Behandlung von kombinierten T- und B-Zellen-Immunschwächen

Prinzipien der Behandlung schwerer kombinierter Immundefekte

Der schwere kombinierte Immundefekt ist ein pädiatrischer Notfall. Wird der SCID innerhalb des ersten Lebensmonats diagnostiziert, sichern eine adäquate Therapie und eine allogene HLA-identische oder haploidentische Knochenmarktransplantation (BMT) oder eine hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) das Überleben von über 90 % der Patienten, unabhängig von der Form des Immundefekts. Bei einer späteren Diagnose entwickeln sich schwere, schwer behandelbare Infektionen, und die Überlebenschancen der Patienten sinken drastisch.

Unmittelbar nach der Diagnose eines schweren kombinierten Immundefekts müssen die Kinder unter gnotobiologischen Bedingungen (sterile Box) gehalten werden. Im Falle einer Infektion wird eine intensive antimikrobielle, antivirale und antimykotische Therapie sowie eine Ersatztherapie mit intravenösen Immunglobulinen durchgeführt. Da die BCG-Impfung in den ersten Lebenstagen erfolgt, sind Kinder mit SCID in den meisten Fällen infiziert und entwickeln eine BCG-itis unterschiedlichen Schweregrads (von lokaler bis zu generalisierter Infektion). Eine BCG-Infektion erfordert eine langfristige intensive Tuberkulosetherapie. Cotrimoxazol wird zur Vorbeugung einer Pneumocystis-Pneumonie verschrieben. Es ist besonders zu beachten, dass, wenn eine Transfusion von Blutbestandteilen (Erythrozytenmasse, Thrombozytenkonzentrat) notwendig ist, nur bestrahlte und gefilterte Medikamente verwendet werden sollten. Im Falle einer Transfusion von nicht bestrahlten roten Blutkörperchen und Thrombozyten entwickelt sich eine posttransfusionelle GVHD.

Eine vollständige Immunrekonstitution erfolgt nach einer HSCT nicht immer. Bei manchen Patienten kommt es nicht zu einer vollständigen B-Zell-Ansiedlung und sie benötigen eine lebenslange Ersatztherapie mit intravenösen Immunglobulinen. In der Regel handelt es sich dabei jedoch nicht um einen lebensunvereinbaren Immundefekt.

In Familien mit einer Vorgeschichte von SCID ist die pränatale Diagnostik besonders wichtig. Selbst wenn die Eltern sich für eine Fortsetzung der Schwangerschaft entscheiden, verbessern sterile Bedingungen von Geburt an und eine frühzeitige Transplantation die Prognose deutlich. In mehreren Fällen mit pränataler Bestätigung von SCID wurde zudem eine intrauterine Knochenmarktransplantation des Vaters durchgeführt, die meist erfolgreich war.

Gentherapie

Aufgrund der Letalität von SCID ohne HSCT und der oft unvollständigen Rekonstitution während der Durchführung sind Patienten mit schwerer kombinierter Immundefizienz die ersten Kandidaten für eine Gentherapie. Bisher wurde sie bei neun Patienten durchgeführt. Gleichzeitig entwickelten die beiden jüngsten Patienten der Gruppe nach einiger Zeit leukämieähnliche Erkrankungen, die mit einer durch den transfizierten Vektor verursachten Mutagenese assoziiert waren. Daher werden derzeit wirksamere Vektoren für die Gentherapie gesucht.