Behandlung von autonomen Krisensituationen

Behandlung von Panikstörungen

Vor Beginn der Pharmakotherapie ist es notwendig, die potenziellen Reserven einer nichtmedikamentösen Behandlung eines Patienten mit Panikstörungen zu bewerten. Beim ersten Kontakt mit dem Patienten beurteilt der Arzt:

• Dauer der Krankheit,
• Schwere der Angstsymptome,
• das Bewusstsein des Patienten über die Natur seiner Krankheit,
• das Vorhandensein oder Fehlen einer vorläufigen somatischen und gegebenenfalls neurologischen Untersuchung,
• vorherige Behandlungserfahrungen mit Pharmako- oder Psychotherapie.

Für den Fall, dass die Anfälle erst kürzlich aufgetreten sind und sich noch keine sekundären psychovegetativen Syndrome entwickelt haben und der Patient eine ausreichende somatische Untersuchung durchlaufen hat, ist manchmal ein klärendes Gespräch mit dem Arzt über die Art der Erkrankung ausreichend, möglicherweise in Kombination mit einer Placebotherapie.

Spezielle Studien, die der Autor zusammen mit OV Vorobyeva und IP Shepeleva am Zentrum für Pathologie des autonomen Nervensystems durchgeführt hat, zeigten, dass 35-42 % der Patienten, die unter Panikattacken leiden, nur mit Hilfe einer Placebotherapie eine signifikante klinische und psychophysiologische Verbesserung erreichten.

Die Pharmakotherapie von Patienten mit Panikstörungen umfasst mehrere therapeutische Strategien:

1. den Angriff selbst stoppen;
2. Vorbeugung des Wiederauftretens von Anfällen;
3. Linderung sekundärer psychovegetativer Syndrome.

Bei der Festlegung der Strategie zur Behandlung von Patienten mit pharmakologischen Arzneimitteln wird der Nutzen der Behandlung in erster Linie mit den mit ihrer Durchführung verbundenen Risiken in Beziehung gesetzt.

Zu den Risikofaktoren der Pharmakotherapie zählen Nebenwirkungen, Komplikationen während der Therapie und die Möglichkeit eines schmerzlosen Arzneimittelentzugs. Zu den Vorteilen der Behandlung zählen die Wiederherstellung der Gesundheit, die soziale Funktionsfähigkeit des Patienten und die Möglichkeit, Rückfälle zu verhindern.

Panikattacken stoppen

Der Patient sammelt in der Regel nach mehreren Panikattacken persönliche Erfahrungen beim Stoppen eines Anfalls. Wenn der Patient die Hilfe eines Arztes in Anspruch nimmt (einen Krankenwagen ruft), um die ersten, meist schwersten Anfälle zu stoppen, findet der Patient bei nachfolgenden Anfällen, nachdem er sichergestellt hat, dass keine Katastrophe eintritt, seine eigenen Wege, den Anfall zu stoppen. In der Regel handelt es sich dabei um die Verwendung mehrerer Medikamentengruppen, deren Wahl weitgehend von den Vorstellungen des Patienten über die Art der Erkrankung und den ersten Erfahrungen im Umgang mit der Medizin abhängt. Wird eine Panikattacke als „Herzinfarkt“ oder „hypertensive Krise“ bewertet, sind die Absetzmedikamente Valocordin, Corvalol, blutdrucksenkende Medikamente oder Betablocker (Anaprilin, Obzidan); Wird die Erkrankung als „Nervenstörung“ eingeschätzt, greift der Patient bevorzugt auf Beruhigungsmittel zurück, meist Benzodiazepin-Medikamente oder sogenannte „typische Benzodiazepine“ (Seduxen, Relanium, Tazepam, Rudotel etc.).

Oft kommt der Patient zum ersten Arzttermin mit „Rettungstabletten“ in der Tasche. Tatsächlich ist die Einnahme typischer Benzodiazepine der wirksamste Weg, um eine Panikattacke sowie andere paroxysmale Zustände (z. B. epileptische Anfälle) zu stoppen. Bei einer solchen symptomatischen Behandlungsmethode muss die Dosis des Arzneimittels jedoch mit der Zeit erhöht werden, und die unregelmäßige Einnahme von Benzodiazepinen und das damit verbundene Rebound-Phänomen können zu einer Zunahme der Panikattacken beitragen.

Somit lässt sich der Schluss ziehen, dass die Linderung einzelner Panikattacken mit Benzodiazepinen nicht nur nicht zur Heilung des Patienten führt, sondern auch zum Fortschreiten und zur Chronifizierung der Erkrankung beiträgt.

Vorbeugung des Wiederauftretens von Panikattacken

Zahlreiche Studien mit doppelblinder Placebokontrolle haben überzeugend gezeigt, dass zwei Medikamentengruppen bei der Vorbeugung von Panikattacken am wirksamsten sind: Antidepressiva und atypische Benzodiazepine (ABDs).

Heute ist das Spektrum der gegen Panikstörungen wirksamen Antidepressiva deutlich erweitert und umfasst:

1. dreifache Antidepressiva – Imipramin (Melipramin), Amitriptylin (Tryptisol), Nortriptylin, Clomipramin (Anafranil, Gidifen);
2. tetrazyklische Antidepressiva – Pyrazidol, Mianserin (Miansan, Lerivon);
3. MAO-Hemmer – Phenelzin, Moclobemid (Aurorix);
4. Antidepressiva anderer chemischer Gruppen – Fluoxetin (Prozac), Fluvoxamin (Avoxin), Tianeptin (Coaxil, Stablon), Sertralin (Zoloft).

Die Mechanismen der antipanischen Wirkung von Antidepressiva bleiben umstritten. Ursprüngliche Annahmen über die Wirkung von Antidepressiva hauptsächlich auf noradrenerge Systeme (Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin im synaptischen Spalt) werden heute von den meisten Autoren nicht bestätigt. Es wurde gezeigt, dass Medikamente, die ausschließlich auf noradrenerge Systeme wirken (Desipramin und Maprotilin), Panikattacken nicht wirksam vorbeugen. Derzeit gilt eine Theorie, die die antipanische Wirksamkeit von Antidepressiva mit einer vorherrschenden Wirkung auf serotonerge Systeme verknüpft, als wahrscheinlicher. Zukünftige Studien werden es wahrscheinlich ermöglichen, klinische Untergruppen von Patienten mit Panikstörungen zu differenzieren, die wirksam auf Antidepressiva mit unterschiedlichen Wirkmechanismen ansprechen.

Zu den atypischen Benzodiazepinen gehören Clonazepam (Antelepsin, Rivotril) und Alprazolam (Xanax, Cassadane).

Benzodiazepine (sowohl typische als auch atypische) verstärken die Wirkung von GABA (γ-Aminobuttersäure), dem wichtigsten inhibitorischen Mediator im Zentralnervensystem. Der Angriffspunkt dieser Arzneimittelgruppe ist der GABA-Benzodiazepin-Rezeptorkomplex. Ein charakteristisches Merkmal von ABD ist ihre hohe Affinität zu Benzodiazepinrezeptoren (dreimal höher als bei typischen Benzodiazepinen).

Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Verwendung von Medikamenten aus beiden Gruppen sowohl positive als auch negative Seiten hat.

Es ist bekannt, dass bei der Anwendung von Antidepressiva, insbesondere trizyklischen Antidepressiva, im ersten Jahrzehnt der Behandlung eine Verschlimmerung der Symptome auftreten kann - Angstzustände, Unruhe, Erregung, manchmal eine Zunahme von Panikattacken. Nebenwirkungen von trizyklischen Antidepressiva sind weitgehend mit cholinolytischen Wirkungen verbunden und können sich als ausgeprägte Tachykardie, Extrasystole, Mundtrockenheit, Schwindel, Zittern, Verstopfung und Gewichtszunahme äußern. Die oben genannten Symptome können zunächst zu einer erzwungenen Ablehnung der Behandlung führen, zumal die klinische antipanische Wirkung in der Regel 2-3 Wochen nach Therapiebeginn verzögert eintritt.

Bei ABD äußern sich Nebenwirkungen vor allem in Form einer Sedierung, die bei fortgesetzter Behandlung in der Regel nach 3–4 Tagen abklingt. Das Rebound-Phänomen, das insbesondere bei Alprazolam ausgeprägt ist, erfordert eine häufige Einnahme des Medikaments. Schließlich schränkt eine schwere Medikamentenabhängigkeit, insbesondere bei einer Toxikomanie in der Vorgeschichte, den Einsatz dieser Medikamentengruppe ein.

In beiden Fällen führt ein abruptes Absetzen der medikamentösen Behandlung zu einem Entzugssyndrom, also einer starken Verschlimmerung der Krankheitssymptome.

Positiv anzumerken ist, dass bei der Behandlung von Panikstörungen der therapeutische Effekt mit geringen Dosen von Antidepressiva oder atypischen Benzodiazepinen erzielt werden kann. So kann mit folgenden Tagesdosen ein positiver Effekt erzielt werden: 75 mg Amitriptylin, 25–50 mg Clomipramin, 30–60 mg Mianserin, 20 mg Fluoxetin, 2 mg Clonazepam, 2–3 mg Alytrazolam.

Bei der Festlegung der Therapietaktik müssen zwei Hauptprobleme gelöst werden: die Wahl des Arzneimittels und die Bestimmung der Dosis.

Die Wahl des Medikaments wird hauptsächlich durch das klinische Bild der Krankheit und die Eigenschaften der Wirkung des Medikaments bestimmt. Die Frage nach der Art des Anfalls ist wesentlich; zunächst muss geklärt werden, ob es sich um eine Panikattacke oder einen demonstrativen Anfall handelt. Im letzteren Fall übertrifft, wie unsere Studien gezeigt haben, die Wirkung der medikamentösen Therapie die Wirksamkeit eines Placebos nicht, daher ist es ratsam, sofort die Frage nach alternativen Behandlungsmethoden, möglicherweise einer Psychotherapie, zu stellen. Falls der Anfall als Panikattacke eingestuft werden soll, ist es notwendig, die Dauer der Erkrankung und die Symptome der interiktalen Phase zu beurteilen. Wenn Panikattacken erst kürzlich aufgetreten sind oder der Beginn einer Panikattacke mit übermäßigem Alkoholkonsum verbunden ist und kein agoraphobes Syndrom vorliegt, ist es ratsam, die Therapie mit ABD zu beginnen.

Wenn Panikattacken mit Agoraphobie oder anderen sekundären psychovegetativen Syndromen (phobisches Syndrom, Depression, Hypochondrie) einhergehen, ist der Einsatz von Antidepressiva notwendig. Bei ausgeprägtem Agoraphobie-Syndrom kann Clomipramin empfohlen werden; bei Panikattacken in Kombination mit sozialen Phobien sind MAO-Hemmer, insbesondere Moclobemid, wirksam. Bei der Auswahl eines Medikaments wird empfohlen, Antidepressiva mit minimaler anticholinerger Wirkung wie Pyrazidol, Mianserin, Fluoxetin und Tianeptin zu verwenden.

In manchen Fällen ist die kombinierte Anwendung von Antidepressiva und Antidepressiva erforderlich, da Antidepressiva erstens eine frühe klinische Wirkung erzielen (fast bereits in der ersten Behandlungswoche) und zweitens dazu beitragen, eine Panikattacke zu stoppen, bevor die Antidepressiva zu wirken beginnen.

Die folgenden Regeln können bei der Bestimmung der Dosierung eines Arzneimittels hilfreich sein:

1. Es ist notwendig, die Therapie mit kleinen Dosen (1/4–1/2 der geplanten Dosis) zu beginnen und diese dann schrittweise (über 2–3 Tage) zu erhöhen.
2. Als Kriterium für die Höchstdosis kann die Schwere der Nebenwirkungen dienen, die nicht innerhalb von 3–4 Tagen verschwinden.
3. Es wird empfohlen, das Medikament je nach hypnogener Wirkung über den Tag zu verteilen. Bei starker Schläfrigkeit empfiehlt es sich daher, die Einnahme auf den Abend zu verlegen.
4. Sollte es aufgrund von Nebenwirkungen nicht möglich sein, eine ausreichende Dosierung zu erreichen, ist eine Kombination von Medikamenten aus verschiedenen Gruppen möglich.
5. Um eine angemessene Dosis des Arzneimittels zu erreichen, können Korrektoren, beispielsweise Betablocker, eingesetzt werden.

Vor der Verschreibung einer medikamentösen Therapie sollte der Arzt dem Patienten die Grundprinzipien der Behandlung erklären und vor möglichen Schwierigkeiten im Behandlungsverlauf warnen. In diesem Gespräch ist es notwendig, die folgenden Punkte hervorzuheben:

1. Die Behandlungsdauer sollte lang sein, manchmal kann sie bis zu einem Jahr dauern.
2. Der Kern der Behandlung besteht darin, dass sie auf die Verhinderung erneuter Anfälle und die soziale Anpassung des Patienten abzielt.
3. Während der Eingewöhnungsphase können Schwierigkeiten auftreten, da sowohl Antidepressiva als auch ABD in der ersten Wirkphase Nebenwirkungen verursachen können, die schließlich entweder von selbst oder unter dem Einfluss einer Korrekturtherapie verschwinden. Manchmal ist es ratsam, den Patienten während der Eingewöhnungsphase von der Arbeit freizustellen.
4. Während der Anpassungsphase an die Behandlung können Panikattacken erneut auftreten, was jedoch kein Beweis für die Unwirksamkeit der Therapie ist. Um den Anfall zu stoppen, können dem Patienten die üblichen Mittel empfohlen werden - typische Benzodiazepine oder die zusätzliche Einnahme von ABD (Clonazepam, Alprozalam).
5. Der Therapieerfolg kann verzögert eintreten, da sich die antidepressive Wirkung in den meisten Fällen mit einer Latenzzeit von 14 bis 21 Tagen nach Beginn der Anwendung zeigt.
6. Ein abruptes Absetzen der Medikamente in jedem Stadium der Behandlung kann zu einer Verschlimmerung der Krankheit führen, daher wird das Medikament am Ende der Behandlung sehr allmählich abgesetzt.

Linderung des sekundären psychovegetativen Syndroms Bei der Behandlung von Patienten mit Panikstörungen ist es häufig notwendig, Basismedikamente zur Vorbeugung wiederholter Panikattacken mit Medikamenten zu kombinieren, die eine Beeinflussung sekundärer psychovegetativer Syndrome ermöglichen. Wie bereits erwähnt, können dies asthenodepressive, hypochondrische, obsessiv-phobische und hysterische Syndrome sein. In diesen Situationen ist es ratsam, Medikamente aus der Gruppe der Neuroleptika hinzuzufügen: Melleril (Sonapax), Teralen, Frenolon, Neuleptil, Eglonil, Chlorprothixen, Etaperazin.

Die individuelle Auswahl pharmakologischer Medikamente, die Verwendung kleiner Dosen und die Kombination mit kognitiver Verhaltenspsychotherapie und sozialer Anpassung ermöglichen es heute, ein so weit verbreitetes und sozial unangepasstes Leiden wie Panikstörungen erfolgreich zu bewältigen.