Behandlung der Myokarditis bei Kindern

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt bei Myokarditis

Die Behandlungstaktik bei Patienten mit Myokarditis hängt von der Art der Erkrankung ab. Eine akute virale Myokarditis verläuft oft günstig und heilt ohne Behandlung aus. Patienten mit akuter, klinisch ausgeprägter Myokarditis müssen stationär behandelt werden.

Chronische Myokarditis nimmt bei 30-50% der Kinder einen wiederkehrenden Verlauf an, was zum Fortschreiten einer chronischen Herzinsuffizienz führt. In diesem Fall ist es notwendig, zunächst in einem Krankenhaus und dann in einem Sanatorium oder einer Ambulanz einen konsistenten mehrstufigen Komplex von Behandlungs- und Rehabilitationsmaßnahmen durchzuführen. Die stationäre Behandlungsphase von Patienten mit chronischer Myokarditis dauert 6 bis 8 Wochen und umfasst nichtmedikamentöse (allgemeine Maßnahmen) und medikamentöse Behandlung, Sanierung von chronischen Infektionsherden sowie eine anfängliche körperliche Rehabilitation.

Nichtmedikamentöse Behandlung von Myokarditis bei Kindern

Die nichtmedikamentöse Behandlung umfasst die Beseitigung von Faktoren, die die Myokardfunktion unterdrücken können:

• Einschränkung der körperlichen Aktivität (in der akuten Phase wird empfohlen, die körperliche Aktivität des Kindes unter Berücksichtigung der Schwere der Erkrankung für 2-4 Wochen einzuschränken);
• eine vollwertige, ausgewogene Ernährung mit ausreichend Vitaminen, Proteinen und wenig Speisesalz;
• Das Trinkregime richtet sich nach der ausgeschiedenen Urinmenge (200-300 ml weniger), im Durchschnitt beträgt die täglich aufgenommene Flüssigkeitsmenge bei Kindern der ersten Lebensjahre mit akuter Myokarditis 400 bis 600 ml (unter Kontrolle der Diurese).

Medikamentöse Behandlung von Myokarditis bei Kindern

Die Hauptrichtungen der medikamentösen Behandlung von Myokarditis werden durch die Hauptverbindungen der Pathogenese der Myokarditis bestimmt: infektionsbedingte Entzündung, unzureichende Immunantwort, Tod von Kardiomyozyten (aufgrund von Nekrose und progressiver Dystrophie, myokarditischer Kardiosklerose) und Störung des Kardiomyozytenstoffwechsels. Es sollte berücksichtigt werden, dass bei Kindern Myokarditis häufig vor dem Hintergrund einer chronischen Herdinfektion auftritt, die zu einem ungünstigen Hintergrund (Intoxikation und Sensibilisierung des Körpers) wird und zur Entwicklung und zum Fortschreiten der Myokarditis beiträgt.

Die medikamentöse Behandlung der Myokarditis umfasst mehrere Bereiche:

• Auswirkungen auf entzündliche, Autoimmun- und allergische Prozesse;
• Verringerung der Synthese biologisch aktiver Substanzen;
• Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Hämodynamik;
• Auswirkungen auf den Myokardstoffwechsel;
• aktive Behandlung von Infektionsherden.

Je nach Ätiologie weist die Behandlung einer Myokarditis ihre eigenen Besonderheiten auf.

Bei einer durch Infektionserreger verursachten Myokarditis benötigen alle Patienten eine unspezifische unterstützende und symptomatische Behandlung (Bettruhe mit schrittweiser Aktivierung, Entgiftung und allgemeine Kräftigungstherapie, Vitamine, Antihistaminika) sowie, wenn möglich, die Verschreibung spezifischer Medikamente.

Bei einer Myokarditis, die vor dem Hintergrund systemischer Bindegewebserkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis) oder endokriner Erkrankungen (Thyreotoxikose, Phäochromozytom) auftritt, ist zunächst die Behandlung der Grunderkrankung angezeigt.

Bei einer Myokarditis aufgrund allergischer Reaktionen (meistens auf Sulfonamide, Methyldopa, Antibiotika, Insektenstiche) wird empfohlen, die Wirkung des Allergens auszuschließen und gegebenenfalls Antihistaminika zu verschreiben.

Bei toxischer Myokarditis (Alkohol, Kokain, Fluorouracil, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Streptomycin, Acetylsalicylsäure) ist die Eliminierung des auslösenden Faktors angezeigt.

Etiotrope Behandlung von Myokarditis bei Kindern

Die Schwere des Entzündungsprozesses im Myokard wird durch die Virulenz des Erregers und die Angemessenheit der körpereigenen Immunantwort bestimmt. Die stärkste Entzündungsreaktion wird durch extrazelluläre Erreger (Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken) verursacht. Die etiotrope Behandlung einer durch extrazelluläre Bakterien verursachten Myokarditis (meist akut) erfolgt recht erfolgreich durch die Verschreibung von Antibiotika (Cephalosporine, Makrolide). Die Beteiligung intrazellulärer Erreger (meist repräsentiert durch eine Assoziation von Mikroorganismen) am pathologischen Prozess der Myokarditis erschwert die vollständige Sanierung des Körpers und erfordert einen anderen Ansatz der etiotropen Therapie. Es besteht die Notwendigkeit, auf wiederholte Antibiotika-Kuren zurückzugreifen, die die häufigsten intrazellulären nicht-viralen Erreger beeinflussen können, wofür Makrolide und Fluorchinolone eingesetzt werden. Gleichzeitig ist es notwendig, auf die Virusinfektion einzuwirken, unter anderem durch die Verschreibung immunmodulierender Medikamente.

Behandlung einer Myokarditis je nach Erreger

Der Erreger der Myokarditis	Ätiotrope Therapie
Influenza-A- und B-Viren	Rimantadin oral 1,5 mg/kg/Tag (Kinder 3–7 Jahre), 100 mg/Tag (Kinder 7–10 Jahre). 150 mg/Tag (Kinder über 10 Jahre), in 3 Dosen über 7 Tage. Das Medikament wird spätestens 48 Stunden nach Auftreten der Symptome verschrieben.
Varicella Zoster, Herpes simplex, Epstein-Barr-Viren	Aciclovir oral 15-80 mg/kg/Tag oder intravenös 25-60 mg/kg/Tag in 3 Dosen für 7-10 Tage
Cytomegalovirus	Ganciclovir intravenös 5 mg/kg/Tag in 2 Gaben über 14-21 Tage + humanes Immunglobulin gegen Cytomegalievirus (Cytotect) 2 ml/kg 1-mal täglich intravenös langsam (5-7 ml/h) jeden zweiten Tag 3-5 Infusionen
Chlamydien und Mykoplasmen	Azithromycin oral 10 mg/kg/Tag in 2 Dosen am ersten Tag, dann 5 mg/kg/Tag einmal täglich vom 2. bis zum 5. Tag oder Erythromycin intravenös per Tropf 20-50 mg/kg/Tag, Infusion alle 6 Stunden
Borrelia burgdorferi (Lyme-Borreliose)	Azithromycin oral 10 mg/kg/Tag in 2 Dosen für 1 Tag, dann 5 mg/kg einmal täglich für 4 Tage oder Benzylpenicillin intravenös per Infusion 50.000–100.000 IE/kg/Tag in 6 Dosen für 2–3 Wochen oder Ceftriaxon intravenös per Infusion 50–100 mg/Tag einmal täglich für 2–3 Wochen. Aufgrund häufiger Reizleitungsstörungen benötigen die Patienten eine ständige EKG-Überwachung. Bei Auftreten hochgradiger AV-Blöcke kann eine vorübergehende Herzschrittmachertherapie erforderlich sein.
Staphylococcus aureus	Vor der Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit wird eine Vancomycin-Therapie verabreicht: intravenös per Tropf 40 mg/kg/Tag in 2 Dosen über 7–10 Tage. Basierend auf den Ergebnissen der Antibiotikaempfindlichkeitsbestimmung wird die antimikrobielle Therapie gegebenenfalls angepasst.
Corynebacterium diphtheriae	Es erfolgt eine Notfallgabe von Diphtherie-Antitoxin. Die Dosis richtet sich nach der Schwere der Erkrankung. Humanes Immunglobulin-Antidiphtheriemittel (gereinigtes, konzentriertes, flüssiges Antidiphtherie-Serum von Pferden) intravenös über 1 Stunde, 20.000–150.000 IE einmalig + Erythromycin intravenös über 1 Stunde, 20–50 mg/kg/Tag in 2–3 Gaben über 14 Tage. Aufgrund der häufigen Entwicklung von Arrhythmien und Reizleitungsstörungen benötigen die Patienten eine ständige Überwachung der EKG-Daten und gegebenenfalls die Gabe von Antiarrhythmika. Bei Auftreten von hochgradigen AV-Blockaden kann eine vorübergehende Herzschrittmachertherapie erforderlich sein.
Cryptococcus neolormans	Amphotericin B IV langsam 0,1-0,3 mg/kg einmal täglich, dann schrittweise Erhöhung der Dosis auf 1,0 mg/kg/Tag. Die genaue Behandlungsdauer ist nicht festgelegt
Toxoplasma gondii (Toxoplasmose)	Pyrimethamin oral 2 mg/kg/Tag in 2 Dosen für 3 Tage, dann 1 mg/kg/Tag in 2 Dosen einmal alle 2 Tage für 4-6 Wochen + Sulfadiazin oral 120 mg/kg/Tag in 3 Dosen für 4-6 Wochen + Folsäure oral 5-10 mg einmal täglich bis zum Ende der Pyrimethamintherapie. Folsäure wird verabreicht, um eine Unterdrückung der Hämatopoese zu verhindern
Trichinella spiralis (Trichinose)	Mebendazol 200 mg/Tag in 3 Dosen für 10 Tage
Bei rheumatischer Myokarditis, unabhängig von der Kultur von beta-hämolysierenden Streptokokken A	Benzylpenicillin intramuskulär 50.000-100.000 IE/kg/Tag 3-mal täglich für 10 Tage oder Amoxicillin oral 45-90 mg/kg/Tag 3-mal täglich für 10 Tage oder Benzathin-Benzylpenicillin intramuskulär 600.000 IE für Kinder unter 25 kg und 1.200.000 IE für Kinder mit einem Gewicht von mehr als 25 kg einmal

Eine spezifische Behandlung für Myokarditis, die durch Coxsackieviren A und B, ECHO-Viren, Polioviren, Enteroviren sowie Mumps-, Masern- und Rötelnviren verursacht wird, wurde nicht entwickelt.

Unspezifische entzündungshemmende Therapie

Neben Infektionserregern wirken sich auch Entzündungs- und Autoimmunprozesse direkt negativ auf das Myokard aus, was die Notwendigkeit einer entzündungshemmenden und immunmodulierenden Therapie erklärt.

Traditionelle NSAR werden häufig in der komplexen Behandlung von Myokarditis eingesetzt. Sie wirken entzündungshemmend, reduzieren die oxidative Phosphorylierung, was zu einer Einschränkung der Adenosintriphosphat-(ATP)-Bildung führt, verringern die erhöhte Kapillarpermeabilität und wirken stabilisierend auf Lysosomenmembranen.

Es sollte berücksichtigt werden, dass bei einer viralen Ätiologie der Myokarditis in der akuten Phase der Erkrankung (erste 2-3 Wochen) die Gabe von NSAR kontraindiziert ist, da sie die Schädigung der Kardiomyozyten verstärken können, in einem späteren Zeitraum ist ihr Einsatz jedoch gerechtfertigt.

NSAIDs sollten innerlich nach den Mahlzeiten eingenommen und mit Gelee oder Milch abgespült werden:

• Acetylsalicylsäure oral nach den Mahlzeiten 0,05 mg/kg/Tag in 4 Dosen für 1 Monat, dann 0,2-0,25 mg/kg/Tag in 4 Dosen für 1,5-2 Monate, oder
• Diclofenac oral nach den Mahlzeiten oder rektal 3 mg/kg/Tag in 3 Dosen für 2-3 Monate, oder
• Indomethacin oral nach den Mahlzeiten oder rektal 3 mg/kg/Tag in 3 Dosen für 2–3 Monate.

Acetylsalicylsäure ist das Mittel der Wahl zur Behandlung von rheumatischem Fieber und Kawasaki-Syndrom. Bei Kawasaki-Syndrom wird Acetylsalicylsäure oral in einer Dosis von 30–40 mg/kg/Tag in vier Dosen über 14 Tage und anschließend in einer Dosis von 3–5 mg/kg/Tag in vier Dosen über 1,5–2 Monate verschrieben.

Behandlung von Myokarditis bei Kindern mit Glukokortikoiden

Glukokortikoide werden nur bei extrem schweren Myokarditis-Verläufen (schwere fortschreitende Herzinsuffizienz oder schwere Rhythmusstörungen, die auf eine antiarrhythmische Therapie nicht ansprechen) und bei nachgewiesener ausgeprägter Autoimmunkomponente der Entzündung (Nachweis von Antikörpern gegen das Myokard in hohen Titern) verschrieben.

Die begründete Verschreibung von Glukokortikosteroiden hilft, Entzündungs- und Autoimmunreaktionen schnell zu stoppen. Prednisolon sollte kurzzeitig verschrieben werden. Positive klinische Effekte nach Prednisolon-Verschreibung werden schnell beobachtet (Ödeme, verminderte Dyspnoe, erhöhte Ejektionsfraktion). Da chronische intrazelluläre Pathogene bei anhaltender und chronischer Myokarditis im Körper persistieren, sollte vor der Verschreibung von Glukokortikosteroiden eine antivirale Therapie durchgeführt werden.

• Prednisolon oral 1 mg/kg pro Tag in 3 Dosen für 1 Monat, gefolgt von einer schrittweisen Reduzierung um 1,25 mg alle 3 Tage für 1,0–1,5 Monate.

Bei unzureichender Wirkung wird die Erhaltungsdosis Prednisolon (0,5 mg/kg/Tag) wie angegeben über mehrere Monate (6 Monate oder länger) weiter eingenommen.

Bei akuter rheumatischer Myokarditis werden folgende Rezepte empfohlen:

• Prednisolon oral 0,7-1,0 mg/kg pro Tag in 3 Dosen unter Berücksichtigung des physiologischen Biorhythmus der Nebennierenrinde für 2-3 Wochen, dann
• Diclofenac 2–3 mg/kg in 3 Dosen für 1–1,5 Monate.

Medikamente, die den Autoimmunprozess beeinflussen

Als immunmodulierende Medikamente mit antiviraler Wirkung empfiehlt sich in der akuten Phase der Erkrankung der Einsatz von exogenen Interferonen, endogenen Interferoninduktoren und antiviralen Immunglobulinen. Dies sind derzeit die einzigen wirksamen Medikamente bei viralen Myokardschäden. Ihr Einsatz ist auch bei Rückfällen einer chronischen Myokarditis ratsam.

• Normales Immunglobulin vom Menschen |IgG + IgA + IgM] intravenös 2 g/kg einmal täglich, 3-5 Tage.
• Interferon alpha-2 (Zäpfchen) 150.000 IE (für Kinder unter 7 Jahren); 500.000 IE (für Kinder über 7 Jahre) 2-mal täglich für 14 Tage, 2 Kurse im Abstand von 5 Tagen.

Während der Rekonvaleszenz- und Remissionsphase wird dem Kind eine präventive Impfstofftherapie mit Medikamenten gezeigt, die das Phagozytosesystem wiederherstellen und die funktionelle Aktivität neutrophiler Granulozyten und Monozyten-Makrophagen aktivieren. In unserer Praxis verwenden wir den niedermolekularen therapeutischen Impfstoff ribosomalen Ursprungs Ribomunil.

Ribomunil (unabhängig vom Alter) wird morgens auf nüchternen Magen oral verschrieben, 3 Tabletten mit einer Einzeldosis, 1 Tablette mit einer Dreifachdosis oder ein Beutel (nach Verdünnung in einem Glas Wasser) 4 Tage die Woche für 3 Wochen im 1. Behandlungsmonat, dann die ersten 4 Tage jedes Monats für die nächsten 5 Monate. Für kleine Kinder wird empfohlen, das Medikament in granulierter Form zu verschreiben.

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Behandlung der Myokarditis bei Kindern mit Zytostatika

Bei subakuter und chronischer Myokarditis können Glukokortikosteroide in Kombination mit Immunsuppressiva (Cyclosporin) eingesetzt werden. Überzeugende Beweise für die Wirksamkeit einer immunsuppressiven Therapie liegen nicht vor, obwohl einigen Daten zufolge 60 % der Patienten eine Besserung zeigten. Cyclosporin wird oral mit 3–5 mg/kg/Tag in 2 Dosen über 3–4 Wochen verschrieben.

Kardiotrophe und metabolische Therapie

Zur Verbesserung des Energiestoffwechsels im Herzmuskel werden Stoffwechselmedikamente in die komplexe Therapie der Herzmuskelinsuffizienz einbezogen.

Bei verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion, „Low-Ejection“-Syndrom und Anzeichen einer Myokardumgestaltung wird Neoton eingesetzt. Nach intravenöser Gabe von Neoton werden die Manifestationen eines Energiemangels gestoppt, da es direkt in die Zelle eindringt und die vollständige Kontraktion der Myofibrillen fördert.

Neoton wird intravenös per Tropf verabreicht, 1–2 g in 50–100 ml 5%iger Glucoselösung 1–2 mal täglich, die Kursdauer beträgt 7–10 Tage.

Bei chronischer Myokarditis kann die myokardiale Energieversorgung optimiert werden, indem der myokardiale Verbrauch freier Fettsäuren reduziert, die Intensität ihrer Oxidation verringert, die Synthese stimuliert (Glukose-Insulin-Gemisch) und Makroerg-Ersatz (Neoton) eingesetzt wird. Zu diesem Zweck werden direkte Inhibitoren der β-Oxidation freier Fettsäuren (Trimetazidin) sowie Inhibitoren des Carnitin-Palmitin-Komplexes verwendet, der die Versorgung der Mitochondrien mit Fettsäuren sicherstellt (Meldonium, Levocarnitin):

• Trimetazidin oral 35 mg 2-mal täglich für 1 Monat oder
• Levocarnitin intravenös per Tropf 5-10 ml einer 10%igen Lösung einmal täglich für 5 Tage oder oral 50-200 mg/kg pro Tag in 1-2 Dosen für 1-2 Monate, oder
• Meldonium oral 100 mg 2-mal täglich für 1 Monat.

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Symptomatische Behandlung von Myokarditis

Behandlung einer akuten Herzinsuffizienz

Bei der Behandlung einer akuten Herzinsuffizienz lassen sich zwei Phasen unterscheiden: die Notfallversorgung und die supportive Therapie, die sowohl die Beeinflussung der Grunderkrankung als auch die Herztherapie umfasst.

Zunächst muss der Patient in eine erhöhte Position gebracht werden (dadurch wird der venöse Blutfluss zum Herzen verringert – die Vorlast wird reduziert), eine Sauerstoffinhalation sollte eingerichtet werden (durch 30%igen Ethylalkohol) oder mit 2–3 ml 10%igem Polyoxymethylheptamethyltetrasiloxan (Antischaumsilan) und an den unteren Extremitäten sollten Venenstauer angelegt werden.

Um das Volumen der zirkulierenden Flüssigkeit zu reduzieren, wird ein schnell wirkendes Diuretikum intravenös verabreicht:

• Furosemid intravenös 2–5 mg/kg pro Tag in 1–2 Verabreichungen bis zur klinischen Besserung.

Die erste Furosemiddosis beträgt die Hälfte oder ein Drittel der Tagesdosis. Anschließend wird je nach Schwere der Herzinsuffizienz auf die intramuskuläre oder orale Gabe von Furosemid umgestellt, die Dosis titriert und auf 0,5-1,0 mg/kg pro Tag reduziert.

Um sekundäre Bronchospasmen zu lindern und die pulmonale Hypertonie zu senken, wird zusätzlich eine 2,4%ige Aminophyllinlösung intravenös verabreicht: 1 ml/Lebensjahr (nicht mehr als 5 ml) bis zur klinischen Besserung. Bei Verabreichung von mehr als 5 ml Aminophyllin können Tachykardie und arterielle Hypotonie zunehmen.

Bei Lungenödemen ist Trimeperidin von großer Bedeutung; es wird intravenös oder intramuskulär verabreicht. Das Medikament wirkt beruhigend, trägt dazu bei, die Empfindlichkeit des Atemzentrums gegenüber Hypoxie zu verringern und führt aufgrund der Wirkung auf periphere Gefäße zu einer Umverteilung des Blutes mit einer Verringerung des venösen Zuflusses zu den rechten Teilen des Herzens:

• Trimeperidin 2%ige Lösung, Einzeldosis intravenös 0,1 ml/Lebensjahr bis zur klinischen Besserung des Zustandes.

In kritischen Situationen werden Glukokortikosteroide eingesetzt; ihre günstige hämodynamische Wirkung ist mit positiven inotropen, vasodilatatorischen, bronchospasmolytischen, antiallergischen und Anti-Schock-Effekten verbunden:

• Prednisolon intravenös 3-5 mg/kg pro Tag, es wird empfohlen, sofort die Hälfte der Tagesdosis zu verabreichen, dann - je nach Zustand.

Bei hypokinetischen Durchblutungsstörungen werden Herzglykoside eingesetzt. Bevorzugt werden schnell wirkende Medikamente – Strophanthin-K und Maiglöckchen-Kräuterglykosid:

• Maiglöckchenkraut-Glykosid 0,06%ige Lösung intravenös durch langsamen Strahl von 0,1 ml (Kinder 1-6 Monate), 0,2-0,3 ml (Kinder 1-3 Jahre), 0,3-0,4 ml (Kinder 4-7 Jahre), 0,5-0,8 ml (Kinder über 7 Jahre) 3-4 mal täglich bis zur klinischen Besserung, oder
• Strophanthin-K 0,05%ige Lösung intravenös durch langsamen Strahl von 0,05–0,1 ml (Kinder 1–6 Monate), 0,1–0,2 ml (Kinder 1–3 Jahre), 0,2–0,3 ml (Kinder 4–7 Jahre), 0,3–0,4 ml (Kinder über 7 Jahre) 3–4 mal täglich bis zur klinischen Besserung.

Sympathomimetische Amine tragen ebenfalls zur Verbesserung der Myokardkontraktilität bei. Diese Medikamente gelten als Mittel der Wahl für die Kurzzeitbehandlung schwerer Fälle. Die Behandlung mit diesen Medikamenten sollte auf einer Intensivstation unter sorgfältiger EKG-Überwachung erfolgen, da sie bis zur Stabilisierung des Zustands als kontinuierliche intravenöse Infusion verabreicht werden:

• Dobutamin IV 2-10 µg/kg pro Minute oder
• Dopamin intravenös 2–20 µg/kg pro Minute für 4–48 Stunden.

Bei der hyperkinetischen Form der Durchblutungsstörung werden Ganglienblocker oder Neuroleptika verschrieben:

• Azamethoniumbromid 5%ige Lösung intravenös langsam über 6-8 Minuten 0,16-0,36 ml/kg (Kinder unter 2 Jahren), 0,12-0,16 ml/kg (Kinder 2-4 Jahre), 0,8-0,12 ml/kg (Kinder 5-7 Jahre), 0,04-0,08 ml/kg (Kinder über 8 Jahre) in 20 ml 20%iger Dextroselösung (Glukose), je nach Zustand, oder
• Droperidol 0,25 % Lösung 0,1 ml/kg (je nach Zustand).

Therapie bei Rhythmus- und Reizleitungsstörungen

Die Behandlung von Tachyarrhythmien erfolgt mit Antiarrhythmika zusammen mit den Mitteln zur Korrektur chronischer Herzinsuffizienz. Bei ausgeprägten Störungen der systolischen Myokardfunktion wird Amiodaron aufgrund seiner geringsten Wirkung auf die Pumpfunktion des Herzens bevorzugt; Sotalol kann verwendet werden (sofern es nach der Titrationsmethode verschrieben wird). Die Einnahme von Arzneimitteln anderer Gruppen kann mit einer Abnahme der systolischen Myokardfunktion einhergehen.

Therapie bei chronischer Herzinsuffizienz

Die derzeit zur Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eingesetzten Arzneimittel werden je nach Evidenzgrad in drei Hauptkategorien eingeteilt: essentielle, zusätzliche und Hilfsstoffe.

• Essentielle Medikamente – Medikamente, deren Wirkung zweifelsfrei nachgewiesen ist, werden speziell zur Behandlung chronischer Herzinsuffizienz empfohlen (Evidenzgrad A). Diese Gruppe umfasst sechs Medikamentenklassen:
  • Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer sind für alle Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz angezeigt, unabhängig von Ätiologie, Stadium des Prozesses und Art der Dekompensation;
  • Betablocker – neurohormonale Modulatoren, die zusätzlich zu einem ACE-Hemmer verwendet werden;
  • Aldosteronrezeptor-Antagonisten, die zusammen mit einem ACE-Hemmer und einem Betablocker bei Patienten mit schwerer chronischer Herzinsuffizienz angewendet werden;
  • Diuretika – angezeigt für alle Patienten mit klinischen Symptomen, die mit einer übermäßigen Natrium- und Wasserretention im Körper verbunden sind;
  • Herzglykoside - in kleinen Dosen;
  • AN-Rezeptorantagonisten können nicht nur bei einer Unverträglichkeit gegenüber ACE-Hemmern eingesetzt werden, sondern auch zusammen mit ACE-Hemmern als Mittel der ersten Wahl zur Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems bei Patienten mit klinisch ausgeprägter Dekompensation.
• Weitere Wirkstoffe, deren Wirksamkeit und Sicherheit in einzelnen großen Studien nachgewiesen wurden, aber weiterer Abklärung bedürfen (Evidenzgrad B):
  • Statine, die zur Anwendung bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in Verbindung mit einer koronaren Herzkrankheit empfohlen werden;
  • indirekte Antikoagulanzien, angezeigt zur Anwendung bei den meisten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz.
• Adjuvantien – Wirkung und Einfluss dieser Medikamente auf die Prognose von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sind unbekannt (nicht bewiesen), was den Empfehlungen der Klasse III bzw. dem Evidenzgrad C entspricht:
  • Antiarrhythmika (außer Betablocker) gegen lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien;
  • Acetylsalicylsäure (und andere Thrombozytenaggregationshemmer);
  • nicht-glykosidische inotrope Stimulanzien – im Falle einer Verschlimmerung einer chronischen Herzinsuffizienz, die mit niedrigem Herzzeitvolumen und anhaltender arterieller Hypotonie einhergeht;
  • periphere Vasodilatatoren (Nitrate), die nur bei gleichzeitiger Angina pectoris eingesetzt werden; Kalziumkanalblocker bei anhaltender arterieller Hypertonie.