Bronchialasthma bei älteren Menschen: Symptome und Behandlung

Asthma bronchiale tritt bei älteren Menschen häufiger auf als allgemein angenommen und ist mit höheren Hospitalisierungs- und Sterblichkeitsraten als bei jüngeren Patienten verbunden. Ursachen sind unter anderem eine späte Diagnose, Komorbiditäten, Polypharmazie und Fehler bei der Inhalationstechnik. Daher müssen Behandlungsstrategien altersbedingte Veränderungen, kognitive und motorische Einschränkungen sowie Arzneimittelwechselwirkungen berücksichtigen. [1]

Die Alterung des Atmungssystems führt zu einer verminderten Lungenelastizität, einer Umgestaltung der Atemwege und einer zunehmenden Obstruktion, die Asthma als chronisch obstruktive Erkrankung maskiert und die Interpretation der Spirometrie erschwert. Die Behandlung dieser Patienten erfordert einen systematischen Ansatz: die Kombination von Entzündungskontrolle mit Training der Inhalationstechnik und der Korrektur von Risikofaktoren. [2]

Die aktuelle GINA betont, dass alle Erwachsenen und älteren Menschen mit Asthma Therapien mit inhalativen Glukokortikosteroiden benötigen, auch bei seltenen Symptomen, um das Risiko schwerer Exazerbationen zu reduzieren. Für viele ist eine Bedarfs- und Basistherapie mit Budesonid und Formoterol angemessen, aber die Wahl des Geräts und der Dosis hängt vom Alter und dem Kenntnisstand ab. [3]

Epidemiologie

Der Anteil der Asthmapatienten über 65 Jahre steigt aufgrund der alternden Bevölkerung und der besseren Erkennung der Krankheit. Ältere Erwachsene müssen häufiger ins Krankenhaus und bleiben länger im Krankenhaus, außerdem besteht ein höheres Sterberisiko während einer Exazerbation. Dies erfordert eine frühzeitige Überweisung an einen Spezialisten und eine individuelle Therapie. [4]

Spät einsetzendes Asthma bei älteren Menschen weist aufgrund der fixen obstruktiven Komponente und der Komorbiditäten häufig einen schwereren Verlauf und ein schlechteres Ansprechen auf Standarddosen inhalativer Steroide auf. Bevölkerungsbasierte Daten zeigen, dass bei einem signifikanten Anteil älterer Patienten Überschneidungen mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen vorliegen. [5]

Gründe

Bei älteren Erwachsenen wird Asthma oft durch eine Kombination von Faktoren ausgelöst: altersbedingte Dysregulation der Immunantwort, frühere berufliche und häusliche Inhalationsexpositionen, Virusinfektionen und chronische Nasenentzündungen. Anders als bei Asthma im Kindesalter ist die Atopie nicht immer ausgeprägt, sodass der Schwerpunkt auf objektiven Tests und Atemstromschwankungen liegt. [6]

Die Zunahme der fixen Komponente der Obstruktion ist mit einem Umbau der Bronchialwände und einer verringerten elastischen Rückfederung verbunden, was teilweise die geringere Reversibilität und die häufigen gemischten Phänotypen bei chronisch obstruktiver Erkrankung erklärt. Dies ist bei der Wahl der Therapie und den Erwartungen an den Bronchodilatatortest zu berücksichtigen. [7]

Risikofaktoren

Zu den wichtigsten Risikofaktoren für schwere Erkrankungen bei älteren Menschen zählen Rauchen in der Vorgeschichte, Übergewicht, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, gastroösophageale Refluxkrankheit, chronische Rhinosinusitis und geringe körperliche Aktivität. Polypharmazie erhöht das Risiko von Wechselwirkungen und Nebenwirkungen, insbesondere im Zusammenhang mit dem Herz-Kreislauf-System und der psychischen Gesundheit. [8]

Fehler bei der Inhalationstechnik treten häufiger bei älteren Menschen auf, da sie an Arthritis in den Händen, verminderter Inhalationskraft, kognitiven Beeinträchtigungen und Koordinationsschwierigkeiten leiden. Dies steht in direktem Zusammenhang mit dem Verlust der Symptomkontrolle und vermehrten Exazerbationen, kann aber durch gezieltes Training und die richtige Geräteauswahl korrigiert werden. [9]

Pathogenese

Altersbedingte Veränderungen der Immunität verschieben das Gleichgewicht bei einigen Patienten in Richtung neutrophiler Entzündungen und einer verminderten Reaktion auf inhalierte Steroide, während eosinophile Entzündungen in signifikanten Untergruppen weiterhin einen signifikanten Beitrag leisten. Dies erklärt die Bedeutung der Phänotypisierung eosinophiler Blutzellen und der Analyse der ausgeatmeten Stickoxidfraktion bei der Auswahl der Hintergrundtherapie. [10]

Eine verringerte Lungenelastizität und die Zerstörung intrapulmonaler Strukturen verstärken den dynamischen Kollaps der kleinen Atemwege und erhöhen den Bedarf an langwirksamen Bronchodilatatoren und der richtigen Wahl eines Spacer- oder Dosieraerosol-Regimes. [11]

Symptome

Die klassischen Symptome bleiben bestehen: Keuchen, Engegefühl in der Brust, nächtliches Erwachen und zunehmende Kurzatmigkeit bei Anstrengung. Bei älteren Erwachsenen treten jedoch häufiger Kurzatmigkeit und Müdigkeit auf, und Keuchen kann fehlen, was zu einer Unterschätzung des Schweregrads führt. Daher sind objektive Tests und Nachuntersuchungen wichtig. [12]

Begleitende Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Fettleibigkeit und Reflux verzerren das klinische Bild und verschleiern die wahre Aktivität des Asthmas. Ein umfassender Ansatz zur Symptomatik unter Berücksichtigung von Komorbiditäten und Arzneimittelwechselwirkungen ist notwendig. [13]

Formen und Stadien

Bei älteren Erwachsenen sind spät einsetzende, schwere persistierende und fixe obstruktive Phänotypen häufiger. Darüber hinaus kommt es häufig zu Überschneidungen zwischen Asthma und chronisch obstruktiver Erkrankung, was auf eine Kombination aus reversibler und persistierender Obstruktion mit entzündlichen Merkmalen zurückzuführen ist. Die Behandlungsstrategie sollte dem Prinzip folgen, Asthma so zu behandeln, wie es ist, und gegebenenfalls Elemente der Behandlung chronisch obstruktiver Erkrankungen hinzuzufügen. [14]

Die schrittweise Kontrolle nach GINA bleibt relevant: ein personalisierter Zyklus aus Beurteilung – Anpassung – Überprüfung, während bei älteren Menschen der Schwerpunkt auf der Inhalationstechnik, der Wahl des Geräts und der regelmäßigen Neubewertung des Exazerbationsrisikos liegt. [15]

Komplikationen und Konsequenzen

Ältere Menschen haben ein höheres Risiko für schwere Exazerbationen, Krankenhausaufenthalte und Tod. Dies wird durch Komorbiditäten, späte Diagnose und mangelnde Einhaltung der Inhalationstherapie beeinflusst. Die Verringerung der Häufigkeit von Exazerbationen trägt wesentlich zur Verbesserung der Prognose bei. [16]

Nebenwirkungen der Therapie treten häufiger auf. Inhalative Steroide erhöhen bei einigen Patienten das Risiko einer oralen Candidiasis, Blutergüssen und Lungenentzündung, insbesondere bei hohen Dosen, während systemische Steroide mit Frakturen, Diabetes und psychiatrischen Effekten in Verbindung gebracht werden. Dies diktiert das Prinzip der minimalen wirksamen Dosis und der Deeskalation bei stabiler Kontrolle. [17]

Diagnose

Zu den Grundprinzipien gehören Spirometrie mit Reversibilitätstest, Peak-Flowmetrie, Beurteilung der Symptomvariabilität, Bestimmung der Eosinophilen im Blut und fraktioniertes Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft, sofern verfügbar. Aufgrund der festen Obstruktionskomponente und der Alterung der Lunge kann die Reversibilitätsrate niedriger sein als bei jüngeren Personen; eine Kombination aus klinischen Symptomen und funktioneller Dynamik hilft jedoch, die Diagnose zu bestätigen. [18]

Es ist wichtig, alternative und gleichzeitig bestehende Erkrankungen auszuschließen: Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Stimmbandfunktionsstörungen und medikamenteninduzierter Husten. Bei Verdacht auf eine Überschneidung werden die Merkmale beider Entitäten sowie die GINA- und GOLD-Leitlinien verwendet, um das geeignete Vorgehen zu bestimmen. [19]

Tabelle 1. Hinweise auf Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und deren Überschneidungen bei älteren Menschen

Zeichen	Mehr für Asthma	Mehr zur chronisch obstruktiven Lungenerkrankung	Überschneidungen wahrscheinlich
Debüt	In jedem Alter, auch nach 60	Nach vielen Jahren des Rauchens	Symptome beider Gruppen
Reversibilität der Obstruktion	Ausgedrückt	Beschränkt	Teilweise reversibel
Allergie, Eosinophilie	Oft	Weniger oft	Möglich
Röntgen- und Gasdiffusion	Normalerweise ohne signifikantes Emphysem	Häufiges Emphysem	Gemischte Vorzeichen [20]

Differentialdiagnose

Asthma bei älteren Menschen sollte von chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Aspiration, Bronchiektasie und Stimmbandfunktionsstörungen unterschieden werden. Eine Kombination aus Spirometrie, Reversibilitätstests, Echokardiographie und, falls erforderlich, Computertomographie (CT) hilft, die zugrunde liegenden Ursachen zu identifizieren und die Behandlung auszuwählen. [21]

Die Überlappung von Asthma und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung ist keine eigenständige Diagnose, sondern ein nützlicher klinischer Deskriptor. In solchen Fällen sollte die Behandlung ein inhalatives Steroid umfassen, um das Risiko von Asthma-Exazerbationen zu reduzieren, sowie eine Optimierung der Bronchodilatation und eine Modifikation der Risikofaktoren. [22]

Behandlung älterer Menschen: Was muss geändert und wie kann man es verbessern?

GINA 2024 Grundprinzipien: Alle Patienten erhalten ein Regime mit einem inhalativen Steroid, wobei Budesonid- und Formoterol-basierten Regimen bei Bedarf und als Basistherapie Vorrang haben. Die Behandlungsschritte werden schrittweise gesteigert, wobei die Inhalationstechnik und die Adhärenz regelmäßig überprüft und das Risiko von Exazerbationen berücksichtigt wird. [23]

Geräteauswahl und Schulung. Mit zunehmendem Alter lassen Inhalationskraft und Koordination nach, daher werden manuelle Dosieraerosole mit Spacer, Trockenpulverinhalatoren mit geringem Widerstand oder Soft-Mist-Geräte individuell ausgewählt. Die Technik muss anhand einer Checkliste geschult und bei jedem Besuch wiederholt werden. Dies reduziert nachweislich Fehler und verbessert die Kontrolle. [24]

Wann und womit sollte intensiviert werden? Bleibt die Kontrolle mit niedrigen und mittleren Dosen eines inhalierten Steroids unkontrollierbar, wird eine Kombination mit einem langwirksamen Beta-Agonisten erwogen. Bei häufigen Exazerbationen und Eosinophilie wird die zusätzliche Gabe eines langwirksamen Anticholinergikums oder einer Biologikatherapie nach Phänotypisierung erwogen. Daten belegen eine akzeptable Wirksamkeit und Sicherheit von Biologika auch bei älteren Patienten bei richtiger Auswahl. [25]

Minimierung der Steroidbelastung. Hohe Dosen inhalativer Steroide und systemische Behandlungen bei älteren Menschen sind mit dem Risiko von Lungenentzündungen, Frakturen und Blutzuckerstörungen verbunden. Daher sind Therapien mit der niedrigsten wirksamen Dosis, einer frühzeitigen Deeskalation nach Erreichen der Kontrolle und der Vermeidung von Komplikationen zu bevorzugen. [26]

Tabelle 2. Schneller Algorithmus zur Anpassung der Therapie bei einem älteren Patienten mit Asthma

Szenario	Aktionen
Häufige Inhalationsfehler, chaotische Aufnahme	Checkliste Schulung, Gerätewechsel, Abstandshalter, Schaltungsvereinfachung
Nächtliche Symptome und häufige Symptome bei niedrigen Dosen	Wechseln Sie bei Bedarf zu einer Kombination mit einem langwirksamen Beta-Agonisten oder einem Budesonid/Formoterol-Regime
Häufige Exazerbationen mit Eosinophilie	Hinzufügen eines langwirksamen Anticholinergikums, Erwägen einer biologischen Therapie nach Phänotypisierung
Nebenwirkungen von Steroiden	Dosisreduktion, Deeskalation, Vermeidung von Komplikationen, Suche nach Alternativen

Komorbiditäten und Wechselwirkungen. Erwägen Sie die Gabe von Betablockern, Sedativa, Anticholinergika, Antikoagulanzien und Antidepressiva. Bewerten Sie die Auswirkungen auf Bronchialtonus, Herzfrequenz, Sturzrisiko und kognitive Funktionen. Der Behandlungsplan sollte mit einem Kardiologen und einem Hausarzt abgestimmt werden. [27]

Verhütung

Zur Primärprävention gehören die Einstellung des Rauchens und Passivrauchens, die Kontrolle der Exposition im Haushalt und am Arbeitsplatz, Grippe- und Pneumokokken-Impfungen sowie die Aufrechterhaltung der körperlichen Aktivität und des Körpergewichts. Diese Maßnahmen reduzieren die Häufigkeit von Exazerbationen und verbessern die Lebensqualität älterer Menschen. [28]

Zur Sekundärprävention gehören regelmäßige Schulungen in der Inhalationstechnik, vereinfachte Behandlungsschemata, ein schriftlicher Aktionsplan für Exazerbationen, die Überwachung der Therapietreue und die Überprüfung der Arzneimittelwechselwirkungen bei jedem Besuch. Dies ist besonders wichtig bei Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen und Polypharmazie. [29]

Vorhersage

Mit der richtigen Diagnose, Geräteauswahl und Schulung erreichen die meisten älteren Patienten eine stabile Kontrolle, reduzieren das Risiko von Exazerbationen und können ihre täglichen Aktivitäten aufrechterhalten. Ein entscheidender Faktor für den Erfolg ist die Häufigkeit von Exazerbationen und Krankenhausaufenthalten, die durch Strategien zur Entzündungskontrolle reduziert werden kann. [30]

Eine schlechte Prognose ist mit spätem Beginn, fester Obstruktion, häufiger systemischer Steroidanwendung, hoher Komorbidität und Inhalationsfehlern verbunden. Proaktives Management und personalisierte Therapie verbessern das Überleben und die Lebensqualität. [31]

Häufig gestellte Fragen

• Wie unterscheidet sich Asthma bei älteren Menschen von Asthma bei jungen Menschen?

Ein später Beginn ist häufiger, es gibt eine größere fixe obstruktive Komponente, Komorbidität und das Risiko von Nebenwirkungen ist höher. Eine sorgfältigere Geräteauswahl und eine Schulung in der Technik sind erforderlich. [32]

• Welcher Inhalator ist für eine ältere Person am besten geeignet?

Eine Methode, bei der der Patient die Technik konsequent durchführt. Dosieraerosole mit Spacern und Soft-Mist-Geräte sind oft geeignet, aber ein persönlicher Fähigkeitstest und eine erneute Schulung sind entscheidend. [33]

• Brauchen ältere Menschen Biologika?

Ja, bei schwerem eosinophilem oder allergischem Asthma ist die Biologikatherapie nach Phänotypisierung bei richtiger Auswahl und Überwachung auch bei älteren Patienten wirksam. [34]

• Was tun, wenn Asthma und Anzeichen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung gleichzeitig auftreten?

Behandeln Sie das Asthma mit obligatorischen inhalativen Steroiden und optimieren Sie die Bronchodilatation und die Risikofaktoren entsprechend den Prinzipien beider Strategien. [35]

Anhang. Tabelle 3. Geräteauswahl für einen älteren Patienten

Einschränkung	Was ist bei der Auswahl zu beachten	Praktische Lösungen
Geringe Inspirationskraft	Trockenpulverinhalator möglicherweise nicht wirksam	Erwägen Sie ein Dosieraerosol mit Abstandshalter oder einen sanften Nebel
Arthritis, schwache Griffstärke	Schwierigkeiten beim Pressen und Koordinieren	Leicht zu startende Geräte, Aerosol-Aktivator-Aufsätze
Kognitive Beeinträchtigung	Komplexe mehrstufige Geräte sind nicht geeignet	Vereinfachung des Diagramms, Piktogramme, Einbeziehung der Familie, regelmäßige Nachschulung
Häufige technische Fehler	Hohes Risiko des Kontrollverlusts	Präsenzschulung, Kontrollcheckliste bei jedem Besuch [36]