Chorea

Chorea ist eine unregelmäßige, ruckartige, ungeordnete, chaotische, manchmal ausladende, ziellose Bewegung, die hauptsächlich in den Gliedmaßen auftritt. Eine leichte choreatische Hyperkinese kann sich als leichte motorische Unruhe mit übermäßigen, hektischen Bewegungen, motorischer Enthemmung, übertriebenem Ausdruck, Grimassen und unangemessener Gestik äußern. Eine schwere choreatische Hyperkinese ähnelt den Bewegungen eines „Teufels an der Schnur“ (oder einem modernen Jugendtanz mit „lockerer“ Motorik und „hektischen“ Bewegungen). Schwere Hyperkinese verzerrt Mimik, Sprache, Stehen und Gehen und führt zu einem seltsamen, phantasievollen, „clownhaften“ Gang, der schwer zu beschreiben ist. In extrem schweren Fällen macht Chorea jegliche willkürliche Bewegung unmöglich. Solche Patienten können sich aufgrund von Stürzen nicht mehr bewegen, sind nicht in der Lage, für sich selbst zu sorgen und werden von anderen abhängig. Choreische Bewegungen des Gesichts, die die Gesichts- und Mundmuskulatur (einschließlich Zunge und Kehlkopf) sowie die Atemmuskulatur betreffen, beeinträchtigen nicht nur die Nahrungsaufnahme, sondern auch die verbale Kommunikation.

Chorea ist ein Begriff, der zur Beschreibung kurzfristiger, unwillkürlicher, chaotischer Elementarbewegungen der Gliedmaßen verwendet wird. Charakteristisch für Chorea sind einfache, schnelle Bewegungen, die normalen Bewegungen einer Person in Not ähneln können, aber nicht Teil geplanter Handlungen sind. Die Bewegungen können beidseitig oder einseitig auftreten, aber selbst bei Beteiligung beider Körperseiten sind ihre Bewegungen nicht synchron. Langsamere choreoathetotische Bewegungen entstehen durch die Überlagerung eines dystonischen Elements mit einer schnellen choreatischen Bewegung und einer anhaltenden gleichzeitigen Kontraktion von Agonisten und Antagonisten. Dadurch erhalten die Bewegungen einen verdrehten Charakter. Je nach Ätiologie kann sich Chorea allmählich oder plötzlich entwickeln. Ein plötzlicher oder subakuter Beginn weist in der Regel auf eine Gefäß-, Autoimmun- oder Stoffwechselerkrankung hin. Ein allmählicher Beginn und ein progressiver Verlauf deuten dagegen in der Regel auf eine neurodegenerative Erkrankung hin.

Erzwungene choreatische Bewegungen können entweder fokal sein, wie beispielsweise bei oraler Hyperkinese neuroleptischen Ursprungs, oder generalisiert (was häufiger beobachtet wird) und sich in einigen Fällen als Hemisyndrom manifestieren (z. B. Hemichorea bei Schlaganfall).

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Klassifizierung und Ursachen von Chorea

• Primärformen.
  • Chorea Huntington.
  • Neuroakanthozytose (Choreoakanthozytose).
  • Gutartige (nicht fortschreitende) erbliche Chorea.
  • Lesch-Nyhan-Krankheit.
• Sekundärformen.
  • Infektionskrankheiten (virale Enzephalitis, Neurosyphilis, Keuchhusten, tuberkulöse Meningitis, HIV-Infektion, Borreliose).
  • Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom, Schwangerschaftschorea, Immunreaktion, Sydenham-Chorea, Multiple Sklerose).
  • Stoffwechselstörungen (Hyperthyreose, Morbus Leigh, Hypokalzämie, Morbus Fabry, Hypo-, Hyperglykämie, Morbus Wilson-Konovalov, Morbus Niemann-Pick, Morbus Hallervorden-Spatz, Homocystinurie, Phenylketonurie, Morbus Hartnapp, Glutarazidurie, Gangliosidose, metachromatische Leukodystrophie, Morbus Merzbacher-Pelizaeus, Mukopolysaccharidosen, Morbus Sturge-Weber usw.).
  • Strukturelle Hirnschäden (TBI, Tumore, hypoxische Enzephalopathie, Schlaganfälle).
  • Intoxikationen (Neuroleptika, Quecksilber, Lithium, Levodopa, Digoxin, orale Kontrazeptiva).
• Psychogene Chorea.

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Primäre Formen der Chorea

Chorea Huntington beginnt in der Regel im Alter von 35–42 Jahren (kann aber in jedem Alter auftreten – von der Kindheit bis ins hohe Alter) und ist durch eine sehr typische choreatische Hyperkinese, Persönlichkeitsstörungen und Demenz gekennzeichnet. Der Erbgang ist autosomal-dominant. Die Krankheit beginnt schleichend, die ersten heftigen Bewegungen sind manchmal schwer zu erkennen. Am häufigsten treten sie im Gesicht auf und ähneln willkürlichen motorischen Automatismen (Stirnrunzeln, Mund öffnen, Zunge herausstrecken, Lippen lecken usw.). Mit fortschreitender Erkrankung kommt eine Hyperkinese der Hände („Klavier spielende Finger“) mit nachfolgender Generalisierung, Statik und Gangstörungen hinzu. Die begleitenden Sprachstörungen (hyperkinetische Dysarthrie) und das Schlucken machen eine angemessene Ernährung und Kommunikation unmöglich. Das Kurz- und Langzeitgedächtnis verschlechtert sich, die Kritikfähigkeit am eigenen Zustand nimmt ab, die alltägliche Selbstversorgung wird erschwert, Demenz entwickelt sich und schreitet fort. Die tiefen Reflexe sind in der Regel an den Beinen lebhaft, in einem Drittel der Fälle wird ein Klonus festgestellt, typisch ist eine Muskelhypotonie.

Die akinetisch-rigide Form (ohne Chorea) ist am typischsten für die Variante mit frühem Beginn (Westphal-Variante), wird jedoch manchmal auch bei einem späteren Beginn (im Alter von 20 Jahren oder älter) beobachtet.

Manchmal beginnt die Krankheit mit psychischen Störungen in Form von affektiven (meistens in Form einer Depression), halluzinatorisch-paranoiden und Verhaltensstörungen, und erst nach 1,5–2 Jahren oder später tritt das hyperkinetische Syndrom hinzu. Im Endstadium sterben die Patienten am häufigsten an einer Aspirationspneumonie.

Zur Differentialdiagnose der Huntington-Krankheit müssen Erkrankungen wie Alzheimer-Krankheit, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, benigne hereditäre Chorea, Wilson-Konovalov-Krankheit, hereditäre zerebelläre Ataxie, Choreoakanthozytose, Basalganglieninfarkte, Spätdyskinesien und in einigen Fällen auch Schizophrenie und Parkinson-Krankheit ausgeschlossen werden.

Neuroakanthozytose äußert sich in Chorea und Akanthozytose (Veränderung der Form der roten Blutkörperchen). Es wurden sowohl autosomal-rezessive als auch sporadische Fälle der Erkrankung beschrieben. Die Erkrankung beginnt meist im 3. oder 4. Lebensjahrzehnt (manchmal auch im 1.). Erste Manifestationen sind orale Hyperkinese mit heraushängender Zunge, Lippenbewegungen, Kauen und anderen Grimassen, die stark an Spätdyskinesien erinnern. Unartikulierte Lautäußerungen sind recht häufig, Fälle von Echolalie (aber nicht Koprolalie) wurden beschrieben. Ein charakteristisches Merkmal ist Selbstverletzung in Form von unwillkürlichem Beißen auf Zunge, Lippen und Wangeninnenseiten. Häufig wird eine choreische Hyperkinese der Gliedmaßen und des Rumpfes beobachtet; dystonische Haltungsphänomene und Tics können ebenfalls auftreten.

Die Krankheit unterscheidet sich von Chorea Huntington durch Schwäche und Atrophie der Extremitätenmuskulatur, verursacht durch eine Schädigung der Zellen der Vorderhörner und peripheren Nerven (axonale Neuropathie mit verminderten Tiefenreflexen). Später treten häufig (aber nicht immer) Demenz und epileptische Anfälle auf. Der Lipoproteinspiegel im Blut ist normal. Für die Diagnose ist es wichtig, eine Akanthozytose zu identifizieren, die mit einem fortschreitenden neurologischen Defizit bei normalem Lipoproteinspiegel einhergeht.

Die benigne (nicht-progressive) hereditäre Chorea ohne Demenz beginnt im Säuglings- oder frühen Kindesalter mit dem Auftreten einer generalisierten Chorea, die nur im Schlaf stoppt. Die Krankheit wird autosomal-dominant vererbt. Eine normale intellektuelle Entwicklung ist typisch. Ein weiterer Unterschied zur juvenilen Huntington-Chorea ist der nicht-progressive Verlauf (im Gegenteil, sogar eine Abnahme der Schwere der choreatischen Hyperkinese im Erwachsenenalter ist möglich).

Die Lesch-Nyhan-Krankheit wird durch einen erblichen Mangel an Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase verursacht, der zu einer erhöhten Harnsäureproduktion und schweren Schäden des Nervensystems führt. Der Erbgang ist X-chromosomal-rezessiv (daher sind auch Männer betroffen). Die Kinder kommen bis auf eine leichte Hypotonie normal zur Welt, entwickeln aber in den ersten drei Lebensmonaten eine Verzögerung der motorischen Entwicklung. Es kommt zu einer fortschreitenden Extremitätensteifigkeit und einem Schiefhals (oder Retrocollis). Im zweiten Lebensjahr treten Grimassen und generalisierte choreatische Hyperkinese sowie Symptome einer Pyramidenbahnschädigung auf.

Später neigen Kinder zur Selbstverletzung (sie beginnen, sich in Finger, Lippen und Wangen zu beißen). Diese zwanghaften Selbstverletzungen (die zu Entstellungen führen) sind typisch (aber nicht pathognomonisch) für die Lesch-Nyhan-Krankheit. Es kommt zu geistiger Behinderung unterschiedlichen Schweregrades.

Der Harnsäuregehalt im Blut und Urin ist erhöht. Die Diagnose wird durch eine Abnahme der Aktivität der Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase in Erythrozyten oder Fibroblastenkultur bestätigt.

Sekundäre Formen der Chorea

Sekundäre Formen der Chorea können sich bei vielen Erkrankungen entwickeln: Infektions-, Tumor-, Gefäß-, Autoimmun-, Stoffwechsel-, toxische und traumatische. Die Diagnostik des sekundären choreatischen Syndroms bei diesen Erkrankungen ist in der Regel unkompliziert. Die Erkennung der primären Läsion basiert in der Regel auf einer Reihe klinischer und paraklinischer Methoden, darunter biochemische, molekulargenetische, bildgebende Verfahren und viele weitere.

Die häufigsten sekundären Formen sind die Chorea Sydenham (die fast ausschließlich im Kindes- und Jugendalter auftritt) und die Schwangerschaftschorea.

• Chorea minor (Sydenham-Chorea) entwickelt sich in der Regel mehrere Monate nach einer Streptokokkeninfektion oder einer Rheuma-Exazerbation, wenn keine Symptome der akuten Phase mehr vorliegen. Sie ist nicht, wie bisher angenommen, mit einer Vaskulitis verbunden, sondern mit Autoimmunprozessen und der Bildung antineuronaler Antikörper. Mädchen erkranken doppelt so häufig wie Jungen. Im Anfangsstadium oder in leichten Fällen kommt es zu motorischer Enthemmung mit Grimassen und übertriebenen Gesten. In schweren Fällen beraubt eine generalisierte choreatische Hyperkinese den Patienten der Fähigkeit zur Selbstversorgung, stört Sprache (Dysarthrie) und sogar Atmung und macht Bewegung und Kommunikation unmöglich. In den meisten Fällen durchläuft die Generalisierung der Hyperkinese das Stadium der Hemichorea. Charakteristisch ist eine Muskelhypotonie, die manchmal den Eindruck von Muskelschwäche, einem „tonischen“ oder „einfrierenden“ Kniereflex (Gordon-Phänomen), emotional-affektiven und vorübergehenden kognitiven Störungen erweckt. In den meisten Fällen bildet sich die Hyperkinese innerhalb von 3–6 Monaten spontan zurück.
• Schwangerschaftschorea entwickelt sich in der Regel bei Erstgebärenden, die in der Kindheit an leichter Chorea litten. Schwangerschaftschorea wird derzeit mit dem Antiphospholipid-Syndrom (primär oder im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes) in Verbindung gebracht. Chorea beginnt meist im 2.–5. Schwangerschaftsmonat, selten in der postpartalen Phase, und tritt manchmal in nachfolgenden Schwangerschaften wieder auf. Die Symptome bilden sich in der Regel innerhalb weniger Monate oder kurz nach der Geburt oder Abtreibung spontan zurück. Die meisten Autoren klassifizieren die sogenannte senile (senile) Chorea derzeit als zweifelhafte Diagnose und fehlen in der Regel in Klassifikationsschemata.

Die psychogene Chorea („major chorea“ – nach der Terminologie älterer Autoren) gehört nicht zu den extrapyramidalen Syndromen und ist eine der Varianten der psychogenen Bewegungsstörungen.

Differentialdiagnose der Chorea

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Arzneimittelinduzierte Chorea

Eine medikamenteninduzierte Chorea entsteht meist durch die langfristige Einnahme von Dopamin-D1-Rezeptorantagonisten. Chorea tritt meist mehrere Monate oder Jahre nach Beginn der Medikamenteneinnahme auf und kann mit anderen Dyskinesien oder Dystonien einhergehen. Da nach langfristiger Einnahme des Medikaments eine Hyperkinesie auftritt, spricht man von Spätdyskinesie (Spätchorea) oder Spätdystonie. Wird das Medikament bei den ersten Anzeichen einer Dyskinesie abgesetzt, bildet sich diese meist, wenn auch nicht immer, zurück. Bei fortgesetzter Einnahme des Medikaments wird die Dyskinesie persistierend, irreversibel und klingt nach Absetzen des auslösenden Medikaments nicht ab. Obwohl ältere Menschen anfälliger für die Entwicklung einer Spätdyskinesie sind, kann sie in jedem Alter auftreten. Spätdyskinesien werden am häufigsten bei der Behandlung psychischer Erkrankungen mit Neuroleptika beobachtet, können aber auch bei Patienten auftreten, die Neuroleptika oder andere Dopaminrezeptor-Antagonisten gegen Übelkeit oder verminderte Magenmotilität einnehmen.

Chorea kann auch bei Parkinson-Patienten auftreten, die Levodopa einnehmen. Auch muskarinische cholinerge Rezeptorantagonisten (Anticholinergika) können Chorea auslösen, insbesondere bei Patienten mit organischen Basalganglienerkrankungen. Eine durch Levodopa oder Anticholinergika verursachte Chorea ist durch Dosisreduktion oder Absetzen des Medikaments reversibel.

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Stoffwechselerkrankungen

Zahlreiche erworbene oder vererbte Stoffwechselerkrankungen können Chorea verursachen. Häufig sind Stoffwechselstörungen während der Schwangerschaft (oder Östrogentherapie) oder einer Thyreotoxikose die Ursache. Nach Beendigung der Schwangerschaft, Absetzen der Östrogentherapie oder adäquater Behandlung der Thyreotoxikose bilden sich die Symptome in der Regel vollständig zurück.

Autoimmunerkrankungen

Chorea bei Autoimmunerkrankungen entsteht wahrscheinlich durch die Produktion von Antikörpern gegen den Nucleus caudatus. Die Sydenham-Chorea beginnt in der Regel Wochen bis Monate nach einer Infektion mit Streptokokken der Gruppe A und verschlimmert sich über mehrere Tage. Die Hyperkinese kann schwerwiegend sein und mit Tics und Persönlichkeitsveränderungen einhergehen. Die Remission erfolgt in der Regel schleichend über mehrere Wochen und ist manchmal unvollständig. Manche Personen, die als Kinder oder junge Erwachsene an Sydenham-Chorea erkrankt waren, entwickeln im Alter erneut eine Chorea. Ebenso können Östrogeneinnahme oder Thyreotoxikose bei Patienten mit Sydenham-Chorea manchmal Chorea auslösen.

Bei systemischem Lupus erythematodes oder anderen Kollagenosen kann Chorea eine Erstmanifestation sein oder vor dem Hintergrund eines entwickelten Krankheitsbildes auftreten. Chorea kann auch eine entfernte Manifestation einer malignen Neubildung sein, die durch die Produktion von Anti-Bullet-Antikörpern entsteht, die mit striatalen Antigenen kreuzreagieren können.

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Gefäßerkrankungen und andere strukturelle Schäden

Hemiballismus oder Hemichorea resultiert meist aus einer strukturellen Schädigung des Nucleus subthalamicus durch Ischämie, Tumor oder Infektion. Die Erkrankung äußert sich in ausladenden choreatischen oder ballistischen Bewegungen der Gliedmaßen einer Körperseite. Dyskinesien betreffen häufig das Gesicht. Die Bewegungen sind so stark, dass sie den Patienten körperlich erschöpfen können. Überlebt der Patient die akute Phase, lässt die Intensität glücklicherweise mit der Zeit nach, und die Hyperkinese verwandelt sich allmählich in einseitige Chorea.

Obwohl der Nucleus subthalamicus nicht direkt mit dem dopaminergen System verbunden ist, können Dopaminrezeptor-Antagonisten bei der Behandlung der ballistischen Hyperkinese sehr wirksam sein. Benzodiazepine, Valproinsäurepräparate und Barbiturate werden manchmal ebenfalls eingesetzt, um heftige Bewegungen zu reduzieren. Eine spezifische Therapie für diese Erkrankung wurde bisher nicht entwickelt.

Genetische Erkrankungen

Rezessiv, mit Beginn im Kindesalter. Es gibt viele Erbkrankheiten, die mit Störungen des Aminosäure-, Lipid- und Mitochondrienstoffwechsels einhergehen und Chorea und Dystonie verursachen. Sie sind relativ selten, lassen sich aber mithilfe von Laboruntersuchungen relativ leicht diagnostizieren. Chorea entwickelt sich in diesen Fällen typischerweise vor dem Hintergrund anderer neurologischer oder systemischer Manifestationen.

Dominant, Beginn im Erwachsenenalter: Huntington-Krankheit.