Behandlung von Nierenschäden bei der Wegener'schen Granulomatose

Im natürlichen Verlauf ohne Therapie hat die ANCA-assoziierte Vaskulitis eine ungünstige Prognose: Vor der Einführung von Immunsuppressiva in die klinische Praxis starben 80 % der Patienten mit Wegener-Granulomatose im ersten Krankheitsjahr. In den frühen 1970er Jahren, vor der weit verbreiteten Verwendung von Zytostatika, lag die 5-Jahres-Überlebensrate bei 38 %. Mit der Anwendung einer immunsuppressiven Behandlung der Wegener-Granulomatose hat sich die Prognose dieser Krankheit geändert: Durch die Anwendung aggressiver Therapieschemata kann bei 90 % der Patienten eine Wirkung erzielt werden, von denen 70 % eine vollständige Remission mit Wiederherstellung oder Stabilisierung der Nierenfunktion, Verschwinden von Hämaturie und extrarenalen Anzeichen der Krankheit erfahren.

Da die Prognose vom Zeitpunkt des Behandlungsbeginns der Wegener-Granulomatose abhängt, ist das Hauptprinzip der Therapie deren frühzeitiger Beginn, auch wenn keine morphologischen und serologischen Daten vorliegen.

Die Behandlung der ANCA-assoziierten Vaskulitis mit Nierenbeteiligung erfolgt in drei Phasen: Remissionsinduktion, Erhaltungstherapie und Behandlung von Exazerbationen. Die besten Ergebnisse werden mit Cyclophosphamid in Kombination mit Glukokortikoiden erzielt.

• Einleitung einer Remission.
  • Um eine Remission herbeizuführen, wird eine Pulstherapie mit Methylprednisolon in einer Dosis von 500-1000 mg intravenös über 3 Tage angewendet, gefolgt von der oralen Verabreichung von Prednisolon in einer Dosis von 1 mg/kg Körpergewicht pro Tag für mindestens 1 Monat. Anschließend wird die Prednisolon-Dosis schrittweise auf eine Erhaltungsdosis reduziert: nach 6 Monaten Behandlung - 10 mg/Tag.
  • Cyclophosphamid wird als Pulstherapie mit 800–1000 mg intravenös einmal im Monat oder oral in einer Dosis von 2–3 mg/kg Körpergewicht pro Tag (150–200 mg/Tag) für 4–6 Monate verschrieben.
  • In der Anfangsphase der Behandlung ist eine gleichzeitige „Pulstherapie“ mit Methylprednisolon und Cyclophosphamid gerechtfertigt. Die Dosierung des Arzneimittels richtet sich nach dem Schweregrad des Patienten und dem Schweregrad des Nierenversagens: Methylprednisolon wird in einer Dosis von nicht mehr als 500 mg intravenös für 3 Tage verschrieben, Cyclophosphamid - 400-600 mg intravenös einmalig bei Patienten mit schwerer arterieller Hypertonie, Elektrolytstörungen, mit einer glomerulären Filtrationsrate von weniger als 30 ml/min, bei Patienten, die anfällig für Infektionen und Zytopenie sind. Die Intervalle zwischen den Pulstherapiesitzungen sollten in solchen Situationen auf 2-3 Wochen verkürzt werden.
• Erhaltungstherapie der Wegener-Granulomatose.
  • Kommt es nach sechsmonatiger Behandlung zu einer Remission der Erkrankung, wird die Cyclophosphamid-Dosis auf eine Erhaltungsdosis (100 mg/Tag) reduziert, die der Patient mindestens ein weiteres Jahr lang einnimmt. Alternativ kann Cyclophosphamid durch Azathioprin in einer Dosierung von 2 mg/kg Körpergewicht pro Tag ersetzt werden.
  • Die optimale Behandlungsdauer mit Zytostatika ist nicht bekannt. In den meisten Fällen kann die Therapie auf 12 Monate begrenzt werden. Bei Erreichen einer klinischen und laborchemischen Remission sollten die Medikamente abgesetzt und der Patient anschließend unter fachärztlicher Aufsicht bleiben. Bei diesem Behandlungsschema ist die Remissionsdauer jedoch in der Regel kurz. Daher wird empfohlen, die Behandlung mit Zytostatika nach Erreichen einer Remission für weitere 12–24 Monate fortzusetzen, um das Risiko von Exazerbationen deutlich zu reduzieren. Beide Cyclophosphamid-Gabeschemata (Pulstherapie und orale Gabe) sind zu Beginn der Behandlung gleichermaßen wirksam bei der Unterdrückung der Vaskulitisaktivität. Bei Patienten, die intravenös mit ultrahohen Dosen behandelt werden, ist jedoch die Häufigkeit von Exazerbationen höher und die Remissionsdauer kürzer. Daher ist nach mehreren Pulstherapiesitzungen ein Wechsel auf orales Cyclophosphamid ratsam.
  • Die Rolle der Plasmapherese in der Behandlung von ANCA-assoziierten Vaskulitiden mit schwacher Immunantwort ist unklar. Es wird angenommen, dass bei Wegener-Granulomatose eine Plasmapherese bei rascher Entwicklung eines Nierenversagens (Kreatininkonzentration im Blut über 500 μmol/l) und potenziell reversiblen Veränderungen in der Nierenbiopsie indiziert ist. Es wird empfohlen, 7–10 Plasmapheresesitzungen mit dem Ersatz von 4 l Plasma über 2 Wochen durchzuführen. Das Ausbleiben eines positiven Effekts während dieses Zeitraums macht eine weitere Anwendung der Methode ungeeignet.
• Behandlung von Exazerbationen. Trotz adäquater Behandlung zu Beginn der Erkrankung entwickeln durchschnittlich 40 % der Patienten 18 Monate nach Beendigung der Therapie Exazerbationen. In der Regel werden die gleichen Läsionen wie zu Beginn der Erkrankung beobachtet, es ist jedoch auch eine Beteiligung neuer Organe möglich. Eine Exazerbation der Glomerulonephritis äußert sich in Mikrohämaturie und einer Verschlechterung der Nierenfunktion. Es wird nicht empfohlen, Proteinurieschwankungen als verlässliches Zeichen einer Exazerbation zu betrachten, da eine moderate Proteinurie mit der Entwicklung einer Glomerulosklerose möglich ist. Die Behandlung der Wegener-Granulomatose und von Exazerbationen erfordert den gleichen therapeutischen Ansatz wie zu Beginn der Erkrankung. Um die Aktivität der Wegener-Granulomatose zu überwachen und die Behandlung von Exazerbationen rechtzeitig einzuleiten, wird eine dynamische Untersuchung des ANCA-Titers vorgeschlagen. Laut verschiedenen Autoren wird bei 25 – 77 % der Patienten während einer Exazerbation der Erkrankung ein Anstieg der ANCA-Titer beobachtet. Allerdings sollten die ANCA-Titer nicht als entscheidender Faktor bei der Indikationsstellung zur Wiederaufnahme oder zum Absetzen einer immunsuppressiven Therapie verwendet werden, da bei einer Reihe von Patienten eine Exazerbation nicht mit einem Anstieg der ANCA-Titer einhergeht und bei Personen mit deutlicher klinischer Remission weiterhin hohe Titer vorliegen.

Nierenersatztherapie

Fast 20 % der Patienten mit Wegener-Granulomatose benötigen bei der Diagnose eine Hämodialyse. Bei der Hälfte von ihnen ist die Hämodialyse eine vorübergehende Maßnahme, die innerhalb von 8-12 Wochen abgesetzt werden kann. Zu Beginn dieser Behandlungsart ist es jedoch fast unmöglich zu bestimmen, bei welchen Patienten eine parallel durchgeführte immunsuppressive Behandlung der Wegener-Granulomatose zur Wiederherstellung der Nierenfunktion und zum Verschwinden der Hämodialysepflicht führt. Anschließend entwickelt die Mehrheit dieser Patienten innerhalb von mehreren Monaten bis 3-4 Jahren ein terminales chronisches Nierenversagen. Patienten mit Wegener-Granulomatose, die sich aufgrund eines terminalen chronischen Nierenversagens einer Hämodialyse unterziehen, weisen in der Regel keine extrarenalen Anzeichen einer Vaskulitisaktivität auf und benötigen keine anhaltende immunsuppressive Therapie; In einigen Fällen kommt es jedoch zu Exazerbationen der Erkrankung, die als Indikation für die Wiederaufnahme einer aktiven Behandlung mit Glukokortikoiden und Zytostatika dienen, deren Behandlungsschema je nach Hämodialyseschema angepasst wird.

Bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit Wegener-Granulomatose wurde inzwischen eine Nierentransplantation durchgeführt.