml/kg. Die maximale Flüssigkeitsmenge, die während der ersten 24 Stunden verabreicht wird, sollte 4 l/m2 Körperoberfläche nicht ^{überschreiten}.
• Kleine Dosen kurzwirksamen Insulins sollten intravenös als Dauerinfusion verabreicht werden. Insulin sollte nicht mit der verabreichten Flüssigkeit vermischt, sondern separat mit einer Rate von 0,1 Einheiten/(kg/h) verabreicht werden. Ziel ist eine Senkung des Glukosespiegels um nicht mehr als 4–5 mmol/l pro Stunde, da ein schnellerer Abfall die Entwicklung eines Hirnödems zur Folge hat.
• Die Korrektur der metabolischen Azidose mit 4%iger Natriumbicarbonatlösung erfolgt frühestens 4 Stunden nach Therapiebeginn, wenn der pH-Wert des Blutes unter 7,1 bleibt.
• Die Notwendigkeit einer symptomatischen Therapie wird individuell ermittelt.