Behandlung von supraventrikulären Tachyarrhythmien

Die Notfallbehandlung einer paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie zielt darauf ab, den Tachykardieparoxysmus zu unterbrechen und die Hämodynamik zu normalisieren.

Das Stoppen eines Anfalls beginnt mit Vagustests: Auf den Kopf stellen, Handstand, Aschner-Test, Valsalva-Test, Karotissinusmassage, Druck auf die Zungenwurzel. Bei kleinen Kindern ist es am effektivsten, sich mehrere Minuten lang auf den Kopf zu stellen.

Die Taktik der medikamentösen Notfalltherapie hängt vom elektrophysiologischen Substrat der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie ab. Die Notfalltherapie der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex sowie mit breitem QRS- Komplex aufgrund einer funktionellen Blockade der His-Bündeläste beginnt mit der intravenösen Gabe von Adenosinphosphat (1%ige Lösung intravenös per Jetstream: bis 6 Monate – 0,5 ml, 6 Monate bis 1 Jahr – 0,8 ml, 1 Jahr bis 7 Jahre – 1 ml, 8-10 Jahre – 1,5 ml, über 10 Jahre – 2 ml). Bei Unwirksamkeit kann die Gabe noch zweimal im Abstand von mindestens 2 Minuten wiederholt werden. Adenosinphosphat verlangsamt die Reizleitung durch den AV-Knoten, unterbricht den Reentry- Mechanismus und hilft, den Sinusrhythmus wiederherzustellen. Das Medikament kann einen Herzstillstand verursachen und sollte daher unter Bedingungen verabreicht werden, die bei Bedarf eine Wiederbelebung ermöglichen. Wenn die dreifache Gabe von Adenosinphosphat wirkungslos ist, wird das Antiarrhythmikum Verapamil der Klasse IV (0,25%ige Lösung, langsam intravenös in einer Dosis von 0,1–0,15 mg/kg) verabreicht. Bei anhaltender Tachykardie wird die intravenöse Gabe des Klasse-III-Medikaments Amiodaron empfohlen. Das Medikament ist sehr wirksam bei der Vorbeugung und Beendigung von Kammerflimmern. Es hat eine lange Halbwertszeit (2 bis 10 Tage). Die maximale Konzentration des Medikaments im Blut wird innerhalb von 30 Minuten erreicht. Bei Bedarf kann das Medikament über mehrere Tage (maximal 5 Tage) verabreicht werden. Bei paroxysmalem Vorhofflattern, ektopischer und ge-entry-Vorhoftachykardie sowie orthodromer AV-Reziproktachykardie kann der Anfall bei älteren Kindern (7–18 Jahre) durch die Gabe von Procainamid, einem Antiarrhythmikum der Klasse 1a (10%ige Lösung, langsam intravenös in einer Dosis von 0,1–0,2 ml/kg), gestoppt werden. Die Gabe erfolgt unter Kontrolle von EKG- und Blutdruckdaten und wird bei starkem Blutdruckabfall oder dem Auftreten einer fortschreitenden Ausdehnung des Ventrikelkomplexes im EKG abgebrochen. Unter entsprechenden Voraussetzungen kann der Anfall durch Zerstörung der arrhythmogenen Zone mittels Radiofrequenzkatheter gestoppt werden. Diese nichtmedikamentöse Behandlung wird in einem Röntgen-Operationssaal durchgeführt.

Die Notfall-Antiarrhythmietherapie bei paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie mit breitem QRS- Komplex (antidrome Tachykardie) umfasst Medikamente der Klasse I (Procainamid) und Ajmalin mit ähnlichen elektrophysiologischen Eigenschaften. Es reduziert die Depolarisationsrate, verlängert die Repolarisationsdauer und die Refraktärzeiten in den Vorhöfen, Ventrikeln und akzessorischen Leitungsbahnen [2,5%ige Lösung intravenös in einer Dosis von 1 mg/kg (1–2 ml) langsam über 7–10 Minuten in 10 ml isotonischer Natriumchloridlösung]. Die Medikamentenverabreichung erfolgt unter Kontrolle von EKG- und Blutdruckdaten. Die Verabreichung wird beendet, wenn eine fortschreitende Verzögerung der intraventrikulären Leitung und der EKG-Phänotyp des Brugada-Syndroms auftreten. Eine langfristige hämodynamisch signifikante antidrome paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie sowie Anfälle von Vorhofflattern mit Überleitung über zusätzliche atrioventrikuläre Verbindungen sind Indikationen für eine notfallmäßige Zerstörung der abnormalen zusätzlichen AV-Verbindung mittels Radiofrequenzkatheter.

Um aus Sicht der neurogenen Rhythmusregulierung günstige Bedingungen für eine medikamentöse Linderung von Tachykardieanfällen zu schaffen, werden unmittelbar nach Auftreten des Anfalls Sedativa, Aminophenylbuttersäure (das Tranquilizer Phenibut mit sedierender, angstlösender Wirkung und nootropischen Eigenschaften) und Carbamazepin (wirkt antidepressiv, membranstabilisierend und antiarrhythmisch durch Inaktivierung des Natriumeinstroms) verschrieben. Die Verschreibung dieser Medikamente ist besonders in Fällen wichtig, in denen Tachykardieanfälle bei Kindern mit ausgeprägter psychoemotionaler Erregung einhergehen und eine vegetative Färbung aufweisen. Im Falle eines langwierigen Anfalls wird die Gabe von Diuretika empfohlen. Ist eine komplexe medikamentöse Therapie nicht wirksam und besteht eine Zunahme der Herzinsuffizienz, sind eine verstärkte transösophageale Stimulation und eine Kardioversion von bis zu 2 J/kg angezeigt.

Die rationale Therapie der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie in der interiktalen Phase beeinflusst die neurogenen Grundlagen der Arrhythmie und fördert die Wiederherstellung des neurovegetativen Gleichgewichts bei der Regulierung des Herzrhythmus. Nootropika und nootropikaähnliche Medikamente [Gamma-Aminobuttersäure (Aminalon), Glutaminsäure] wirken trophisch auf die vegetativen Regulationszentren, fördern eine erhöhte Stoffwechselaktivität der Zellen, die Mobilisierung zellulärer Energiereserven, die Regulierung der kortikalen-subkortikalen Beziehungen und haben eine sanfte und anhaltende stimulierende Wirkung auf die sympathische Regulation des Herzens. Bei psychoemotionalen Störungen wird Aminophenylbuttersäure (Phenibut) verschrieben, die sedierend und angstlösend wirkt und nootropische Elemente enthält. Bei paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie bei Kindern ist die Langzeitgabe klassischer Antiarrhythmika mit erheblichen Einschränkungen verbunden und beeinträchtigt die Langzeitprognose der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie.

In Fällen, in denen die Tachykardie anhält und klassische Antiarrhythmika angeschlossen werden müssen, ist die Radiofrequenzkatheterablation die Methode der Wahl. Bei der Indikationsstellung sollte man bei kleinen Kindern eine angemessene Zurückhaltung beachten, da die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Verschwindens der Rhythmusstörung bis zum Alter von 8 Monaten hoch ist. Bei 30 % von ihnen tritt die Arrhythmie jedoch anschließend erneut auf, was eine Beobachtung und Entscheidungsfindung über die weitere Behandlungstaktik erforderlich macht. Bei Kindern unter 10 Jahren ist das Risiko von Komplikationen während der interventionellen Behandlung höher als in der älteren Altersgruppe. Bei Kindern über 10 Jahren sind die Indikationen für interventionelle Methoden zur Behandlung von Tachyarrhythmien mit denen bei erwachsenen Patienten vergleichbar. Die Effektivität der Radiofrequenzablation supraventrikulärer Tachykardien liegt laut verschiedenen Autoren zwischen 83 und 96 % und hängt von der Art der Arrhythmie, den technischen Möglichkeiten und der Erfahrung der Klinik ab. Bei häufiger paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie (monatliche Anfälle) und der Unmöglichkeit einer interventionellen Behandlung der Arrhythmie (junger Patient, Lokalisation des elektrophysiologischen Substrats in unmittelbarer Nähe der Strukturen des Reizleitungssystems des Herzens oder epikardial) kann eine anhaltende antiarrhythmische Wirkung durch das Antikonvulsivum Carbamazepin (in einer Dosis von 5-10 mg/kg pro Tag in 2-3 Dosen über einen langen Zeitraum) erzielt werden, das aufgrund der Inaktivierung des eingehenden Natriumstroms eine antidepressive, membranstabilisierende und antiarrhythmische Wirkung hat. Bei Kindern im Vorschulalter, bei denen häufige und/oder hämodynamisch instabile Anfälle einer paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie vor dem Hintergrund der medikamentösen Basistherapie und der Unwirksamkeit von Carbamazepin (Finlepsin) anhalten, ist eine Behandlung mit Antiarrhythmika möglich: Amiodaron oder Propafenon.

Die Ziele einer rationalen medikamentösen Therapie der nicht-paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie sind die Korrektur neurovegetativer Störungen, die zur Funktion abnormer elektrophysiologischer Mechanismen der Myokarderregung beitragen (Basistherapie) und die direkte Beeinflussung des elektrophysiologischen Substrats der Arrhythmie (Antiarrhythmika). Die Basistherapie trägt zur Wiederherstellung der Schutzfunktion des sympathisch-adrenalen Systems bei und hat eine trophische Wirkung auf die autonomen Regulationszentren, wodurch das Gleichgewicht der autonomen Regulation des Herzrhythmus wiederhergestellt wird, das bei Kindern mit nicht-paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie in Richtung der relativen Dominanz parasympathischer Einflüsse verschoben ist. Zu diesem Zweck werden Kindern mit nicht-paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie nootropische und vegetotrope Medikamente mit einer stimulierenden Wirkungskomponente (Gamma-Aminobuttersäure (Aminalon), Glutaminsäure, Pyritinol (Pyriditol)) verschrieben. Neurometabolische Stimulanzien wirken unterschiedlich stark antiasthenisch, sympathomimetisch, vasovegetativ, antidepressiv und adaptogen (verbessern die Toleranz gegenüber exogenen Stressoren). Kindern mit nicht-paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie werden diese Medikamente abwechselnd für jeweils 2-3 Monate verschrieben (die Gesamtdauer des ersten Kurses beträgt 6 Monate). Bei einer zuverlässigen Abnahme des Schweregrads der Arrhythmie nach dem ersten Kurs wird ein wiederholter Kurs für 3 Monate verordnet. Wenn Anzeichen einer diastolischen Myokardfunktionsstörung gemäß Echokardiographiedaten festgestellt werden, Störungen im Prozess Repolarisation gemäß EKG-Daten, Stresstests, Stoffwechseltherapie wird durchgeführt. Zu diesem Zweck Es werden Antihypoxantien und Antioxidantien, Vitamine und vitaminähnliche Mittel, Makro- und Mikroelemente verschrieben: Levocarnitin oral 50–100 mg/Tag für 1–2 Monate, Kudesan oral 10–15 Tropfen pro Tag für 2–3 Monate, Actovegin intramuskulär 20–40 mg für 5–10 Tage.

Indikationen zur interventionellen Behandlung von Kindern mit nicht-paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie sind nicht-paroxysmale, rezidivierende (kontinuierlich wiederkehrende) supraventrikuläre Tachykardien unterschiedlicher Genese mit der Entwicklung einer arrhythmogenen Myokardfunktionsstörung bei Kindern jeden Alters mit der Unwirksamkeit einer medikamentösen Therapie und dem Fehlen von Kontraindikationen für eine interventionelle Therapie. Die Indikationen für die Verschreibung einer klassischen Antiarrhythmika-Therapie (Antiarrhythmika der Klassen I-IV) sind ähnlich wie bei einer interventionellen Behandlung. Deshalb ist die Verschreibung von Antiarrhythmika nur bei Kontraindikationen für eine interventionelle Behandlung möglich. Methoden zur interventionellen Behandlung der supraventrikulären Tachykardie sind allgemein anerkannt. Bei Kindern ist es wichtig, das schonendste Protokoll für die Radiofrequenzwirkung zu verwenden.

Bei paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie wird die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie frühestens nach 3–6 Monaten beurteilt. Eine positive Symptomdynamik tritt konstant auf und weist bestimmte Muster auf. Zunächst verändert sich das zirkadiane Muster beim Auftreten von Tachykardieanfällen: Die ungünstigsten Nacht- und Abendanfälle werden durch Tages- oder Morgenanfälle ersetzt. Dann ändert sich die Art der Linderung von supraventrikulären Tachykardieanfällen: Anfälle, die zuvor nur durch intravenöse Gabe von Antiarrhythmika gelindert wurden, können nun durch Vagustests gelindert werden. Und schließlich nehmen Dauer und Häufigkeit der Anfälle ab, gefolgt vom Verschwinden der Anfälle.

Die Wirksamkeit der Radiofrequenzkatheterablation wird intraoperativ anhand spezieller elektrophysiologischer Kriterien sowie in der frühen und späten postoperativen Phase anhand des Verschwindens von Anfällen sowohl in der frühen als auch in der späten Phase und der Unmöglichkeit, während eines speziellen Protokolls der transösophagealen Vorhofstimulation das Auftreten eines Tachykardieparoxysmus der vorherigen Morphologie zu provozieren, beurteilt. Die Untersuchung wird frühestens 3 Monate nach der interventionellen Behandlung durchgeführt. Bei interventionellen Behandlungen kann, wenn in einem Bereich anatomisch nahe den Strukturen des normalen Reizleitungssystems des Herzens vorgegangen wird, ein vollständiger Querblock auftreten, der die Implantation eines elektrischen Herzschrittmachers erforderlich macht. Die Wahrscheinlichkeit, diese Komplikation zu entwickeln, ist bei modernen Technologien zur Durchführung dieses Verfahrens gering. Wenn das elektrophysiologische Substrat der supraventrikulären Tachykardie subepikardial lokalisiert ist, in unmittelbarer Nähe der Strukturen des Hauptreizleitungssystems des Herzens, der Koronararterien, kann das Verfahren der Radiofrequenzkatheterablation aufgrund des Komplikationsrisikos als ungeeignet angesehen werden. In diesen Fällen sollte der Schwerpunkt auf einer medikamentösen Therapie – einer Kombination aus Basistherapie und Antiarrhythmikatherapie – liegen; bleibt eine solche Behandlung wirkungslos, gilt die Prognose als ungünstig.