Behandlung von Phlegmonen der Hand

Die Diagnose „Phlegmone der Hand“ ist eine absolute Indikation für eine Notfall- oder dringende chirurgische Behandlung. Die Aufgabe, die Funktion der Hand zu erhalten, sollte dem Chirurgen von Anfang an klar sein. Schon vor einem Schnitt an der Hand sollte man sich über den Bereich und die Art der Narbe Gedanken machen und darüber, inwieweit sie die Funktion der Hand beeinträchtigt. Die Schnitte werden unter Berücksichtigung der Langer-Linien entsprechend den natürlichen Hautfalten gesetzt. Besonders zu beachten ist, dass große Längsschnitte nicht zulässig sind. Die chirurgischen Zugänge sollten so kurz und schonend wie möglich sein. Ein breiter Zugang ist möglich, indem der Schnitt S-förmig, bogenförmig oder gebrochen angelegt wird. Dabei ist zu beachten, dass die Narbe das Gewebe entlang der Länge zusammenzieht. Schnitte „durch alle Schichten“ sind zum Öffnen eines eitrigen Herdes nicht zulässig. Lediglich die Haut wird mit einem Skalpell geschnitten. Alle weiteren Gewebemanipulationen werden mit Klammern und Haken durchgeführt, wodurch alle funktionell wichtigen Strukturen (Gefäße, Nerven, Sehnen) sichtbar und erhalten bleiben. Bei Handoperationen ist die Anwesenheit eines Assistenten zwingend erforderlich.

Der nächste Schritt der Operation ist eine gründliche Nekrektomie, bei der der eitrige Herd entsprechend der Art der primären chirurgischen Behandlung entfernt wird. Bei der Nekrektomie werden Gefäße und Nerven skelettiert. Die betroffene Sehne sollte nicht reseziert werden, wenn die Entfernung auf einzelne nekrotische Fasern beschränkt werden kann. Bei der Nekrektomie an Knochen- und Gelenkstrukturen sollten nur sequestrierte Bereiche entfernt werden. Eingriffe an Gelenken bei eitriger Arthritis oder Osteoarthritis sollten postoperativ im Distraktionsmodus durchgeführt werden, was meist durch Traktion mit einem modifizierten Kirschnerdraht oder einem speziellen Gerät gewährleistet wird.

Nach Nekrektomie und Hämostase wird jeder Zellraum mit einem separaten perforierten Polyvinylchlorid-Schlauch drainiert, der mit einer separaten Naht an der Haut fixiert wird. Nach Eingriffen an Gelenken und Sehnenscheiden benötigen diese Strukturen eine zusätzliche Drainage. Wunden werden antiseptisch behandelt, abgesaugt und mit niederfrequentem Ultraschall in einer antibiotischen Lösung behandelt.

Die Durchführung einer radikalen Nekrektomie und die ausreichende Drainage der verbleibenden eitrigen Höhle ermöglichen den Abschluss der Operation durch das Anlegen primärer Wundnähte. Die Wundnaht erfolgt mit atraumatischen Fäden der Stärke 3/0–5/0. Bei schweren Handverletzungen wird der Einsatz von Mikroirrigatoren und die partielle Wundnaht durch das Anlegen salbengetränkter Mullverbände auf hydrophiler Basis ergänzt.

Ist eine sofortige Naht eines Hautdefekts nicht möglich, müssen verschiedene Hauttransplantationen in größerem Umfang eingesetzt werden. Bei freiliegenden Sehnen oder Knochen kann eine nicht-freie Hauttransplantation nach italienischem Typ, die von Finger zu Finger gekreuzt wird, oder ein Lappen auf einem Gefäß-Nerven-Stiel verwendet werden. Granulierende Defekte werden vorzugsweise mit einem freien Spalthauttransplantat verschlossen. Alle plastischen Operationen werden nach Abklingen der akuten eitrigen Entzündung, jedoch so früh wie möglich, durchgeführt.

Ein wichtiger Punkt nach einer Handoperation ist die korrekte Ruhigstellung unter Beachtung von Maßnahmen zur Vermeidung von Hautmazeration. Die Ruhigstellungsdauer einer wegen eines eitrigen Prozesses operierten Hand sollte durch die Beendigung akuter Entzündungserscheinungen begrenzt werden.

In der postoperativen Phase werden neben der regelmäßigen Wundhygiene auch antibakterielle und entzündungshemmende Therapien, physiotherapeutische Verfahren und Bewegungstherapie an Verbänden durchgeführt. Die frühzeitige aktive Entwicklung der Finger- und Handbewegungen (nach Entfernung von Drainagen und Nähten) trägt zu einer vollständigeren Wiederherstellung der Handfunktion bei.

Behandlung von Phlegmonen im Interdigitalraum

Wenn ein Interdigitalraum auf der Handfläche von einem eitrigen Prozess betroffen ist, wird auf Höhe der Köpfe der Mittelhandknochen ein bogenförmiger Bunnell-Einschnitt vorgenommen. Auf dem Handrücken wird in der Projektion des entsprechenden Raums ein gegenläufiger Einschnitt vorgenommen. Die Wunden werden miteinander verbunden und mit einem durchgehend perforierten Mikroirrigator unter Anwendung von Primärnähten drainiert. Wenn zwei oder drei Interdigitalräume betroffen sind, wird ein bogenförmiger Hauteinschnitt auf der Handfläche parallel zur distalen Querfalte vorgenommen. Auf dem Handrücken werden separate Einschnitte vorgenommen, wie im Fall einer Läsion eines Interdigitalraums, jedoch in einer Anzahl, die der Anzahl der am eitrigen Prozess beteiligten Räume entspricht. Alle dorsalen Wunden werden mit dem Einschnitt auf der Handfläche verbunden. Durch jeden Interdigitalraum wird ein Mikroirrigator geführt und ein weiterer Schlauch wird in Querrichtung auf den Boden der Handflächenwunde gelegt.

Behandlung von Phlegmonen im Daumenballenbereich

Der chirurgische Zugang erfolgt über eine bis zu 4 cm lange, bogenförmige Inzision parallel zur Daumenballenfalte und etwas nach außen. Vorsicht ist geboten bei der Durchführung des proximalen Teils der Inzision, in der sogenannten „verbotenen Zone“, wo der motorische Ast des Nervus medianus zu den Daumenmuskeln verläuft. Eine Beschädigung führt zur Ruhigstellung des Fingers. Eine gegenläufige, bogenförmige Inzision wird auf dem Handrücken in Zone 1 des Interdigitalraums gesetzt. Nach Nekrektomie und Wundsanierung wird die Höhle mit zwei perforierten Schläuchen drainiert, von denen einer entlang der Innenkante des Daumenballenbereichs und der zweite entlang der Hauptinzision auf der Handfläche verläuft. Behandlung von Phlegmonen im Hypothenarbereich. Eine linear-bogenförmige Inzision wird entlang der Innenkante der Eminenz des Hypothenarmuskels gesetzt. Die dorsale gegenläufige Inzision entspricht der Außenkante des 5. Mittelhandknochens. Nach Abschluss der Hauptmanipulationen im eitrigen Fokus werden die Wunden miteinander verbunden. Die Drainage erfolgt mit zwei Schläuchen, von denen einer entlang der Innenkante des Faszienbetts des Hypothenars und der zweite entlang der Hauptinzision geführt wird.

Behandlung von Phlegmonen im supra-aponeurotischen Bereich

Optimal sind folgende Vorgehensweisen:

• Bogenförmige Bunnell-Inzision, die vom 2. Interdigitalraum der Handfläche auf Höhe der distalen Querfalte parallel und medial zur Thenarfalte bis zum distalen Rand des Handgelenks durchgeführt wird (es ist möglich, ein Fragment dieses Zugangs zu verwenden);
• bogenförmige Einschnitte parallel zu den distalen oder proximalen transversalen Palmarfurchen (nach Zoltan).

Die Bestätigung der supra-aponeurotischen Lokalisation der Läsion macht eine Dissektion der Palmaraponeurose durch die Einführung von Drainagen über Gegenöffnungsschnitte am Handrücken unnötig. Die Nekrektomie und Sanierung der Läsion erfolgt standardmäßig mit bewährten Methoden. Anschließend werden zwei perforierte Mikroirrigatoren in Y- oder T-Form installiert.

Behandlung von Phlegmonen im medialen Palmarraum

Zur Eröffnung von Phlegmonen des medianen Palmarraums sollte der modifizierte Zoltan-Ansatz als Methode der Wahl in Betracht gezogen werden. Die Inzision beginnt im IV. Interdigitalraum parallel zur distalen transversalen Hautfalte zum II. Interdigitalraum, setzt sich dann zur proximalen transversalen Falte fort, von wo aus sie ebenfalls bogenförmig nach proximal entlang der Thenarfalte zur „verbotenen Zone“ verläuft. Die Mobilisierung des gebildeten Lappens zusammen mit dem Zellgewebe (um seine Blutversorgung aufrechtzuerhalten) ermöglicht den Zugang zu fast allen Zellräumen der Handfläche, was die Voraussetzungen für eine vollständige und breite Nekrektomie schafft.

Liegt im Bereich der Basis der geplanten Inzision eine Wunde von erheblicher Größe vor (nach einem Primärtrauma oder Operationen in anderen medizinischen Einrichtungen), steigt das Risiko einer Ischämie und anschließenden Nekrose des Lappens deutlich an. In diesen Fällen empfiehlt es sich, eine ähnliche Inzision wie oben beschrieben durchzuführen, jedoch spiegelverkehrt zur Längsachse der Hand.

Bei erheblichen Hautschäden im mittleren Teil der Handfläche ist es unerwünscht, einen dieser Schnitte durchzuführen. In diesen Fällen empfiehlt sich eine bogenförmige Medianinzision entlang der Axiallinie der Hand, beginnend am zweiten Interdigitalraum und endend mit der proximalen Kante der Projektion des Retinaculum flexorum.

Unabhängig vom gewählten Ansatz erfolgt die Dissektion der Palmaraponeurose in Längsrichtung und die Nekrektomie in tieferer Gewebelage. Eine Revision der Beugesehnen selbst und des subtendinösen (tiefen) Raums ist notwendig, um deren Zustand zu beurteilen und mögliche eitrige Lecks zu identifizieren.

Nach der Nekrektomie wird eine Drainage durchgeführt. In der Regel genügen drei bis vier Mikroirrigatoren: Zwei bis drei Schläuche (je nach Ausmaß des Eingriffs) werden unter der Palmaraponeurose, dann unter dem Querband der Handfläche platziert und durch zusätzliche Punktionen in Höhe der distalen Handgelenksfalte und in zwei bis drei (je nach Anzahl der Drainagen) Interdigitalräumen herausgeführt. Ein weiterer Mikroirrigator wird in Querrichtung unter den Beugesehnen platziert und durch zusätzliche Punktionen herausgeführt. Nach dem Einsetzen der Drainagen ist die Integrität der Palmaraponeurose wiederhergestellt (atraumatisches Nahtmaterial 3/0-4/0).

Im Gegensatz zu der bei dieser Pathologie häufig erwähnten Technik, bei der gegenläufige Inzisionen auf dem Handrücken und eine palmar-dorsale Drainage durchgeführt werden, gibt es keinen Grund, die Operation auf diese Weise durchzuführen, wenn man davon ausgeht, dass keine Undichtigkeiten auf dem Handrücken (durch die Intermetakarpalräume) vorliegen.

Behandlung von Phlegmone des Handrückens

Die Öffnung der Phlegmone des Handrückens erfolgt durch mehrere kleine bogenförmige (bis zu 3,0 cm) Einschnitte entlang der Langer-Linien entlang des Umfangs der eitrigen Höhle. Die Eingangstore unterliegen einer chirurgischen Behandlung und können als einer der Zugänge genutzt werden.

Um den entstandenen Hohlraum zu drainieren, werden zwei Mikroirrigatoren längs entlang seiner lateralen und medialen Ränder platziert und durch zusätzliche Punktionen herausgeführt. Es sollte betont werden, dass Primärnähte nur dann angezeigt sind, wenn volles Vertrauen in die Lebensfähigkeit des Handrückengewebes besteht. Bei Hautdefekten nach Nekrektomie oder offensichtlicher Ischämie der Handrückenhaut ist es vorzuziehen, die Wunden locker mit Mullstreifen mit einer wasserlöslichen Salbe zu füllen.

Behandlung von Phlegmonen der Hand und des Pirogov-Parona-Raums

Der chirurgische Eingriff bei U-förmiger Phlegmone beginnt mit einseitigen Längsschnitten entlang der „nicht arbeitenden“ Oberflächen der Mittelphalanx des 5. Fingers und der Grundphalanx des 1. Fingers, von denen aus die entsprechenden Sehnenscheiden geöffnet werden. Längsschnitte im unteren Drittel des Unterarms dienen zur Öffnung des Pirogov-Parony-Raums. Mithilfe einer Führungslinie aus einem Katheterisierungsset für die Vena subclavia werden perforierte Mikroirrigatoren mit einem Innendurchmesser von 1,0 mm proximal durch das geöffnete Lumen der Sehnenscheiden des 1. und 5. Fingers geführt und ihre Enden im Pirogov-Parony-Zellraum installiert.

Im nächsten Schritt der Operation werden Schnitte im Daumen- und Hypothenarbereich vorgenommen, ähnlich wie bei isolierten Phlegmonen der oben genannten Zellräume. In diesem Fall ist es möglich, die Beugesehnen des ersten und vierten Fingers und ihre Hüllen fast über ihre gesamte Länge zu revidieren.

Nach dem Waschen der Vagina mit einer antiseptischen Lösung, der Nekrektomie aller Wunden, dem Staubsaugen und der Ultraschalldesinfektion wird jeder der am eitrigen Prozess beteiligten Zellräume (Daumenballen, Hypothenar und Pirogov-Paron) mit im Mittelteil perforierten Drainageschläuchen aus Polyvinylchlorid drainiert.

Behandlung der kombinierten Phlegmone der Hand

Der modifizierte Zoltan-Ansatz gilt als optimal zum Öffnen mehrerer Zellräume auf der Handfläche. Bei einer Schädigung des medianen Palmarraums und des Thenarbereichs erfolgt die Inzision parallel zur oder entlang der distalen Hautfalte der Handfläche mit einer bogenförmigen Fortsetzung entlang des Thenarrands in die proximalen Teile der Hand bis zur Höhe des Handgelenks. Bei einer Schädigung des medianen Palmarraums und des Hypothenarbereichs wird ein ähnlicher Ansatz verwendet, jedoch um 180° um die Längsachse der Handfläche gedreht. Die gleichzeitige Schädigung eines oder mehrerer Interdigitalräume durch einen eitrigen Prozess erfordert keine zusätzlichen Inzisionen und hat keinen Einfluss auf die Wahl des Ansatzes, da jeder von ihnen eine ausreichende Freilegung für die Revision der Interdigitalzellräume bietet. Darüber hinaus sind nach Mobilisierung der kutan-subkutanen Lappen dieser Ansätze eine Revision und Nekrektomie an den meisten Teilen der Handfläche möglich. Die vorhandenen eitrigen Abszesse am Handrücken werden mit mehreren bogenförmigen Schnitten entsprechend den Linien nach Langer eröffnet.

Diese Ansätze sind bei signifikanten Wunddefekten im Bereich des medianen Palmarraums aufgrund des Risikos einer Nekrose des mobilisierten Haut-Subkutan-Lappens kontraindiziert. In diesen Fällen ist ein T-förmiger Einschnitt vorzuziehen, dessen Querteil parallel oder entlang der distalen Handflächenfalte und dessen Längsteil von der Mitte in einem Bogen durch die vorhandene Wunde bis zur Höhe des Handgelenks verläuft. Dieser Ansatz ist aufgrund seines Längsteils weniger physiologisch als die oben beschriebenen, aber bei Patienten mit Primärwunden in der Mitte der Handfläche wird das Risiko einer Hautnekrose praktisch auf Null reduziert.

Wenn der Pirogov-Parona-Raum in den eitrigen Prozess involviert ist, sollte jeder der oben beschriebenen Zugänge bis zur Höhe der distalen Hautfalte des Handgelenks fortgesetzt werden, dann entlang der Falte bis zum radialen Rand des unteren Drittels des Unterarms und mit einem Längsschnitt abgeschlossen werden, um die Phlegmone des Pirogov-Raums zu öffnen.

Bei einer Phlegmone der Hand mit Eiterausbreitung in das Unterarmgewebe oberhalb des quadratischen Pronators ist der bogenförmige Zugang von Kanavel, weitergeführt auf den Unterarm, vorzuziehen.

Eine Nekrektomie muss insbesondere in fortgeschrittenen Fällen durchgeführt werden, wenn die topografischen Verhältnisse und die anatomische Integrität der Strukturelemente der Hand gestört sind. Sie erfordert deutlich mehr Zeit und Geduld als die chirurgische Behandlung einer isolierten Phlegmone.

Zur ausreichenden Drainage postoperativer Restkavitäten in der Handfläche genügen in der Regel zwei bis drei perforierte Röhrchen, die entlang der Ränder der entsprechenden Zellräume platziert werden. Die betroffenen Interdigitalräume und der Handrücken werden stets separat drainiert.

Wenn die durchgeführte Nekrektomie radikal sein muss, werden primäre Nähte auf die Haut aufgebracht. Verbleibendes Gewebe in den Wunden, diffus mit Eiter getränkt (wie Waben), Hautbereiche mit fraglicher Lebensfähigkeit gelten als Kontraindikation für das Wundnähen. In diesen Fällen ist es vorzuziehen, sie locker mit reichlich in wasserlöslicher Salbe getränkten Mullstreifen zu füllen.

Der eitrige Prozess an der Hand ist am schwerwiegendsten, wenn alle Zellräume gleichzeitig betroffen sind (Gesamtphlegmone). In diesem Fall werden die oben beschriebenen Ansätze verwendet. Eines der Merkmale ihres Verlaufs ist jedoch die relativ schnelle Entwicklung einer Hautnekrose auf dem Handrücken, die bereits bei der Aufnahme der Patienten ins Krankenhaus diagnostiziert wird. In diesen Fällen ist es gerechtfertigt, einen bogenförmigen Einschnitt durch die Nekrosezone mit Exzision der letzteren durchzuführen.

Die Besonderheit der chirurgischen Behandlung von totalen Phlegmonen (aufgrund des Ausmaßes der Läsion, der diffusen eitrigen Imbibition des Zellgewebes ohne klare Grenzen der Nekrose und des ungünstigen therapeutischen Hintergrunds) besteht darin, dass es praktisch unmöglich ist, während der ersten Operation eine radikale Nekrektomie auf einmal durchzuführen. Dies bestimmt den Abschluss des chirurgischen Eingriffs – die Wunden sollten niemals primär genäht werden. Alle Zellräume werden mit Mullstreifen, die in wasserlösliche Salbe getränkt sind, locker austamponiert. In den folgenden Tagen wird solchen Patienten im Operationssaal täglich eine schrittweise Nekrektomie unter Narkose gezeigt. Diese Taktik ist völlig gerechtfertigt und in der Regel kann man nach 10-14 Tagen die akute Entzündung stoppen und mit dem Schließen der Wunden beginnen, indem frühzeitig sekundäre Nähte oder Hauttransplantationen angebracht werden.

Behandlung der kombinierten Phlegmone der Hand

Chirurgische Ansätze bei kombinierten Phlegmonen der Hand sollten eine Revision nicht nur der Fingerstrukturen, sondern auch der am Prozess beteiligten Handräume gewährleisten, ohne die Integrität der Gefäß-Nerven-Bündel zu verletzen und mögliche Funktionsschäden zu minimieren. Deshalb werden für kombinierte Phlegmonen der Hand, unabhängig von der Art des Panaritiums, zwei Zugangsoptionen verwendet. Wenn der Prozess auf den dorsalen Oberflächen der Finger und der Hand lokalisiert ist, wird ein Einschnitt entlang der lateralen Neutrallinie des betroffenen Fingers mit einem bogenförmigen Übergang zum Handrücken vorgenommen. Wenn die palmare Oberfläche des Fingers und der Hand betroffen ist, gilt ein Einschnitt entlang der lateralen Neutrallinie des betroffenen Fingers als optimal, jedoch mit einem bogenförmigen Übergang zum Bereich der entsprechenden Palmareminenz, und die betroffenen Zellräume auf der Handfläche werden durch eine S-förmige Fortsetzung des bestehenden Palmareinschnitts in proximaler Richtung freigelegt. Eitrige Streifen auf dem Handrücken werden mit bogenförmigen Einschnitten entlang der Langer-Linien geöffnet. Vorhandene eitrige Wunden (Eintrittspforten oder nach Voroperationen) werden nach Kosh sparsam exzidiert, möglichst unter Einbeziehung des Hauptzugangs.

Die Grundsätze der Nekrektomie wurden bei der Beschreibung der Behandlung tiefer Formen von Panaritium und isolierter Phlegmone der Hand behandelt. Nach Abschluss der Sanierung der Läsion werden alle am Entzündungsprozess beteiligten anatomischen Strukturen und Zellräume mit dünnen perforierten PVC-Schläuchen drainiert. Das Prinzip der Anwendung des Drainage- und Spülsystems bleibt dasselbe: Eine Mindestanzahl von Drainagen sollte die Drainage verbleibender Hohlräume sowohl an den Fingern als auch an der Hand gewährleisten. Synovialschleimbeutel und Sehnenscheiden müssen, sofern erhalten, separat drainiert werden. Bei Zerstörung der Sehnenscheide oder des Synovialschleimbeutels genügen ein oder zwei Drainagen im Unterhautgewebe entlang der freiliegenden Sehnen. Auch Gelenkhöhlen nach Eingriffen bei Arthritis oder Osteoarthritis erfordern eine separate Drainage mit Mikroirrigatoren, die quer in den Interphalangealgelenken und sagittal in den Metakarpophalangealgelenken installiert werden.

Bei kombinierten Phlegmonen mit eitrigen Gelenkbefall ist die postoperative Behandlung im Distraktionsmodus äußerst wichtig. Da die Anwendung eines Distraktionsgeräts bei phlegmonöser Weichteilentzündung nicht möglich ist, ist hierfür die Verwendung einer Speichenstruktur oder eines Geräts zur Distraktion der Metakarpophalangealgelenke optimal.

Wenn es nicht möglich ist, alle Wunden primär zu nähen, empfiehlt es sich, einzelne, deutlich sichtbare Defekte zu nähen. Anschließend heilen kleine offene Wunden (bis 1,5 cm Länge und 0,5 cm Breite) schnell sekundär. Größere Wunden (bis 1,5 cm Breite) werden frühzeitig sekundär genäht. Bei ausgedehnten Wunddefekten werden nach Abklingen der Entzündung verschiedene Arten von Hauttransplantationen eingesetzt.

Totale Phlegmonen der Hand, die schwerste Form kombinierter oder kombinierter Phlegmonen, erfordern ähnliche Vorgehensweisen wie die oben beschriebenen. Es ist zu beachten, dass die offene Wundbehandlung bei totalen Phlegmonen als Methode der Wahl gilt.

Der bösartigste eitrige Prozess tritt an Fingern und Händen vor dem Hintergrund von Erkrankungen auf, die mit ausgeprägten Mikrozirkulationsstörungen einhergehen. In diesen Fällen ist eine offene Wundbehandlung durchaus gerechtfertigt, da sie bessere Bedingungen für Hygiene und Drainage schafft und eine visuelle Überwachung des Wundverlaufs ermöglicht.