Chirurgische Methoden zur Untersuchung der Tuberkulose

Zu den chirurgischen Forschungsmethoden in der Phthisiologie zählen verschiedene invasive Manipulationen oder „kleinere“ Operationen unter Verwendung spezieller chirurgischer Instrumente, Geräte und Diagnoseausrüstung.

Trotz der umfangreichen klinischen Erfahrung einheimischer Phthisiologen und der Vielfalt diagnostischer Methoden besteht in einigen Fällen die Notwendigkeit, Forschungsmethoden anzuwenden, die besondere Bedingungen und Fähigkeiten des chirurgischen Personals erfordern.

Der Zweck chirurgischer Untersuchungsmethoden besteht darin, die Diagnose Tuberkulose, den Grad der Prävalenz und Aktivität des Prozesses sowie das Vorhandensein oder Fehlen von Komplikationen festzustellen oder zu klären. In einigen Fällen können chirurgische Untersuchungsmethoden verwendet werden, um Begleit- oder Begleiterkrankungen festzustellen.

Ziele chirurgischer Forschungsmethoden:

• Gewinnung von pathologischem Material für zytologische, bakteriologische oder morphologische Untersuchungen;
• direkte Untersuchung und Palpation (auch instrumentell) der Lunge, der Pleurahöhle, des Mediastinums, der Lymphknoten und anderer Organe;
• Einbringen von diagnostischen Substanzen oder Medikamenten in Hohlraumformationen und Fistelgänge.

Alle chirurgischen Diagnosemethoden (unter Berücksichtigung des Invasivitätsgrades der verwendeten Mittel und der Durchführungsmethoden) werden in drei Hauptgruppen unterteilt: Nadelmethoden, „kleinere“ Diagnoseoperationen und endochirurgische Eingriffe.

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Nadelmethoden für Tuberkulosetests

Zu den Nadeluntersuchungsmethoden gehören die Pleurapunktion und die transthorakale Nadelbiopsie.

Um die Nadel an das zu untersuchende Organ oder Gewebe heranzuführen, ist eine vorläufige Beurteilung der topographisch-anatomischen Verhältnisse und die genaue Lokalisierung der Einstichstelle mittels strahlendiagnostischer Methoden erforderlich: Mehrpositions-Fluoroskopie, Röntgen, CT und Ultraschall.

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Punktion der Pleurahöhle

Bei einer Pleurapunktion wird eine Nadel durch das Weichgewebe der Brustwand in die Pleurahöhle eingeführt, um Flüssigkeit oder Luft zu gewinnen und zu entfernen.

Hauptindikationen: exsudative oder gekapselte Pleuritis, Pleuraempyem, intrapleurale Blutung, Pneumothorax, Hydropneumothorax.

Jeder Tuberkulosearzt muss die Technik der Pleurapunktion beherrschen. Eine besondere Vorbereitung des Patienten ist nicht erforderlich. Die Pleurapunktion wird im Sitzen durchgeführt (sofern es sein Zustand zulässt). Zur Erweiterung der Interkostalräume wird die Schulter nach oben und vorne bewegt. Die Manipulation wird unter lokaler Infiltrationsanästhesie der Haut und der Weichteile der Brustwand durchgeführt. Befindet sich freie Flüssigkeit in der Pleurahöhle, ist die klassische Punktionsstelle der siebte oder achte Interkostalraum zwischen der mittleren Achsel- und Schulterblattlinie. Die Punktion der eingekapselten Flüssigkeit erfolgt unter Berücksichtigung von Röntgen- oder Ultraschalldaten. Bei einem Pneumothorax wird die Punktion im vorderen oberen Bereich der Pleurahöhle durchgeführt.

Die Pleurapunktion wird mit Standardnadeln unterschiedlicher Länge und Dicke durchgeführt, die mit einer Spritze mit Übergangsventil oder einem Silikonschlauch verbunden sind (um das Eindringen von Luft in die Pleurahöhle zu verhindern). Die Nadel wird durch den Interkostalraum entlang der Oberkante der darunter liegenden Rippe eingeführt. Während der Punktion ist es wünschenswert, den gesamten Inhalt der Pleurahöhle zu entfernen, um eine Dichtheit zu erreichen. Zur allmählichen Verlagerung der Mediastinalorgane muss langsam eine große Menge Flüssigkeit entfernt werden. In einigen Fällen (eitrige Pleuritis, anhaltende intrapleurale Blutung, mangelnde Dichtheit des Lungengewebes) wird die Pleurapunktion mit einer Thorakozentese mit Spülung der Höhle mit antiseptischen Lösungen und Drainage abgeschlossen. Proben der während der Punktion gewonnenen Flüssigkeit werden in sterile Reagenzgläser gegeben und bakteriologisch untersucht. Dabei werden die relative Dichte der Flüssigkeit, die Zellzusammensetzung sowie der Protein- und Glukosegehalt bestimmt.

Die häufigste Komplikation einer Pleurapunktion ist eine Lungenpunktion mit der Entwicklung eines Pneumothorax oder einer Blutung. Der Pneumothorax wird durch wiederholte Pleurapunktionen beseitigt, die Blutung stoppt in der Regel von selbst oder nach Einnahme von Hämostatika. Vorbeugung von Komplikationen: sorgfältige Bestimmung der Punktionsstelle und Nadelrichtung, strikte Einhaltung der Punktionstechnik.

Nadelbiopsie

Die Nadelbiopsie ist manchmal die einzige Methode, die eine genaue morphologische Diagnose bei Lungen-, Pleura-, peripheren und intrathorakalen Lymphknotenläsionen ermöglicht. Zur Biopsieentnahme werden spezielle Nadeln verwendet. Verschiedene Ansätze stehen zur Verfügung: konventionelle Punktion oberflächlicher Läsionen, transbronchiale, transthorakale und endochirurgische Zugänge.

Bei der Nadelaspirationsbiopsie handelt es sich um ein diagnostisches Verfahren, bei dem das zu untersuchende Organ oder Gewebe punktiert wird, um Zellmaterial für die zytologische Untersuchung zu gewinnen, indem es in das Lumen der Nadel eingesaugt wird.

Indikationen für die Nadelaspirationsbiopsie: oberflächliche oder periphere Lymphknoten, intrathorakale und intrapulmonale Formationen direkt neben der Brustwand.

Die Punktion oberflächlicher Formationen erfolgt unter Berücksichtigung der Untersuchungs- und Palpationsdaten, in der Regel ohne Betäubung. Es werden normale Nadeln für intramuskuläre Injektionen mit einer Kanüle aus einer Einwegspritze verwendet.

Bei tiefer (intrapleuraler oder intrapulmonaler) Lage der pathologischen Formation erfolgt die Untersuchung unter örtlicher Betäubung, unter Röntgendurchleuchtung oder CT-Kontrolle. Es werden dünne Nadeln von 10–16 cm Länge verwendet. Die Einstichstelle wird durch den kürzesten Abstand zum zu untersuchenden Gewebebereich bestimmt. Die Nadel wird bei flacher Atmung in die Lunge eingeführt, danach wird der Patient gebeten, oberflächlich zu atmen und nicht zu husten. Um eine Verstopfung des Lumens durch Bereiche der Epidermis oder Weichteile der Brustwand zu vermeiden, wird die Nadel mit einem Dorn eingeführt. Die Position der Nadel im Gewebe wird mittels Röntgendurchleuchtung oder CT kontrolliert. Dies ermöglicht eine möglichst genaue Bestimmung und, falls erforderlich, eine Positionsänderung. Der Dorn wird entfernt, die Nadel mit der Spritze verbunden und der Inhalt abgesaugt. Der Inhalt der Nadel wird auf einen entfetteten Objektträger entnommen und ein Abstrich für die zytologische Untersuchung angefertigt, die unmittelbar während der Punktion durchgeführt wird (bei Bedarf kann die Gewebeaspiration sofort wiederholt werden).

Die Effizienz der zytologischen Diagnosesicherung mittels Nadelaspirationsbiopsie ist bei der Diagnose von Tumorprozessen am höchsten und erreicht 97 %. Bei Nicht-Tumorerkrankungen ist die Technik weniger effektiv, da für eine genaue Diagnose eine histologische Untersuchung erforderlich ist.

Komplikationen bei der Aspirationsbiopsie treten in der Regel nur bei transthorakaler Punktion auf. Die häufigsten Komplikationen sind Blutungen und Pneumothorax. Um solche Komplikationen zu vermeiden, sollten tiefe Wurzelläsionen nicht punktiert werden. Die Biopsie sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden, ohne dass während der Untersuchung eine große Atemamplitude möglich ist.

Zu den Kontraindikationen für die transthorakale Aspirationsbiopsie zählen Blutgerinnungsstörungen, schweres Emphysem, schwere begleitende Herz-Kreislauf-Erkrankungen und arterielle Hypertonie.

Bei der Nadelpunktionsbiopsie (Trepanationsbiopsie) handelt es sich um eine diagnostische Punktion der untersuchten pathologischen Formation mit dem Ziel, Gewebematerial für die histologische Untersuchung unter Verwendung spezieller Nadeln zu gewinnen.

Indikationen für die Nadelpunktionsbiopsie in der phthisiologischen Praxis: runde Lungenformationen (ausgenommen Tumornatur der Formation), oberflächlich gelegene intrapulmonale Infiltrate oder Herdgruppen, chronisch rezidivierende Pleuritis unklarer Genese, begleitet von einer starken Verdickung der Pleura.

Kontraindikationen – ähnlich wie bei der Aspirationsbiopsie. Die transthorakale Punktionsbiopsie wird mit speziellen Biopsienadeln unterschiedlicher Bauart durchgeführt. Die wichtigsten Anforderungen an die Nadeln sind Zuverlässigkeit in der Anwendung, atraumatisches Verhalten und Sicherheit für den Patienten sowie die Möglichkeit, ein für die histologische Untersuchung ausreichendes Gewebefragment zu gewinnen.

Der Aufbau der meisten Biopsienadeln ist gleich: Sie bestehen aus der Nadel selbst und einem Mandrin, der zur Materialentnahme dient. Während der Manipulation wird der Mandrin von der Nadel entfernt, ein Gewebestück erfasst, abgeschnitten und anschließend in das Lumen der Nadel gezogen. Der Mechanismus zum Erfassen und Abschneiden der Biopsie hängt von der Ausführung des Mandrins ab: Am häufigsten werden gespaltene, Haken- und gefensterte Mandrins verwendet. In einigen Fällen werden Bohrer, auch Ultraschallbohrer, zur Materialentnahme eingesetzt.

Die transthorakale Punktionsbiopsie ist traumatischer als die Aspirationsbiopsie. Dabei ist die Genauigkeit des Nadeltreffers im zu untersuchenden Gewebe wichtig, die durch radiologische Diagnosemethoden kontrolliert wird. Die genauesten Methoden sind CT und polypositioneller Ultraschall mit Punktionsadaptern.

Der durch Punktionsbiopsie gewonnene Gewebeschnitt kann mit zytologischen, histologischen, bakteriologischen, immunhistochemischen und elektronenmikroskopischen Methoden untersucht werden, was die Effizienz und Zuverlässigkeit der Diagnostik deutlich erhöht. Eine Diagnosesicherung mittels transthorakaler Nadelbiopsie ist in 80–90 % der Fälle möglich. Die Effizienz der Methode bei der Diagnose bösartiger Tumoren ist höher als bei der Diagnose entzündlicher Erkrankungen.

Komplikationen bei der Untersuchung von Weichteilen der Brustwand und der Pleura sind äußerst selten. Die Punktionsbiopsie der Lunge ist eine gefährlichere Manipulation und kann in einigen Fällen durch Pneumothorax, Lungenblutung, Pleuritis, Hämatothorax, Implantationsmetastasen und Luftembolie kompliziert werden.

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Offene Diagnosevorgänge

Offene diagnostische Operationen werden durchgeführt, wenn eine Biopsie sowohl oberflächlicher als auch intrathorakaler Formationen erforderlich ist. In der phthisiochirurgischen Praxis werden Biopsien peripherer Lymphknoten, parasternale Mediastinotomie, diagnostische Thorakotomie mit offener Biopsie der Lunge und Pleura durchgeführt.

Periphere Lymphknotenbiopsie

Eine Biopsie peripherer Lymphknoten ist indiziert, wenn vorherige Manipulationen keine Diagnose ermöglichten. Am häufigsten werden zervikale, axilläre und inguinale Lymphknoten untersucht. Die Operation wird unter örtlicher Betäubung oder intravenöser Anästhesie durchgeführt.

Die präskalenäre (transzervikale) Biopsie ist die chirurgische Entfernung von Gewebe und Lymphknoten an der Oberfläche des vorderen Skalenusmuskels des Halses. Ein 3–5 cm langer Schnitt wird parallel zum darüber liegenden Schlüsselbein gesetzt. Zur histologischen Untersuchung wird das Gewebe mit Lymphknoten entfernt. Komplikationen: Schädigung der Vena subclavia oder der Vena jugularis externa, Öffnung der Pleurahöhle mit Entwicklung eines Pneumothorax.

Bei einer Biopsie der Achsellymphknoten wird ein 3–5 cm langer Schnitt in der Achselhöhle vorgenommen. Vergrößerte Lymphknoten sind aufgrund der erheblichen Menge an Unterhautfettgewebe nicht immer leicht zu isolieren. Sie sollten vorsichtig entfernt werden, um die Achselgefäße und Nerven nicht zu beschädigen.

Leichter zugänglich sind die Leistenlymphknoten, die direkt unter der Haut liegen und relativ einfach durch einen kleinen Schnitt entfernt werden können.

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Offene Lungenbiopsie

Offene Biopsie – Entnahme einer Biopsie der Lunge, der Pleura oder der Lymphknoten durch Öffnen der Brusthöhle oder des Mediastinums. Die Methode wird bei diffusen und disseminierten Lungenerkrankungen, Pleuritis und intrathorakaler Lymphadenopathie unbekannter Genese sowie in Fällen angewendet, in denen zuvor durchgeführte Manipulationen keine Diagnose ermöglichten.

Die Operation wird unter Vollnarkose über einen interkostalen oder parasternalen Zugang durchgeführt. Während der Operation kommen konventionelle chirurgische Instrumente zum Einsatz. Über einen kleinen Einschnitt (Mini-Thorakotomie) werden manchmal Videogeräte und endochirurgische Instrumente (videoassistierte Operationen) zur besseren Untersuchung des Pleuraraums und zur Biopsie tiefer liegender Lungenbereiche oder Hiluslymphknoten eingesetzt. Bei diffusen oder disseminierten Lungenläsionen wird eine marginale Resektion des betroffenen Lungenbereichs durchgeführt. Bei Pleuraläsionen wird eine Zangenbiopsie aus mehreren Abschnitten der Pleura durchgeführt. Bei Lymphknotenläsionen wird eine Lymphadenektomie eines oder mehrerer Knoten der Lungenwurzel und des Mediastinums durchgeführt.

Vorteile der offenen Biopsie: Hohe Zuverlässigkeit, Möglichkeit der Entnahme großer Biopsien aus einem oder mehreren Bereichen der Pleura, Lunge oder Lymphknoten. Das gewonnene Material wird in dafür vorgesehene Behälter gefüllt und für verschiedene Untersuchungen (morphologisch, bakteriologisch, immunologische) verwendet. Nach der Operation wird für 1–2 Tage ein Drainageschlauch aus Silikon in der Pleurahöhle belassen. Komplikationen der offenen Biopsie ähneln denen bei Standard-Lungenoperationen (Pneumothorax, Hydrothorax, Hämatothorax, Atemstillstand, Infektion), sind jedoch deutlich seltener (weniger als 1 % der Fälle).

Endochirurgische Operationen

Endochirurgische Operationen werden in der Diagnostik häufig eingesetzt. Sie werden mittels Punktionen oder kleinen Einschnitten durchgeführt, durch die Beleuchtungs- und optische Geräte, eine Fernsehkamera und spezielle endochirurgische Instrumente in die Pleurahöhle oder das Mediastinum eingeführt werden. In der Phthisiologie werden Thorakoskopie (Pleuroskopie) und Mediastinoskopie am häufigsten eingesetzt.

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Thorakoskopie

Durch die Thorakoskopie ist eine detaillierte Untersuchung aller Teile der Pleurahöhle möglich und (falls erforderlich) können Biopsien aus verschiedenen Bereichen der Pleura, der Lunge und des Mediastinums entnommen werden.

Für die Videothorakoskopie werden Thorakoskope mit unterschiedlichen Blickwinkeln, eine Videokamera, eine Beleuchtung, ein Monitor mit Farbbild, Aufzeichnungsgeräte und zusätzliche chirurgische Geräte zur Durchführung verschiedener medizinischer Eingriffe verwendet.

Das Fehlen von Pleuraverwachsungen und ein Lungenkollaps um 1/2 - 1/3 ihres Volumens sind notwendige Voraussetzungen für die Durchführung einer Videothorakoskopie. Die Operation wird meistens unter Vollnarkose mit separater Bronchialintubation und Ausschluss einer Lunge von der Beatmung durchgeführt. Wenn ein persistierender Resthohlraum im Brustkorb vorhanden ist, wird die starre Lunge komprimiert und die Untersuchung unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Ein optisches Thorakoskop wird durch einen Trokar (Thorakoport) in den Pleurahohlraum eingeführt. Es wird an eine Videokamera angeschlossen und der Pleurahohlraum wird untersucht. Um verschiedene chirurgische Manipulationen durchzuführen, werden 2-3 zusätzliche Manipulationstrokare eingeführt, durch die mit speziellen endochirurgischen Instrumenten eine Biopsie oder die notwendigen therapeutischen Manipulationen (Trennung von Verwachsungen, Hohlraumsanierung, Entfernung pathologischer Formationen) durchgeführt werden. Das thorakoskopische Bild des Pleurahohlraums wird fotografiert oder mit einer digitalen Videokamera aufgezeichnet.

Die Videothorakoskopie wird häufig zur Diagnose verschiedener exsudativer Pleuritis und disseminierter Lungenläsionen unklarer Ätiologie eingesetzt.

Bei einer exsudativen Pleuritis kann jederzeit eine Videothorakoskopie durchgeführt werden. In den Anfangsstadien der Erkrankung (bis zu 2 Monaten) hat sie lediglich diagnostischen Wert. In späteren Stadien (2–4 Monate), nach der Organisation des Exsudats mit Fibrinablagerung, der Entwicklung von Adhäsionen und der Verkapselung von Hohlräumen, wird die Videothorakoskopie zur Sanierung der Pleurahöhle mit partieller Pleurektomie und Dekortikation der Lunge eingesetzt.

Bei disseminierten Lungenläsionen gibt es kein eindeutiges Krankheitsbild, daher wird bei solchen Patienten häufig eine Lungenbiopsie durchgeführt. Die Videothorakoskopie ermöglicht die vergrößerte Untersuchung verdächtiger Bereiche der Pleurahöhle und der Lunge. Bei oberflächlichen Läsionen ist die Zangenbiopsie die einfachste und effektivste Methode. Bei Läsionen in der Lunge ist eine marginale Resektion indiziert. Mittels Videothorakoskop wird ein Lungenbereich ausgewählt und mit einem Endo-Stapler reseziert.

Komplikationen: Blutungen, subkutanes Emphysem, längeres Fehlen von Aerostase. Die Häufigkeit von Komplikationen bei der Durchführung durch einen Spezialisten mit langjähriger Erfahrung in der Durchführung der Manipulation liegt unter 1 %. Kontraindikationen der Videothorakoskopie: Atemstillstand und Obliteration der Pleurahöhle. Nachteile der Methode: Notwendigkeit einer separaten Lungenbeatmung und Unmöglichkeit, die Lunge und andere Strukturen des Brustraums zu palpieren.

Mediastinoskopie

Bei der Mediastinoskopie handelt es sich um eine diagnostische Operation, bei der das vordere Mediastinum mit einem Mediastinoskop oder einem an einen Monitor angeschlossenen Videomediastinoskop untersucht wird.

Die Mediastinoskopie wird unter Vollnarkose durchgeführt. An der Vorderseite des Halses, entlang des Randes des Brustbeingriffs, werden Haut und Weichteile des Halses bis zur Vorderwand der Trachea durchtrennt. Im prätrachealen Raum wird mit einem Finger ein Tunnel angelegt, in den ein Mediastinoskop eingeführt wird. Unter visueller Kontrolle werden die paratrachealen und bifurkationsseitigen Lymphknoten punktiert oder entfernt. Vorteile der Videotechnik: Bildverfügbarkeit nicht nur für den Chirurgen, sondern auch für den Assistenten, Schulungsmöglichkeiten, optimale Beleuchtung und Bildschärfe, Vergrößerungsmöglichkeit und Speicherung in einer Computerdatenbank. Ein ideales Instrument für Mediastinoskopie-Operationen trägt zur Erhöhung der Operationssicherheit bei.

Die Mediastinoskopie wird in der Phthisiologie eingesetzt, um die Ursache einer mediastinalen Lymphadenopathie unklarer Ätiologie zu klären. Sie wird häufig bei Sarkoidose, Tuberkulose und Lymphogranulomatose durchgeführt. Die Häufigkeit von Komplikationen bei der Mediastinoskopie liegt unter 1-2 %. Blutungen, Pneumothorax und Schädigungen der Kehlkopfnerven sind möglich.