Behandlung von Herpes oculi

Unter den therapeutischen Faktoren für herpetische Augenerkrankungen sollten spezifische Virustatika hervorgehoben werden. Dazu gehört 5-Jod-2-Desoxyuridin (IDU oder Kerecid), das in einer 0,1%igen Lösung in Form von Augentropfen verwendet wird. Das Medikament ist ein Metabolit und hat eine hohe antivirale Aktivität. Sein Wirkungsmechanismus besteht darin, die Desoxyribonukleinsäure der Zelle zu beeinflussen, wodurch die Bildung eines viralen Infektionserregers verhindert wird. Eine Lösung von 5-Jod-2-Desoxyuridin in Polyvinylalkohol wird Hernlex genannt. Beide Medikamente (Kerecid, Herplex) werden erfolgreich in Form von Tropfen gegen herpetische Keratitis verschrieben, hauptsächlich jedoch in Fällen mit oberflächlicher Lokalisation des Prozesses. Anfangs wurde 5-Jod-2-Desoxyuridin ungehindert und lange Zeit verschrieben, dann kam man jedoch zu dem Schluss, dass eine Anwendung über mehr als 10 Tage nicht sinnvoll sei. Das Arzneimittel kann eine toxische Wirkung auf das Epithel der Hornhaut und der Bindehaut haben und eine follikuläre allergische Konjunktivitis sowie eine punktförmige Keratitis verursachen.

Ein gutes Virusostatikum, insbesondere bei tiefer Keratitis (disziformer Typ), die ohne Schädigung des Hornhautepithels auftritt, ist Oxolin. In Lösung erwies sich Oxolin als instabil und wird daher hauptsächlich in Form einer 0,25%igen Salbe verwendet. Die Toxizität von Oxolin ist gering, aber bei der Verschreibung an Patienten sollte man vor der reizenden Wirkung des Arzneimittels warnen (es hat eine dioninähnliche Reizwirkung, die ein brennendes Gefühl, Bindehauthyperämie und sogar Chemosis verursacht). Diese scheinbar unerwünschte Eigenschaft des Arzneimittels birgt jedoch einen positiven Faktor. Vor dem Hintergrund der Behandlung mit Oxolin wird aufgrund seiner reizenden Wirkung die Resorption entzündlicher Infiltrate in der Hornhaut beschleunigt.

Antivirale Medikamente sind bei der Behandlung der herpetischen Keratitis von großer Bedeutung: Tebrofen, Florenal in Form einer 0,25-0,5%igen Salbe. In einigen Fällen verursacht die Anwendung von Florenalsalbe ein leichtes Brennen im Auge, vor dem der Patient ebenfalls gewarnt werden sollte.

Interferone und Interferonogene eröffneten eine neue Ära der therapeutischen Wirkung auf Herpesvirusprozesse. Leukozyteninterferon wird nach dem gleichen Schema wie bei viraler Konjunktivitis angewendet. Bei tiefen Formen der Keratitis kann Interferon in Form von subkonjunktivalen Injektionen von 0,3–0,5 ml angewendet werden. Eine Behandlung umfasst in der Regel 15–20 Injektionen. Die Wirksamkeit der Behandlung viraler Keratitis erhöht sich durch die Kombination von Interferon und Kerezid.

Unter den Interferonogenen hat sich Pyrogenal besonders bewährt und wird in der Praxis breit eingesetzt. Es wird in Tropfenform, intramuskulär und unter die Bindehaut des Augapfels verabreicht. Letztere Verabreichungsmethoden sind bei tiefer Keratitis und Iridozyklitis vorzuziehen. Das Medikament hat eine fibrinolytische Wirkung und verlangsamt den Narbenbildungsprozess. Pyrogenal wird jeden zweiten Tag mit 25 MPD intramuskulär verabreicht, dann wird die Dosis um 25-50 MPD erhöht (die maximale Einzeldosis für einen Erwachsenen beträgt 1000 MPD). In den folgenden Tagen wird es in einer Dosis verschrieben, die einen Anstieg der Körpertemperatur auf 37,5-38 °C verursacht. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis der Anstieg der Körpertemperatur aufhört, danach wird die Dosis sukzessive um 25-50 MPD erhöht. Die Behandlung besteht aus 10-30 intramuskulären Injektionen von Pyrogenal. Die Abstände zwischen den Kursen betragen 2-3 Monate. Pyrogenal wird mehrmals täglich mit 25-30-50 MPD subkonjunktival verabreicht. Eine Kombination aus subkonjunktivalen Pyrogenal-Injektionen mit Gammaglobulin (0,2 ml täglich oder jeden zweiten Tag) sollte positiv bewertet werden. Bis zu 20 Injektionen beider Medikamente werden pro Behandlungszyklus verschrieben.

Die Kategorie der neuen biosynthetischen Interferonogene umfasst Poly-A: U, Poly-G: C in einer Dosis von 50–100 µg unter der Bindehaut (0,3–0,5 ml des Arzneimittels). Der Behandlungsverlauf besteht aus 5 bis 20 Injektionen Interferonogen.

Die antivirale Behandlung führt zu den besten Ergebnissen, wenn sie zusammen mit desensibilisierenden Medikamenten durchgeführt wird. Dazu gehören Diphenhydramin und Calciumpräparate, auch lokal in Form von Tropfen. Die wirksamsten Antiallergika sind natürlich Kortikosteroide (0,5% Hydrocortisonsuspension, 0,5% Cortisonemulsion, 0,1% Prednisolonlösung, 0,1% Dexamethasonlösung). Ihre Anwendung bei einer Virusinfektion der Hornhaut sollte jedoch mit äußerster Vorsicht behandelt werden. Indem sie die Entzündungsreaktion reduzieren, hemmen diese Medikamente die Bildung von Antikörpern und die Produktion von endogenem Interferon und verlangsamen dadurch die Epithelisierung und Vernarbung der vom Herpes-simplex-Virus betroffenen Hornhaut. Es wurde nachgewiesen, dass bei der Behandlung einer herpetischen Keratitis in einem Experiment mit Prednisolon das Virus länger im Gewebe verbleibt als ohne Behandlung.

In der medizinischen Praxis kam es vor dem Hintergrund einer intensiven Kortisontherapie bei Verabreichung des Arzneimittels unter die Bindehaut zu Fällen von Descemetozele und Hornhautperforation. Kortikosteroide sollten bei Keratitis, die ohne intensiven Zerfall des Hornhautgewebes auftritt, nur in Tropfenform verschrieben werden, vorzugsweise vor dem Hintergrund einer Behandlung mit Gammaglobulin in Tropfenform oder unter die Bindehaut, da dies die antivirale Immunität erhöht. Bei Ididozyklitis können Kortikosteroide unter Überwachung des Augeninnendrucks auch unter die Bindehaut verabreicht werden. Bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum Steroide erhalten, kann sich Pneumokokken mit dem Herpesvirus verbinden, was durch das Auftreten einer Gelbfärbung des Hornhautinfiltrats belegt wird. In diesem Fall ist es ratsam, eine 20%ige Lösung von Natriumsulfacyl, 1% Tetracyclin oder 1% Erythromycin-Salben zu verschreiben. Ein günstigerer Verlauf einer Herpesinfektion wird zweifellos durch die Gabe der Vitamine A und B, Aloe-Extrakt und einer Novocain-Blockade begünstigt.

Die Methode der Eigenbluttherapie in Form einer Blutinstillation oder subkonjunktivalen Verabreichung zur Erhöhung des Antikörpertiters im erkrankten Auge steht allen Augenärzten zur Verfügung. Eine solche Therapie kann 2-3 Wochen nach Ausbruch der Krankheit durchgeführt werden, wenn der Titer antiviraler Antikörper im Körper des Patienten ansteigt.

Die Behandlung des gleichen Profils erfolgt mit Gammaglobulin. Gammaglobulin kann als intramuskuläre Injektion von 0,5–3 ml dreimal mit einer Pause von 4–5 Tagen, als subkonjunktivale Injektion von 0,2–0,5 ml jeden zweiten Tag und als Tropfen verschrieben werden. Die Tropfmethode ist natürlich bei oberflächlicher Keratitis vorzuziehen, und die Einführung von Gammaglobulin unter die Bindehaut oder intramuskulär ist für die tiefe Lokalisierung des Infektionsprozesses in Hornhaut, Iris und Ziliarkörper geeigneter.

Bei der Behandlung herpetischer Augenerkrankungen ist es sinnvoll, eine medizinische Elektrophorese durch ein Bad, geschlossene Augenlider oder endonasal durchzuführen, um medizinische Substanzen aktiver einzuführen und die neurotrophe Wirkung von Gleichstrom zu nutzen. Adrenalin, Aloe, Atropin, Vitamin B1, Heparin, Hydrocortison, Lidase, Novocain und Calciumchlorid können mittels Elektrophorese eingeführt werden. Die Auswahl der Medikamente für ihre elektrophoretische Einführung sollte streng begründet sein. Insbesondere sollte Aloe-Extrakt während der Regression des Herpesprozesses verschrieben werden, um Hornhauttrübungen aufzulösen. Aloe, B-Vitamine und Novocain sind angezeigt, um den Trophismus des erkrankten Gewebes zu verbessern und die Hornhautepithelisierung zu beschleunigen. Heparin wird eingeführt, um die Rückentwicklung des Herpesprozesses zu aktivieren, da es experimentellen Daten zufolge das Wachstum des Virus in der Gewebekultur hemmt. Hydrocortison fördert wie Lidase die Resorption von Infiltraten, eine sanftere Gewebevernarbung und eine Verringerung der Neovaskularisierung.

Patienten mit Herpes am Auge werden diadynamische Ströme, Mikrowellen- und Ultraschalltherapie sowie die Phonophorese von Arzneistoffen, insbesondere Interferon und Dexamethason, verschrieben. Auch eine Magnetfeldtherapie wird durchgeführt. OV Rzhechitskaya und LS Lutsker (1979) schlagen die kontinuierliche Anwendung eines sinusförmigen magnetischen Wechselfelds (AMF) vor. Die Anzahl der Sitzungen liegt zwischen 5 und 20. Es ist erwiesen, dass ein magnetisches Wechselfeld die Durchlässigkeit der Hornhaut erhöht, was eine aktivere Einführung verschiedener Arzneistoffe in das Auge ermöglicht. Diese Methode wird Magnetoelektrophorese genannt. Bei schwerer herpetischer Keratitis kann die Magnetoelektrophorese insbesondere zur Einführung von 5-Jod,-2-Desoxyuridin eingesetzt werden.

Die Möglichkeiten der Kryotherapie bei Keratitis sollten gesondert besprochen werden. Sie wird unter Instillationsanästhesie mit 1%iger Dicainlösung jeden zweiten Tag durchgeführt. Bis zu 10 Behandlungen sind pro Behandlungszyklus vorgesehen. Die Einwirkzeit des Gefriergewebes beträgt 7 Sekunden. Die Kryospitze wird während der Auftauphase entfernt. Einige Augenärzte bevorzugen die Trepanoneurotomie. Diese Methode beugt der Bildung anhaltender und massiver Hornhauttrübungen vor. Bei Hornhautperforation, anhaltenden Geschwüren und häufig wiederkehrender Keratitis ist eine Keratoplastik angezeigt. Leider trägt diese Maßnahme nicht zur Vorbeugung von Keratitis-Rezidiven bei. Rezidive treten häufiger im Bereich des Transplantatrandrings auf. Die Erfolge der letzten Jahre bei der Hornhauttransplantation auf der Grundlage mikrochirurgischer Techniken und die Entwicklung nahtloser Methoden zur Fixierung des Transplantats mit Biokleber (Gammaglobulin) oder einer weichen Hydrogel-Kontaktlinse haben die Keratoplastik zur wichtigsten Methode in der komplexen Behandlung herpetischer Hornhautläsionen gemacht, die mit Gewebezerfall einhergehen.

In der Praxis ist manchmal ein chirurgischer Eingriff am Augapfel erforderlich, der in der Vergangenheit eine Herpesinfektion hatte. In diesem Fall sollten nach Ausbruch der Entzündung 3-4 Monate vergehen. Vor dem Eingriff ist die Anwendung von Interferon in Kombination mit einem Interferonogen (eine Kur mit pyrogenen Injektionen) ratsam. In den letzten Jahren wurde bei herpetischen Hornhautgeschwüren die Laser-Argon-Koagulation eingesetzt, bei der in der Strahlenexpositionszone eine Temperatur von bis zu 70 °C erreicht wird. Die Laserkoagulation fördert eine schonendere Narbenbildung und hat eine virusstatische Wirkung. Experimentelle Studien haben gezeigt, dass sie hinsichtlich der therapeutischen Wirksamkeit IDU und Kryotherapie überlegen ist und die Behandlungszeit des Patienten um das 2-3-fache verkürzt. Die Laserkoagulation rechtfertigt sich auch bei medikamentenresistenten Formen von Augenherpes.

Es ist zu beachten, dass selbst nach erfolgreicher Behandlung einer schweren herpetischen Keratitis über viele Jahre hinweg eine Abnahme der Hornhautempfindlichkeit (insbesondere des intakten Auges) sowie eine Schwäche der Epithelschicht der erkrankten Hornhaut und manchmal deren Abstoßung beobachtet wird. Die Behandlung solcher Erkrankungen, die als postherpetische Epitheliopathien bezeichnet werden, ist derzeit wenig entwickelt. Indiziert sind Vitamine der Gruppen A und B, Kryoinflation, Novocain-Elektrophorese, Lysozym-Tropfen, die Verwendung von Dexamethason-Tropfen in Mikrodosen (0,001 %) und Laserkoagulation. Antivirale Medikamente sind in diesen Fällen nicht geeignet.

Die komplexe Behandlung von Patienten mit Augenherpes führt in 95 % der Fälle zu positiven Ergebnissen. Jeder Augenarzt weiß jedoch, dass das Stoppen des Herpesprozesses keine vollständige Heilung mit der Garantie des Ausbleibens möglicher Rückfälle von Augenherpes bedeutet.

Die Prävention von Rückfällen und die damit verbundenen Präventionsfragen spielen bei der Herpes-Augenerkrankung eine wichtige Rolle. Trotz klinischer Genesung erfordert das Vorhandensein einer latenten Herpesinfektion im Körper den Ausschluss negativer Umwelteinflüsse. Unterkühlung ist unbedingt zu vermeiden. Erkältungen, Augenverletzungen sowie körperliche und geistige Überanstrengung sind äußerst gefährlich – alles Faktoren, die die Abwehrkräfte des Körpers und die antivirale Immunität schwächen. Bei häufigen, manchmal jährlichen Rückfällen von Herpes am Auge, vor allem Keratitis und Iritis, ist die Anwendung einer antiherpetischen Polyvakzine angezeigt. Die Behandlung sollte nicht in der akuten Phase des Prozesses begonnen werden. Nach Abklingen aller klinischen Entzündungszeichen ist ein Monat zu warten und erst dann mit der Impfung zu beginnen. Dies liegt daran, dass selbst bei Impfungen in der Kälte, also in der Zeit zwischen den Rückfällen, eine Verschlimmerung des Prozesses möglich ist, die eine Unterbrechung der Impfung und die Verabreichung einer desensibilisierenden und antiviralen Behandlung erforderlich macht.

Die Methode der Rückfalltherapie besteht in der intradermalen Injektion (auf die Innenseite des Unterarms) von 0,1–0,2 ml Polyvakzin unter Bildung einer Papel mit „Zitronenschale“. Es werden 5 Injektionen im Abstand von 2 Tagen verabreicht. Die erste Impfung sollte in einem Krankenhaus erfolgen, die nächste nach 3–6 Monaten (im ersten Jahr) kann ambulant durchgeführt werden. Danach werden die Impfungen nur noch ambulant alle 6 Monate durchgeführt. Die Anwendung von Herpes-Polyvakzin schließt eine lokale Vorbeugung von Augenherpes nicht aus. Eine vorbeugende Maßnahme gegen den nächsten möglichen Rückfall einer Keratitis ist die Instillation von Interferonogenen (Pyrogenal in einer Menge von 1000 MPD, d. h. 1 ml pro 10 ml destilliertem Wasser, oder Poludan in einer Menge von 200 µg pro 5 ml destilliertem Wasser). Eine wichtige Rolle im Kampf gegen verschiedene klinische Manifestationen von Augenerkrankungen, die durch das Herpes-simplex-Virus verursacht werden, kommt dem Ambulanzdienst zu (alle Patienten, die unter häufigen Rückfällen leiden, sollten unter ambulanter Beobachtung stehen).

Nicht weniger wichtig ist die Kenntnis einer weiteren herpetischen Infektion des Auges und seiner Anhänge, der sogenannten Gürtelrose (Herpes zoster). Die Erkrankung gehört zur Kategorie der kutanen Erkrankungen und geht mit einem ausgeprägten neuralgischen Schmerzsyndrom einher, das durch den Tropismus des Virus auf Nervengewebe und Haut erklärt wird. In den letzten Jahren wurde festgestellt, dass es zwei Typen neurodermotroper filtrierbarer Viren gibt, die das Krankheitsbild der Gürtelrose und das Krankheitsbild einer Kinderkrankheit – Windpocken – bestimmen. Fälle von Windpockeninfektionen bei Kindern durch Patienten mit Gürtelrose sind bekannt. Die Inkubationszeit der Gürtelrose beträgt zwei Wochen. Die Krankheit tritt häufiger im Herbst oder Frühjahr auf und hinterlässt eine starke Immunität, die praktisch ohne Rückfall verläuft. Zu den Faktoren, die Gürtelrose auslösen, zählen Infektionskrankheiten, Traumata, Intoxikationen, der Kontakt mit Chemikalien, Nahrungsmitteln und Medikamenten, insbesondere mit einer allergischen Veranlagung. Der Erkrankung gehen Lethargie, Apathie, Kopfschmerzen und Fieber voraus. Anschließend tritt in einem bestimmten Bereich, abhängig davon, welches Intervertebraleganglion und der von ihm ausgehende Nervenstamm betroffen sind (meistens der III. oder VII. Nerv), eine Hyperämie der Haut auf, deren Schwellung mit der Bildung von Papeln und Bläschen verbunden ist. Bläschen öffnen sich normalerweise nicht. Sie können mit Eiter oder Blut gefüllt sein. Später erscheinen anstelle der Bläschen Krusten, die bis zum Ende der 3. Woche abfallen. An Stellen mit Papeln und Bläschen bleiben Dellen (Pockennarben) zurück, ähnlich denen, die manchmal bei Kindern auftreten, die Windpocken hatten. Die Haut an Stellen, an denen sich die Flechtenelemente befinden, ist übermäßig pigmentiert oder umgekehrt depigmentiert. Der Prozess wird von starken neuralgischen Schmerzen begleitet, verbunden mit einer ausgeprägten Hypästhesie oder Analgesie der Furche im betroffenen Bereich. Herpes ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die Hautausschläge nur auf einer Körperseite befinden, ohne auf die andere zu wandern.

Gleiches gilt für die Schädigung des Augennervs, die in 10 % der Fälle von Herpes zoster an anderen Stellen auftritt. Der Prozess entwickelt sich in der Verzweigungszone des Augennervs (Haut des oberen Augenlids, der Stirn, der Schläfe und der Kopfhaut bis zur Mittellinie). In 50 % der Fälle, also fast jedem zweiten Patienten mit ophthalmischer Lokalisation von Herpes zoster, erkrankt das Auge. Herpetische Konjunktivitis, Keratitis, Iridozyklitis können auftreten. Dies liegt daran, dass bestimmte Äste des Nervus nasociliaris (nämlich die langen Ziliarnerven), die durch die Verzweigung des Augennervenstamms entstehen, die Funktion der sensorischen und trophischen Innervation erfüllen.Hornhaut, Iris und Ziliarkörper, die durch die Sklera in den Sehnerv in den periochoroidalen Raum eindringen. Wenn diese Äste am Entzündungsprozess beteiligt sind, tritt ein klinisches Bild einer herpetischen Keratitis auf, manchmal einer Iridozyklitis, die Merkmale aufweist, die für Keratitis und Iridozyklitis bei einer Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus charakteristisch sind.

Um die Ausbreitung von Gürtelrose auf das Augengewebe vorherzusagen, ist es notwendig, den Zustand der Haut im Bereich des inneren Augenwinkels und unter der inneren Lidfalte genau zu überwachen. Tatsache ist, dass die sensible Innervation dieser Hautbereiche durch den Subblocknerv erfolgt, der wie die langen Ziliarnerven vom Stamm der Nasensoziliare abweicht. Das Auftreten von Hyperämie der Haut, ihre Infiltration in den angegebenen Bereichen, der Ausschlag herpetischer Elemente weisen hier auf die Beteiligung des Subblocknervs an dem Prozess hin, wonach die langen Ziliarnerven in der Regel mit dem Auftreten pathologischer Veränderungen am Augapfel betroffen sind.

Rechtzeitige Maßnahmen in Form einer verstärkten antiviralen und desensibilisierenden Therapie sowie der lokalen Anwendung von exogenem Interferon und Interferonogenen können die Entwicklung einer Virusinfektion im Auge verhindern. Bei einer orbitalen Gürtelrose sollte der Augenarzt die Verabredung einer allgemeinen Behandlung mit einem Neurologen und Dermatologen abstimmen. Zur Schmerzlinderung wird üblicherweise eine 50%ige Analginlösung intramuskulär verschrieben, 1-2 ml. Die Anwendung von Breitbandantibiotika, Vitamin B1, 1 ml einer 6%igen Lösung intramuskulär jeden zweiten Tag, abwechselnd mit Vitamin B12, 200 µg, ist angezeigt. Von Herpes betroffene Hautpartien werden mit Brillantgrün, Castellani-Flüssigkeit, manchmal einer 2%igen Tanninlösung, 1%iger Silbernitratlösung geschmiert. Eine Spülung der Herpeszone mit einer Interferonlösung ist sinnvoll.

Die Behandlung von Keratitis, Iridozyklitis entspricht der Behandlung bei Augenschäden durch das Herpes-simplex-Virus. Bei der Heilung eines Patienten mit Gürtelrose muss daran erinnert werden, Kinder von ihm zu isolieren, da, wie oben erwähnt, das Gürtelrosevirus und das Windpockenvirus in vielen Merkmalen nahezu identisch sind.