Benzodiazepine: Missbrauch von Benzodiazepinen

Benzodiazepine gehören weltweit zu den am häufigsten eingesetzten Medikamenten. Sie werden vorwiegend zur Behandlung von Angststörungen und Schlaflosigkeit eingesetzt. Trotz ihrer weiten Verbreitung ist der absichtliche Missbrauch von Benzodiazepinen relativ selten. Derzeit liegen widersprüchliche Daten zur Toleranzentwicklung gegenüber der therapeutischen Wirkung von Benzodiazepinen und zum Auftreten von Entzugserscheinungen bei plötzlichem Absetzen vor. Bei mehrwöchiger Einnahme von Benzodiazepinen entwickelt sich nur bei wenigen Patienten eine Toleranz, sodass ein Absetzen des Medikaments problemlos möglich ist, sobald der Bedarf nachlässt. Bei mehrmonatiger Einnahme steigt der Anteil der Patienten mit Toleranzentwicklung, und bei Dosisreduktion oder Absetzen des Medikaments können Entzugserscheinungen auftreten. Gleichzeitig ist es schwierig, Entzugserscheinungen vom Wiederauftreten der Angstsymptome zu unterscheiden, für die Benzodiazepine verschrieben wurden. Manche Patienten erhöhen ihre Dosis mit der Zeit, weil sie eine Toleranz gegenüber der sedierenden Wirkung entwickeln. Viele Patienten und ihre Ärzte glauben jedoch, dass die angstlösende Wirkung der Medikamente auch nach der Entwicklung einer Toleranz gegenüber der sedierenden Wirkung anhält. Darüber hinaus nehmen diese Patienten das Medikament jahrelang nach ärztlicher Anweisung ein, ohne die Dosis erhöhen zu müssen, und sind während der Benzodiazepin-Einnahme leistungsfähig. Daher bleibt unklar, ob sich eine Toleranz gegenüber den angstlösenden Wirkungen von Benzodiazepinen entwickelt. Einige Daten deuten darauf hin, dass sich nicht gegenüber allen Wirkungen von Benzodiazepinen eine ausgeprägte Toleranz entwickelt, da die negativen Auswirkungen auf das Gedächtnis, die bei akuter Gabe des Medikaments auftreten, auch bei Patienten auftreten, die jahrelang Benzodiazepine einnehmen.

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Entzugssymptome beim Absetzen von Benzodiazepinen

• Angst, Aufregung
• Schlafstörungen
• Schwindel
• Epileptische Anfälle
• Erhöhte Licht- und Geräuschempfindlichkeit
• Parästhesien, ungewöhnliche Empfindungen
• Muskelkrämpfe
• Myoklonische Zuckungen
• Delirium

Die American Psychiatric Association hat ein Expertengremium gebildet, um Empfehlungen für den angemessenen Einsatz von Benzodiazepinen zu erarbeiten. Die intermittierende Anwendung – also die Anwendung nur bei auftretenden Symptomen – verhindert Toleranz und ist daher der täglichen Anwendung vorzuziehen. Da Patienten mit Alkohol- oder anderen Abhängigkeitserkrankungen ein höheres Risiko für Benzodiazepinmissbrauch haben, sollte die chronische Anwendung von Benzodiazepinen bei diesen Patienten vermieden werden.

Nur ein kleiner Teil der Patienten, die Benzodiazepine aus medizinischen Gründen einnehmen, beginnt, diese Medikamente zu missbrauchen. Es gibt jedoch Menschen, die Benzodiazepine absichtlich einnehmen, um ein „High“ zu bekommen. Unter den Menschen, die Benzodiazepine missbrauchen, sind Medikamente mit schnellem Wirkungseintritt (z. B. Diazepam oder Alprazolam) am beliebtesten. Diese Menschen simulieren manchmal Krankheiten und zwingen Ärzte, das Medikament zu verschreiben, oder beschaffen es sich auf illegalem Wege. In den meisten Großstädten können Benzodiazepine von illegalen Händlern für 1–2 Dollar pro Tablette erworben werden. Bei unkontrollierter Einnahme kann die Dosis dieser Medikamente sehr hohe Werte erreichen, was mit der Entwicklung einer Toleranz gegenüber ihrer sedierenden Wirkung einhergeht. Daher wird Diazepam Patienten üblicherweise in einer Dosis von 5–20 mg/Tag verschrieben, während Menschen, die das Medikament missbrauchen, es in einer Dosis von bis zu 1000 mg/Tag einnehmen und keine signifikante sedierende Wirkung verspüren.

Benzodiazepin-Abhängige kombinieren diese oft mit anderen Medikamenten, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. Beispielsweise nehmen sie Diazepam oft 30 Minuten nach Methadon ein; dadurch erleben sie ein „High“, das mit keinem der beiden Medikamente allein erreicht werden kann. Obwohl es Fälle gibt, in denen ein illegales Benzodiazepin die Hauptdroge ist, wird es von Abhängigen meist verwendet, um die Nebenwirkungen ihrer Hauptdroge oder die Entzugserscheinungen nach dem Absetzen zu lindern. Kokainabhängige beispielsweise nehmen Diazepam häufig ein, um die durch Kokain verursachte Reizbarkeit und Erregung zu lindern, und Opioidabhängige nutzen Diazepam und andere Benzodiazepine, um Entzugserscheinungen zu lindern, wenn sie nicht rechtzeitig an ihre bevorzugte Droge gelangen können.

Barbiturate und andere nicht-Benzodiazepin-Sedativa

Der Einsatz von Barbituraten und anderen Beruhigungsmitteln ohne Benzodiazepine ist in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen, da sich Medikamente der neuen Generation als wirksamer und sicherer erwiesen haben. Barbituratmissbrauch verursacht viele der gleichen Probleme wie Benzodiazepinmissbrauch und wird ähnlich behandelt.

Da Medikamente dieser Gruppe häufig als Hypnotika bei Schlaflosigkeit verschrieben werden, sollten sich Ärzte der potenziellen Gefahren einer solchen Behandlung bewusst sein. Schlaflosigkeit ist selten primärer Natur, außer wenn sie mit einer kurzfristigen Stresssituation verbunden ist. Schlafstörungen sind oft ein Symptom einer chronischen Erkrankung (z. B. Depression) oder stellen eine natürliche altersbedingte Veränderung des Schlafbedürfnisses dar. Die Einnahme von Beruhigungsmitteln kann die Schlafstruktur negativ beeinflussen und in der Folge zur Entwicklung einer Toleranz gegenüber diesem Effekt führen. Nach dem Absetzen der Beruhigungsmittel kann eine Rebound-Schlaflosigkeit auftreten, die schwerwiegender ist als vor der Behandlung. Diese medikamenteninduzierte Schlaflosigkeit erfordert eine Entgiftung mit einer schrittweisen Dosisreduktion.

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Drogenintervention

Wenn Patienten, die Benzodiazepine lange Zeit nach ärztlicher Verordnung eingenommen haben, die Behandlung beenden möchten, kann die Dosisreduzierung mehrere Monate dauern. Die Entgiftung kann ambulant erfolgen. Symptome können auftreten, sind aber in den meisten Fällen mild. Bei erneuten Angstsymptomen können Nicht-Benzodiazepin-Wirkstoffe wie Buspiron eingesetzt werden. Diese sind bei dieser Patientengruppe jedoch in der Regel weniger wirksam als Benzodiazepine. Einige Experten empfehlen, den Patienten während der Entgiftung auf ein lang wirkendes Benzodiazepin wie Clonazepam umzustellen. Auch andere Medikamente wie die Antiepileptika Carbamazepin und Phenobarbital werden in dieser Situation empfohlen. Kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit verschiedener Behandlungen vergleichen, wurden nicht durchgeführt. Da Patienten, die viele Jahre lang niedrig dosierte Benzodiazepine eingenommen haben, in der Regel keine Nebenwirkungen verspüren, sollten Arzt und Patient gemeinsam entscheiden, ob eine Entgiftung oder die Umstellung auf ein anderes Anxiolytikum sinnvoll ist.

Im Falle einer Überdosierung oder zur Beendigung der Wirkung langwirksamer Benzodiazepine in der Allgemeinanästhesie kann der spezifische Benzodiazepin-Rezeptor-Antagonist Flumazenil eingesetzt werden. Er wird auch zur Linderung anhaltender Entzugserscheinungen beim Absetzen langwirksamer Benzodiazepine eingesetzt. Es wird angenommen, dass Flumazenil den Funktionszustand von Rezeptoren wiederherstellen kann, die lange Zeit durch Benzodiazepine stimuliert wurden. Diese Annahme wird jedoch durch Forschungsdaten nicht gestützt.

Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von bewusstem Benzodiazepinmissbrauch sollte die Entgiftung in der Regel stationär durchgeführt werden. Benzodiazepinmissbrauch ist oft Teil einer kombinierten Abhängigkeit von Alkohol, Opioiden oder Kokain. Die Entgiftung kann ein komplexes klinisch-pharmakologisches Problem darstellen und erfordert Kenntnisse der pharmakologischen und pharmakokinetischen Eigenschaften der einzelnen Substanzen. Es können zuverlässige anamnestische Daten fehlen, manchmal weniger, weil der Patient dem Arzt gegenüber unehrlich ist, sondern weil er wirklich nicht weiß, welche Substanz er von einem Straßenhändler bezogen hat. Entgiftungsmedikamente sollten nicht nach dem Schema „Kochbuch“ verschrieben werden; ihre Dosierung sollte durch sorgfältige Titration und Beobachtung bestimmt werden. Beispielsweise können Entzugserscheinungen nach Absetzen eines Benzodiazepins erst in der zweiten Woche des Krankenhausaufenthalts auftreten, wenn der Patient einen epileptischen Anfall erleidet.

Kombinierte Abhängigkeit

Bei der Durchführung des komplexen Entgiftungsprozesses bei Patienten, die von Opioiden und Sedativa abhängig sind, besteht die allgemeine Regel darin, den Patienten zunächst mit Methadon in Bezug auf Opioide zu stabilisieren und sich dann auf die gefährlicheren Aspekte des Sedativa-Entzugs zu konzentrieren. Die Methadondosis hängt vom Grad der Opioidabhängigkeit ab. Üblicherweise wird eine Probedosis von 20 mg verabreicht und dann nach Bedarf angepasst. Die Opioid-Entgiftung kann begonnen werden, nachdem die gefährlicheren Substanzen behandelt wurden. Zur Behandlung des Sedativa-Entzugs kann ein lang wirkendes Benzodiazepin (z. B. Diazepam, Clonazepam oder Clorazepat) oder ein lang wirkendes Barbiturat (z. B. Phenobarbital) verwendet werden. Die Dosis wird individuell angepasst, indem eine Reihe von Probedosen verabreicht und ihre Wirkung überwacht wird, um das Toleranzniveau einzuschätzen. In den meisten Fällen kann das kombinierte Entgiftungsverfahren in 3 Wochen abgeschlossen werden, manche Patienten, die hohe Dosen psychoaktiver Substanzen missbrauchen oder gleichzeitig an psychischen Störungen leiden, benötigen jedoch eine längere Behandlung. Nach der Entgiftung erfordert die Rückfallprävention ein langfristiges ambulantes Rehabilitationsprogramm, ähnlich wie bei der Behandlung von Alkoholismus. Es gibt keine spezifischen Methoden, die für die Rehabilitation von Personen, die von Beruhigungsmitteln abhängig sind, geeignet wären. Gleichzeitig ist es offensichtlich, dass bestimmte psychische Störungen wie Depressionen oder Schizophrenie eine entsprechende Behandlung erfordern.