Brachytherapie (Strahlentherapie) bei Prostatakrebs

Die Brachytherapie (interstitielle Strahlentherapie) ist eine hochtechnologische Methode, die an der Schnittstelle zwischen Strahlentherapie und minimalinvasiver Urologie entstand. Die Brachytherapie-Technik wurde 1983 beschrieben und ermöglichte die Entwicklung einer präoperativen dreidimensionalen Planung der Strahlenquellenplatzierung und der postoperativen Dosimetrie. Die Brachytherapie basiert auf der Einführung von Mikrokapseln mit dem Isotop ¹²⁵ 1 in das Prostatagewebe.

Mikrokapseln sind eine geschlossene Quelle schwacher Strahlung mit festgelegten Strahlungseigenschaften. Moderne geschlossene Systeme für die interstitielle Strahlentherapie von Prostatakrebs sind Titan-Mikrokapseln mit den Abmessungen 4,5 x 0,8 mm und einer Wandstärke von 0,05 mm. Im Inneren der Kapsel befindet sich das Isotop ¹²⁵ 1, absorbiert auf einer Silber- oder Graphitmatrix, und ihre Enden werden mit einem Laserstrahl hermetisch versiegelt. Mikrokapseln werden in Form sogenannter freier Körner verwendet oder, vielversprechender, auf einem resorbierbaren Polymerfaden fixiert.

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Brachytherapie (Strahlentherapie) bei Prostatakrebs: Indikationen

• Histologisch bestätigtes Adenokarzinom der Prostata.
• Klinisches Stadium T1-2c. Fehlen klinischer Anzeichen einer Tumorausbreitung und geringes Risiko einer Schädigung der Samenbläschen oder regionalen Lymphknoten laut MRT, CT.
• Die Lebenserwartung nach der Implantation beträgt mehr als 10 Jahre (Patienten bis 75 Jahre).

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Brachytherapie (Strahlentherapie) bei Prostatakrebs: Kontraindikationen

• Knochenmetastasen gemäß ⁹⁹ Tc-Knochenszintigraphie.
• Das Prostatavolumen beträgt mehr als 60 cm3 ⁽ laut TRUS-Daten).
• Mehr als ein Drittel des Prostatavolumens wird vom Schambogen bedeckt.
• Die PSA-Konzentration beträgt mehr als 30 ng/ml.
• IVO (Qmax < 12 ml/s bei einem Urinvolumen von 100 ml) und das Vorhandensein von Restharn sowie ob Indikationen für eine chirurgische Behandlung bestehen oder bestehen können.
• Akute Prostatitis und andere Infektions- und Entzündungskrankheiten des Urogenitalsystems.
• Hämorrhagische Diathese.

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Untersuchung von Patienten

• Befragung des Patienten zur Anamnese:
  • Anamnese, diagnostische Maßnahmen
  • vorherige Behandlung von Prostataadenom und/oder Prostatakrebs;
  • therapeutische Vorgeschichte und Status;
  • Arzneimittelunverträglichkeit;
• Digitale rektale Untersuchung;
• Laborforschungsmethoden
  • klinischer Bluttest:
  • PSA;
  • biochemischer Bluttest;
  • Koagulogramm:
  • Allgemeine Urinanalyse:
  • bakteriologische Analyse des Urins zur Bestimmung des Bakteriuriegrads und ein Antibiogramm.
• EKG
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs.
• MRT der Beckenorgane.
• Osteoszintigraphie.
• Ultraschall der Nieren, der Prostata, der Bauchorgane und des Retroperitonealraums.

Ein wichtiger Punkt, der die Ergebnisse der Brachytherapie maßgeblich bestimmt, ist die richtige Patientenauswahl. Die Auswahltechnologie basiert auf der Beurteilung klinischer und laborchemischer Parameter, der digitalen rektalen Untersuchung und der genauen Bestimmung des Prostatavolumens. Die transrektale und multifokale Prostatabiopsie ermöglicht eine korrekte Diagnose, die Bestimmung des Tumordifferenzierungsgrades und der Prävalenz im Organ. Eine MRT der Beckenorgane ist unbedingt erforderlich, um das Stadium des malignen Prozesses zu bestimmen und – was bei Operationen äußerst wichtig ist – die relative Lage von Prostata und Schambogen zu bestimmen. Die Untersuchung ist am aussagekräftigsten bei Verwendung einer Rektalspule. Brachytherapieplanung

Die Dosis zur Behandlung der meisten soliden Tumoren überschreitet die Empfindlichkeitsschwelle des umliegenden Gewebes. Bei der Behandlung von Prostatakrebs mit externer Strahlentherapie übersteigt die Strahlendosis, die zum Absterben des Tumors führt, die Toleranzgrenze gesunden Gewebes deutlich. Eine Dosissteigerung auf 75 Gy und mehr ermöglicht in den meisten Fällen eine lokale Kontrolle. Studien von Zelefsky et al. (1998) zeigten eine direkte Abhängigkeit der klinischen Ergebnisse von der verabreichten Dosis. Eine radikale Strahlentherapie erfordert üblicherweise eine Dosis von mindestens 70–75 Gy, und eine Erhöhung auf 80 Gy und mehr führt unweigerlich zur Entwicklung von Komplikationen. Die Lage der Prostata im Zentrum des kleinen Beckens und die Nähe zu wichtigen Organen (Blase, Rektum, Harnröhre) bereiten gewisse Schwierigkeiten bei der Durchführung einer externen Strahlentherapie. Die Anwendung der interstitiellen Technik löst das Problem der weiteren Dosissteigerung. Das Hauptziel der Brachytherapie ist die präzise Abgabe einer hohen Strahlenenergiedosis an das Zielorgan. Die Hauptbedingung besteht darin, die maximale Dosis im Zielorgan abzugeben und das umliegende empfindliche gesunde Gewebe dabei unberührt zu lassen. Bei der Prostata-Brachytherapie wird eine Technik verwendet, bei der dem Zielorgan Dosen von mehr als 100 Gy zugeführt werden.

So entsprechen beispielsweise 145 Gy, die mit ^{125 I abgegeben werden, einer Dosis von 100 Gy, die in 2-Gy-Fraktionen mit einer60} Co-Einheit abgegeben wird. Die aktuelle Empfehlung der American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-43) lautet für eine ¹²⁵ I-Monotherapie 144 Gy für 96 % des Prostatavolumens und für eine Auffrischungsbestrahlung bis zu 100 Gy nach einer externen Strahlentherapie mit einer Dosis von 40–45 Gy. In dieser Situation wird üblicherweise empfohlen, eine externe Strahlentherapie mit einer Dosis von 45 Gy in 25 Fraktionen (1,8 Gy/Fraktion) durchzuführen, gefolgt von einer ¹²⁵ I-Brachytherapie mit einer Dosis von 110 Gy. Mehrere Autoren betonen, dass eine Kombination aus externer Strahlentherapie und Brachytherapie für Patienten mit einem durchschnittlichen bis hohen Risiko einer extrakapsulären Ausbreitung ratsam ist. Charakteristisch für diese Patientengruppe ist das Vorliegen eines Stadiums >T2b, eines PSA-Wertes > 10 ng/ml und eines morphologischen Stadiums nach Gleason >6.

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Neoadjuvante Hormontherapie

Bei einem Prostatavolumen von mehr als 60 cm3 bedecken ^die Schambeinäste einen Teil des Organs und machen die Implantation radioaktiver Kapseln im anterolateralen Teil der Drüse unmöglich. Eine solche Situation kann bei der präoperativen Planung erkannt werden, wodurch die relative Position von Schambein und Prostata bestimmt werden kann. Ein Drüsenvolumen von weniger als 45 cm3 ^schützt bis zu einem gewissen Grad vor solchen Problemen. Die Anwendung von Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga als Monotherapie oder in Kombination mit Antiandrogenen ist bei Patienten mit großem Drüsenvolumen gerechtfertigt und lässt auf eine spürbare Verringerung des Prostatavolumens hoffen, was wiederum die Implantation radioaktiver Kapseln ermöglicht. Die neoadjuvante Anwendung von Antiandrogenen lässt zudem auf verbesserte Langzeitbehandlungsergebnisse durch die Verringerung des Tumorknotenvolumens hoffen. Dies ist wichtig, da die gleiche Dosis bei kleinerem Tumorvolumen wirksamer ist. Gleichzeitig können wir dadurch die Anzahl der Implantate leicht reduzieren und die Kosten des Eingriffs senken.

Brachytherapie-Technik

Die Brachytherapie besteht aus zwei Phasen. Um die Strahlendosis mithilfe eines computergestützten Planungssystems möglichst genau und effektiv in der Prostata zu verteilen, sind genaue Informationen über Form und Volumen der Drüse erforderlich. Dies wird mithilfe der TRUS-Untersuchung erreicht, bei der eine Reihe von transversalen Ultraschallschnitten der Prostata mit einem darüber gelegten Koordinatenraster erstellt werden. Die TRUS wird in Steinschnittlage durchgeführt. Während der Untersuchung werden mehrere Bilder von transversalen Schnitten der Prostata im Abstand von 5 mm angefertigt. Der eingesetzte Harnröhrenkatheter ermöglicht eine präzise Lokalisierung der Harnröhre und verhindert das Eindringen von Partikeln in ihr Lumen. Die Untersuchung des Prostatavolumens wird von einem Urologen, einem Medizinphysiker und einer Krankenschwester im röntgenurologischen Operationssaal unter möglichst ähnlichen Bedingungen wie bei der Implantation durchgeführt. Die erhaltenen Bilder dienen als Grundlage für die Erstellung eines dreidimensionalen Modells im computergestützten Planungssystem. Dies ist notwendig, um die Position der Strahlungsquellen zu bestimmen. Um die ungefähre Anzahl der Implantate zu bestimmen, ist eine vorläufige Berechnung der Dosen erforderlich.

Die Implantation erfolgt unter Periduralanästhesie. Nach der Narkose wird der Patient in Rückenlage gelagert, genau wie bei einer Prostatavolumenuntersuchung. Die Methode beinhaltet die Implantation radioaktiver Kapseln (Nadeln, Körner) unter TRUS-Kontrolle. Die Nadeln werden so platziert, dass sich 75 % der Implantate in der peripheren Zone und 25 % in der zentralen Zone befinden. Zuerst werden die zentralen Nadeln installiert, dann wird berechnet, wie viele weitere Nadeln und wie sie installiert werden müssen, damit das gesamte Prostatavolumen bestrahlt wird. Die Implantation beginnt mit den Körnern im vorderen Abschnitt der Prostata und setzt sich in Richtung Rektum fort. Am Ende der Operation werden Röntgenaufnahmen der Beckenorgane durchgeführt, um die Lage der Körner postoperativ zu kontrollieren.

Bei der Entlassung erhalten die Patienten folgende Anweisungen: Eine Kurzzeitbehandlung mit Alpha-1-Adrenoblockern und Antibiotika ist erforderlich; es wird empfohlen, zwei Wochen lang auf sexuelle Aktivitäten zu verzichten; nach 4–5 Wochen ist eine CT-Untersuchung obligatorisch, um die Ergebnisse der Brachytherapie zu beurteilen und die weitere Behandlungsplanung zu planen. Die postoperative Dosimetrie ermöglicht den Vergleich der tatsächlichen Lage der Quellen mit dem präoperativen Plan. Die CT eignet sich am besten zur Identifizierung von Implantaten. Die Bilder werden in das Planungssystem exportiert und die Prostatavolumina berechnet, die 90, 100 und 150 % der Dosis (D90, D100, D150) erhalten haben – dies sind Indikatoren für die Qualität der durchgeführten Implantation. Die Daten ermöglichen die Analyse systematischer Fehler und bieten die Möglichkeit, diese in Zukunft zu korrigieren.

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Brachytherapie (Strahlentherapie) bei Prostatakrebs: Behandlungsergebnisse

Nach einer Brachytherapie werden mehrere Jahre lang Schwankungen des PSA-Spiegels beobachtet. Die Kriterien zur Beurteilung der Effektivität chirurgischer und Strahlenbehandlungen unterscheiden sich. Die europäische Datenbank für 2005 umfasste 1175 Patienten, die in mehreren Zentren eine Brachytherapie erhalten hatten. Die erzielten Ergebnisse variieren: Bei 70-100 % der Patienten mit Prostatakrebs und einem anfänglichen PSA-Spiegel von unter 10 ng/ml wurde während der 5-jährigen Nachsorge kein biochemisches Rezidiv festgestellt, bei 45-89 % der Patienten mit einem PSA-Spiegel von über 10 ng/ml. Die Behandlungsergebnisse von Patienten mit einem morphologischen Stadium nach Gleason 7 und höher sind durch eine schlechtere Prognose gekennzeichnet, der Zeitraum bis zum Auftreten eines biochemischen Rezidivs beträgt etwa 4 Jahre. Die Ergebnisse der 10- bis 15-jährigen Nachsorge von Prostatakrebspatienten, die sich einer Brachytherapie unterzogen hatten, wurden veröffentlicht. Das spezifische Überleben lag nach 10 Jahren bei 98 %. Laut Ragde et al. betrug das rezidivfreie Überleben nach interstitieller Therapie bei 229 Patienten mit Prostatakrebs (T1a-3a, mittlerer PSA-Wert 10,9 ng/ml, G2-10) über einen Beobachtungszeitraum von 18 bis 144 Monaten 70 %. In der Monotherapiegruppe waren es 66 % und bei Brachytherapie in Kombination mit EBRT 79 %, während das spezifische Überleben 98 % betrug. Die Kriterien für die Beseitigung des Prostatakrebses waren: PSA <0,5 ng/ml; Metastasen (gemäß den Ergebnissen der Strahlenforschungsmethoden) und Biopsiedaten. Die Brachytherapie ist in ihrer Wirksamkeit mit der radikalen Operation vergleichbar.

Ergebnisse der Brachytherapie

Autor der Studie	Anzahl der Patienten	Biochemischer Rückfall	Beobachtungszeitraum, Jahre
Grimm	125	14,9 %	10
Beyer Brachman	695	29 %	5
Radge	147	34 %	10
Grado	490	21 %	5
Stock, Stein	258	25 % (PSA<20|	4
Zeletsky	248	29 %	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

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Brachytherapie (Strahlentherapie) bei Prostatakrebs: Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen der Brachytherapie sind Strahlenreaktionen (Strahlenprostatitis, Urethritis, Proktitis). Prostatitis und Urethritis manifestieren sich klinisch in durchschnittlich 80 % der Fälle innerhalb eines Jahres nach der Brachytherapie als Dysurie unterschiedlichen Schweregrades und unterschiedlicher Dauer. Harninkontinenz wird vor allem bei Patienten beobachtet, die sich einer TUR der Prostata unterzogen haben, mit einer Häufigkeit von bis zu 4,7 %. Weitere Komplikationen sind Harnröhrenstrikturen in 0–8 % der Fälle, akuter Harnverhalt in bis zu 22 % und Blutungen in bis zu 2 %. Eine Proktitis nach Brachytherapie ist mild und tritt bei 2–10 % der Patienten auf, und eine erektile Dysfunktion wird bei 16–48 % der Patienten beobachtet.

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