Cholera

Cholera ist eine akute Infektionskrankheit des Dünndarms, die durch Vibrio cholerae verursacht wird. Dieser Mikroorganismus sondert ein Toxin ab, das starken wässrigen (sekretorischen) Durchfall verursacht, der zu Dehydratation, Oligurie und Kollaps führt. Die Infektion erfolgt typischerweise durch kontaminiertes Wasser und Meeresfrüchte. Die Diagnose von Cholera basiert auf der Kultur oder serologischen Tests. Die Behandlung von Cholera umfasst eine intensive Rehydratation und den Ausgleich von Elektrolytverlusten mittels Doxycyclin-Therapie.

ICD-10-Codes

• Cholera.
• A00.0. Cholera, verursacht durch Vibrio cholerae 01, Biovar cholerae.
• A00.1. Cholera, verursacht durch Vibrio cholerae 01, Biovar Eltor.
• A00.9. Cholera, nicht näher bezeichnet.

Ursachen der Cholera

Cholera wird durch Vibrio cholerae der Serogruppen 01 und 0139 verursacht.

Dieser Organismus ist ein kurzer, gekrümmter, labiler aerober Bazillus, der ein Enterotoxin produziert. Enterotoxin ist ein Protein, das eine Hypersekretion einer isotonischen Elektrolytlösung durch die Dünndarmschleimhaut verursacht. Sowohl El Tor als auch klassische Biotypen von Vibrio cholerae können akute Erkrankungen verursachen. Leichte oder asymptomatische Infektionen sind jedoch beim El Tor-Biotyp deutlich häufiger.

Cholera wird durch den Verzehr von Wasser, Meeresfrüchten und anderen Lebensmitteln übertragen, die mit Fäkalien von Menschen mit oder ohne Infektionssymptome verunreinigt sind. Cholera ist in Teilen Asiens, des Nahen Ostens, Afrikas, Süd- und Mittelamerikas sowie an der Golfküste der USA endemisch. Die Infektionen haben sich nach Europa, Japan und Australien ausgebreitet und lokale Ausbrüche verursacht. In Endemiegebieten treten Choleraausbrüche meist in den wärmeren Monaten auf. Die Krankheit tritt am häufigsten bei Kindern auf. In jungen Gebieten können Choleraepidemien das ganze Jahr über auftreten, und die Anfälligkeit für den Erreger ist bei Kindern und Erwachsenen ähnlich. Eine leichte Form der Gastroenteritis wird durch Nicht-Cholera-Vibrionen verursacht.

Die Anfälligkeit gegenüber Infektionen kann variieren. Sie ist bei Menschen der Blutgruppe I (AB0) höher. Da Vibrionen empfindlich auf Magensäure reagieren, sind Hypochlorhydrie und Achlorhydrie prädisponierende Faktoren für die Entwicklung der Krankheit. Menschen in Endemiegebieten entwickeln allmählich eine natürliche Immunität.

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Was sind die Symptome von Cholera?

Cholera hat eine Inkubationszeit von 1–3 Tagen. Sie kann subklinisch verlaufen, mit leichten, unkomplizierten Durchfallepisoden, oder fulminant und potenziell tödlich sein. Typische Erstsymptome sind plötzlicher, schmerzloser, wässriger Durchfall und Erbrechen. Schwere Übelkeit tritt in der Regel nicht auf. Der Stuhlverlust kann bei Erwachsenen bis zu einem Liter pro Stunde betragen, ist aber in der Regel deutlich geringer. Dies führt zu akutem Wasser- und Elektrolytverlust, der starken Durst, Oligurie, Muskelkrämpfe, Schwäche und einen deutlichen Rückgang des Gewebeturgors verursacht, begleitet von eingefallenen Augäpfeln und Fältchenbildung der Fingerspitzen. Es kommt zu Hypovolämie, Hämokonzentration, Oligurie und Anurie sowie einer akuten metabolischen Azidose mit Abfall des ionisierten Kaliumspiegels (die Natriumkonzentration im Blut bleibt normal). Bleibt Cholera unbehandelt, kann ein Kreislaufkollaps mit Zyanose und Stupor die Folge sein. Anhaltende Hypovolämie kann eine Tubulusnekrose verursachen.

Wie wird Cholera diagnostiziert?

Die Diagnose von Cholera erfolgt durch Stuhlkultur und anschließende Serotypisierung. Cholera wird von ähnlichen Erkrankungen unterschieden, die durch enterotoxinbildende E. coli-Stämme und gelegentlich auch durch Salmonellen und Shigellen verursacht werden. Elektrolytwerte, Restharnstoffstickstoff und Kreatinin sollten bestimmt werden.

Wie wird Cholera behandelt?

Die Behandlung von Cholera basiert auf dem Grundprinzip der Flüssigkeitssubstitution. Mittelschwere Fälle können mit einer oralen Standardsubstitution behandelt werden. Eine schnelle Korrektur der Hypovolämie ist unerlässlich. Die Prävention und Korrektur einer metabolischen Azidose und Hypokaliämie sind sehr wichtig. Intravenöse isotonische Lösungen sind bei Patienten mit Hypovolämie und akuter Dehydratation angezeigt (Details siehe Substitutionstherapie). Wasser sollte zusätzlich oral verabreicht werden. Zur Kompensation von Kaliumverlusten kann der intravenösen Lösung 10–15 mEq/l KCL oder 1 ml/kg KHCO3 oral in einer 100 g/l Lösung viermal täglich zugesetzt werden. Die Kaliumsubstitution ist besonders bei Kindern wichtig, da sie Hypokaliämie sehr schlecht vertragen.

Wenn ein Volumenersatz erforderlich ist, muss das Volumen zum Ausgleich laufender Verluste sorgfältig anhand der Stuhlverluste ermittelt werden. Die Angemessenheit der Flüssigkeitszufuhr wird durch häufige klinische Untersuchungen (Pulsfrequenz und -stärke, Gewebeturgor, Urinausstoß) bestätigt. Plasma, Plasmaexpander und Vasopressoren sollten nicht anstelle von Wasser und Elektrolyten verwendet werden. Orale Glukose-Kochsalz-Lösungen können Stuhlverluste wirksam ersetzen. Sie können nach anfänglicher intravenöser Rehydratation verwendet werden und in Endemiegebieten, in denen intravenöse Flüssigkeiten begrenzt sind, können sie die einzige Rehydratationsquelle sein. Patienten, die leicht oder mittelschwer dehydriert sind und trinken können, können ausschließlich mit Glukose-Kochsalz-Lösungen rehydriert werden (etwa 75 ml/kg über 4 Stunden). Patienten mit schwerer Dehydratation benötigen größere Lösungsvolumina, und die Anlage einer Magensonde kann notwendig sein. Die von der WHO empfohlene orale Lösung sollte 20 g Glucose, 3,5 g NaCl, 2,9 g Dreifachcitrat und Dihydrat (oder 2,5 g NaHCO ) sowie 1,5 g Kaliumchlorid pro Liter Trinkwasser enthalten. Diese Dosierung sollte nach Rehydratation so lange wie nötig (ad libitum) fortgesetzt werden, in Mengen, die den Verlusten durch Stuhlgang und Erbrechen entsprechen. Feste Nahrung kann dem Patienten erst gegeben werden, wenn das Erbrechen beendet ist und der Appetit wiederhergestellt ist.

Eine frühzeitige Behandlung der Cholera mit einem wirksamen oralen Antibiotikum eliminiert den Vibrio, reduziert den Stuhlverlust um 50 % und stoppt den Durchfall innerhalb von 48 Stunden. Die Wahl des Antibiotikums basiert auf der Empfindlichkeitsprüfung des Cholera-Vibrios, vorausgesetzt, dieser wurde aus der mikrobiellen Gemeinschaft isoliert. Zu den gegen empfindliche Stämme wirksamen Medikamenten gehören Doxycyclin (eine Einzeldosis von 300 mg oral für Erwachsene), Furazolidon (100 mg oral 4-mal täglich für 72 Stunden für Erwachsene, 1,5 mg/kg 4-mal täglich für 72 Stunden für Kinder) und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (2 Tabletten 2-mal täglich für Erwachsene, 5 mg/kg 2-mal täglich (Trimethoprim) für Kinder für 72 Stunden).

Die meisten Patienten werden innerhalb von zwei Wochen nach Abklingen des Durchfalls frei von V. cholerae, einige werden jedoch zu chronischen Gallenwegsträgern.

Wie wird Cholera verhindert?

Cholera kann durch die ordnungsgemäße Entsorgung menschlicher Exkremente und die Sicherstellung sauberer Wasserversorgung verhindert werden. Trinkwasser sollte abgekocht oder gechlort und Gemüse und Fisch gründlich durchgegart werden.

Ein abgetöteter ganzzelliger oraler B-Untereinheiten- Cholera-Impfstoff (in den USA nicht erhältlich) bietet 4 bis 6 Monate lang 85%igen Schutz gegen Serogruppe B. Bei Erwachsenen hält der Schutz bis zu 3 Jahre an, verschwindet jedoch bei Kindern rasch. Gegen den klassischen Biotyp ist dieser Schutz größer als gegen El Tor. Zwischen den Serogruppen 01 und 0139 besteht kein Kreuzschutz. Impfstoffe mit nachgewiesener Wirksamkeit gegen beide Gruppen sind die Hoffnung für die Zukunft. Ein parenteraler Cholera-Impfstoff bietet nur einen kurzfristigen Teilschutz und wird daher nicht zur Anwendung empfohlen. Eine erforderliche Prophylaxe mit 100 mg Doxycyclin oral alle 12 Stunden bei Erwachsenen (bei Kindern unter 9 Jahren kann Trimethoprim-Sulfamethoxazol zur Prophylaxe verwendet werden) kann die Häufigkeit von Sekundärerkrankungen in Haushalten mit Kontakt zu Cholerapatienten verringern, aber eine Massenprophylaxe der Cholera ist nicht praktikabel, und einige Stämme sind gegen diese Antibiotika resistent.