Chronische Enteritis - Diagnose

Labor- und Instrumentendaten

• _{Allgemeiner Bluttest: Eisenmangel (hypochrom), B12} -Mangel (hyperchrom) oder polyfaktorielle Anämie werden recht häufig festgestellt.
• Allgemeine Urinanalyse: ohne signifikante Veränderungen. Mit der Entwicklung einer Hypothalamus-Hypophysen-Insuffizienz und eines Diabetes-in-sipidus-Syndroms nimmt die Urindichte ab. In schweren Fällen einer chronischen Enteritis sind leichte Proteinurie und Mikrohämaturie möglich; bei fäulniserregender Darmdyspepsie ist die Indican-Ausscheidung erhöht.
• Biochemischer Bluttest: verringerte Blutwerte von Gesamtprotein, Albumin, Kalzium, Natrium, Eisen; oft Hypoglykämie; mit der Entwicklung einer reaktiven Hepatitis erhöhte Werte von Bilirubin, Alanin-Aminotransferase, Cholesterin.
• Hormonspiegel im Blut: bei Hypothyreose – erniedrigte Thyroxin- und Trijodthyroninwerte; bei Hypokortizismus – erniedrigte Cortisolwerte; bei Hypothalamus-Hypophyseninsuffizienz – erniedrigte Somatotropin-, Gonadotropin-, Thyreotropin- und Corticotropinwerte; bei Unterfunktion der Geschlechtsdrüsen – erniedrigte Sexualhormonwerte im Blut.
• Koprozytologische Untersuchung: Charakteristisch für eine chronische Enteritis sind folgende Veränderungen im Kot (Koprozytogramm):
  • Polyfäkalien (die Kotmenge steigt auf 300 g oder mehr pro Tag);
  • die Farbe des Stuhls ist strohgelb oder grünlich-gelb;
  • es gibt Stücke unverdauter Nahrung;
  • Schleim (in kleinen Mengen);
  • Steatorrhoe (Fettsäuren und Seifen werden in großen Mengen nachgewiesen - intestinale Steatorrhoe);
  • Schöpferrhoe (unverdaute Muskelfasern werden im Kot nachgewiesen);
  • Amylorrhoe (unverdaute Stärke);
  • Gasbläschen, schaumiger Stuhl bei fermentativer Dyspepsie;
  • eine saure Stuhlreaktion (pH-Wert unter 5,5) weist auf eine Verletzung der Kohlenhydratverdauung hin;
  • erhöhte Ausscheidung von Enterokinase und alkalischer Phosphatase im Stuhl.
  • Eine bakteriologische Untersuchung des Stuhls zeigt eine Dysbakteriose.
• Untersuchung der Funktionsfähigkeit des Darms:
  • Untersuchung der Absorptionsfunktion des Darms.

Die intestinale Resorptionskapazität wird anhand der Geschwindigkeit und Menge verschiedener Substanzen beurteilt, die oral eingenommen oder über einen Schlauch in den Zwölffingerdarm eingeführt werden und in Blut, Speichel, Urin und Kot vorkommen. Der am häufigsten verwendete Test ist D-Xylose. D-Xylose wird in einer Menge von 5 g oral eingenommen, anschließend wird die Ausscheidung mit dem Urin über 5 Stunden bestimmt. Bei chronischer Enteritis ist die Ausscheidung von D-Xylose mit dem Urin reduziert (normalerweise werden 30 % der gesamten oral eingenommenen D-Xylose ausgeschieden).

Um den Einfluss der Nieren auf die Testergebnisse auszuschließen, ist es ratsam, den D-Xylose-Spiegel im Blut 60 und 120 Minuten nach oraler Einnahme von 25 g D-Xylose zu bestimmen. Normalerweise beträgt der D-Xylose-Gehalt im Blut nach 60 Minuten 0,15 ± 0,03 g/l, nach 120 Minuten 0,11 ± 0,02 g/l.

Bei chronischer Enteritis sind diese Indikatoren reduziert.

Der D-Xylose-Test ermöglicht eine Beurteilung der Funktionsfähigkeit des überwiegend proximalen Dünndarmabschnitts.

Der Laktosetest dient der Diagnose von Laktoseabbau- und -aufnahmestörungen. Normalerweise steigt der Blutzuckerspiegel nach oraler Einnahme von 50 g Laktose um mindestens 20 % gegenüber dem Ausgangswert an. Glukose entsteht, nachdem Laktose durch Laktase abgebaut wurde. Bei einer chronischen Enteritis sind Laktoseabbau und -aufnahme gestört, und der Glukosespiegel steigt im Vergleich zum Ausgangswert um weniger als 20 % an.

Der Kaliumiodid-Test ist ein einfacher orientierender Test zur Beurteilung des Zustandes der Resorptionsfunktion des Darms, insbesondere der Salzaufnahme.

Der Patient nimmt 0,25 g Kaliumiodid oral ein, anschließend wird der Zeitpunkt des Jodvorkommens im Speichel durch die Reaktion mit einer 10%igen Stärkelösung bestimmt (wenn Jod auftritt, färbt sich der Speichel bei Zugabe von Stärke blau). Normalerweise erscheint Jod spätestens nach 6-12 Minuten im Speichel, bei chronischer Enteritis und eingeschränkter Resorptionsfunktion des Dünndarms verlängert sich diese Zeit.

Calciumchlorid-Test. Der Patient nimmt 20 ml einer 5%igen Calciumchloridlösung oral ein, anschließend wird nach 2 Stunden der Calciumgehalt im Blut bestimmt. Bei normaler Resorptionsfunktion steigt der Calciumspiegel im Blut an, bei chronischer Enteritis ändert er sich praktisch nicht.

Ein Test mit einer Ladung Albumin, markiert mit¹¹ I. Der Test ermöglicht die Beurteilung der Proteinabsorption im Dünndarm. Bei einer gestörten Absorption im Dünndarm kommt es zu einer flachen Kurve der Blutradioaktivität, einer verminderten Ausscheidung von ¹¹ I im Urin und einer erhöhten Ausscheidung im Stuhl.

Der Van-de-Kamer-Test dient der Untersuchung der Fettaufnahme. Dem Patienten wird eine Diät mit 50–100 g Fett verschrieben, anschließend wird der Fettgehalt im täglichen Stuhl bestimmt. Bei gesunden Menschen überschreitet der Fettverlust mit dem Stuhl pro Tag nicht 5–7 g. Bei eingeschränkter Fettaufnahme kann die mit dem Stuhl pro Tag ausgeschiedene Fettmenge 10 g oder mehr betragen.

¹¹ I-markierter Lipidbelastungstest. Der Patient nimmt mit¹¹ I markiertes Sonnenblumenöl oder Trioleatglycerinoral ein; anschließend wird die Radioaktivität von Blut, Urin und Stuhl bestimmt. Bei einer gestörten Lipidaufnahme im Darm nimmt die Radioaktivität von Blut und Urin ab, die des Stuhls hingegen zu.

Wasserstofftest. Der Kern des Tests besteht darin, den Wasserstoffgehalt in der Ausatemluft zu bestimmen. Wasserstoff wird normalerweise im Dickdarm durch die Flora gebildet, ins Blut aufgenommen und von der Lunge ausgeschieden. Ist der Abbau und die Aufnahme von Disacchariden (Laktose, Lactulose) im Dünndarm beeinträchtigt, gelangen diese in den Dickdarm, werden von Bakterien abgebaut, es entsteht eine große Menge Wasserstoff, wodurch dessen Konzentration in der Ausatemluft stark ansteigt.

• Untersuchung der Ausscheidungsfunktion des Dünndarms.

Die Untersuchung der Ausscheidungsfunktion des Darms ist insbesondere bei der exsudativen hypoproteinämischen Enteropathie von großer Bedeutung. Der einfachste Test zur Bestimmung der Proteinausscheidung ist der Triboulet-Test. Dabei wird die gleiche Menge gesättigter Quecksilberchloridlösung zu 6 ml 10%iger Stuhlemulsion gegeben. Bei erhöhter Proteinausscheidung wird die Lösung nach Schütteln und Absetzen bei Raumtemperatur über dem Sediment klarer.

Genauere Methoden zur Bestimmung der Ausscheidungsfunktion des Darms sind ein Stuhlelektropherogramm zur Bestimmung löslicher Proteine sowie eine Radionuklidmethode (intravenöse Verabreichung von mit¹¹ I markiertem Humanserumalbumin , gefolgt von der Bestimmung der Radioaktivität von Blutplasma, Darmsaft und Kot).

• Untersuchung der Darmmotilität.

Zur Untersuchung der motorischen Funktion des Darms wird die Methode der Radiotelemetrie (unter Verwendung von Radionukliden und einer Endoradiosonde) verwendet. Außerdem werden radioaktive Substanzen, die im Darm nicht absorbiert werden (z. B. Bengalrosa, markiert mit ³¹ I usw.), in den Darm eingeführt und anschließend ihre Bewegung durch den Darm untersucht.

Eine leicht zugängliche Methode zur Beurteilung der Darmmotorik ist die Bestimmung der Passage der röntgendichten Substanz Bariumsulfat. Normalerweise füllt Barium das Jejunum in 25–30 Minuten, das Ileum in 3–4 Stunden, den gesamten Dickdarm in 34 Stunden und die vollständige Entleerung des Dickdarms erfolgt nach 48–72 Stunden.

Bei einer chronischen Enteritis ist meist die Motorik des Dünndarms gesteigert.

• Untersuchung der Verdauungsfunktion des Dünndarms.

Um die Verdauungsfunktion des Dünndarms zu untersuchen, wird die Aktivität von Enterokinase und alkalischer Phosphatase im Darmsaft, im Stuhl und in der Dünndarmschleimhaut bestimmt. Normalerweise beträgt der Enterokinase-Gehalt im Zwölffingerdarminhalt 48–225 U/ml, der der alkalischen Phosphatase 10–45 U/ml. Bei chronischer Enteritis sind diese Werte deutlich reduziert.

Die parietale Verdauung wird anhand der Bestimmung der Verdauungsenzyme des Darms in Spülungen aus einer Biopsie der Dünndarmschleimhaut nach Entfernung des Darmsafts von der Oberfläche und anschließender Desorption der Biopsie beurteilt.

Bei einer chronischen Enteritis ist die parietale Verdauung gestört.

• Röntgenuntersuchung: Die Röntgenuntersuchung des Dünndarms zeigt Anzeichen, die für eine chronische Enteritis charakteristisch sind:
  • das Relief der Schleimhaut ist ungleichmäßig verdickt, deformiert, die Falten sind geglättet;
  • Ansammlung von Flüssigkeit und Gas aufgrund einer beeinträchtigten Absorptionsfunktion (bei schweren Formen der Enteritis);
  • erhöhte Motilität des Dünndarms (bei schweren Fällen von Enteritis ist eine verminderte Motilität des Dünndarms möglich).
• Endoskopische Untersuchung der Dünndarmschleimhaut: Der Zwölffingerdarm kann mit einem Fibrogastroduodenoskop, die übrigen Dünndarmabschnitte mit einem Darmfibroskop untersucht werden. Ein flexibles Darmendoskop ermöglicht die Untersuchung sowohl des proximalen als auch des distalen Dünndarmabschnitts. Die Untersuchung ist jedoch technisch recht aufwendig und für den Patienten etwas belastend.

Bei chronischer Enteritis (insbesondere während der Exazerbationsphase) ist die Schleimhaut des Dünndarms fokal oder diffus hyperämisch, ödematös, die Gefäße sind injiziert, die Falten sind breit, verdickt, manchmal deformiert. Bei einer langfristigen chronischen Enteritis ist die Schleimhaut blass, atrophisch, ihre Falten sind verdünnt und geglättet.

In Zweifelsfällen wird eine Schleimhautbiopsie durchgeführt, um die Diagnose einer chronischen Enteritis zu bestätigen und andere Erkrankungen des Dünndarms auszuschließen. Chronische Enteritis ist gekennzeichnet durch entzündlich-dystrophische Veränderungen der Dünndarmschleimhaut, Atrophie unterschiedlichen Schweregrades.

Differentialdiagnose

Differenzierung der Formen der chronischen Enteritis in Abhängigkeit von der Lokalisation der Dünndarmläsion

Es ist von großem klinischen Interesse, die Lokalisation der vorherrschenden Läsion des Jejunums oder Ileums bei chronischer Enteritis zu bestimmen.

Differentialdiagnostik von chronischer Enteritis und Darmtuberkulose

Eine Darmtuberkulose kann anhand folgender Anzeichen diagnostiziert werden:

• Vorhandensein von Hinweisen auf einen früheren Tuberkuloseprozess in der Anamnese;
• vorwiegende Schädigung der Ileozökalregion (Ileotyphlitis);
• charakteristische palliative Veränderungen im Endabschnitt des Ileums und des Blinddarms - Schmerzen, Verdichtung, Knötchenbildung und eingeschränkte Beweglichkeit dieser Darmabschnitte;
• anhaltender Anstieg der Körpertemperatur, begleitet von Schwitzen, insbesondere nachts;
• Palpationsschmerzen in der Projektion der Mesenterialwurzel und Vergrößerung der Mesenteriallymphknoten, bestimmt links oberhalb des Nabels und in der rechten Beckenregion;
• positive Tuberkulintests;
• positive Reaktion auf okkultes Blut im Stuhl und Bestimmung von Mykobakterien im Stuhl;
• Nachweis verkalkter Mesenteriallymphknoten bei der radiologischen Untersuchung;
• Erkennung von tuberkulösen Geschwüren im Analbereich, die nicht zur Heilung neigen;
• Erkennung von Darmgeschwüren der Schleimhaut, Narbenstenosen, manchmal Füllungsdefekten des Blinddarms, eines engen ulzerierten terminalen Ileums, pathologischer Verkürzungen im Bereich des Blinddarms und des aufsteigenden Dickdarms bei der Röntgenuntersuchung;
• Erkennung von ovalen oder runden Geschwüren, Pseudopolypen während der Koloskopie;
• Nachweis von Mycobacterium tuberculosis und epitheloiden Granulomen mit Pirogov-Langhans-Riesenzellen in Darmschleimhautbiopsien;
• Erkennung vergrößerter mesenterialer Lymphknoten im Ultraschall sowie Symptom eines betroffenen Hohlorgans - ein Ultraschallbild von ovaler oder runder Form mit echofreier Peripherie und echogenem Zentrum; der periphere Teil spiegelt die pathologisch veränderte Darmwand wider, das echogene Zentrum - den Inhalt und die Falten der Schleimhaut.

Differentialdiagnose von chronischer Enteritis und intestinaler Amyloidose

Folgende Symptome sind charakteristisch für eine intestinale Amyloidose:

• das Vorhandensein von Symptomen der Grunderkrankung, die die Entwicklung einer Amyloidose verursacht (Tuberkulose, Bronchiektasie, rheumatoide Arthritis, periodische Erkrankung usw.).
• anhaltender, oft starker Durchfall, der nicht auf eine aktive Behandlung mit Diät, antibakteriellen, adstringierenden oder adsorbierenden Mitteln anspricht;
• Beteiligung anderer Organe am pathologischen Prozess - Leber, Milz, Nieren, Bauchspeicheldrüse, Herz;
• _{erhöhte Konzentrationen von α2-} und γ-Globulinen im Blut;
• signifikanter Anstieg der BSG;
• positiver Bengol-Test (Absorption von mehr als 60 % des in die Vene injizierten Kongorot-Farbstoffs);
• Nachweis von Amyloid in Biopsien des Zahnfleisches, Jejunums, Duodenums und Rektums.

Differentialdiagnose von chronischer Enteritis und Ileitis bei Morbus Crohn

Folgende Symptome sind charakteristisch für eine Ileitis bei Morbus Crohn:

• systemische Manifestationen (Erythema nodosum, Augenschäden in Form von Episkleritis, Uveitis, Keratitis, Iritis; Polyarthritis mit Schäden an großen Gelenken; Nierenschäden);
• Aphthen der Mundschleimhaut und der Zunge;
• kolikartige Schmerzen in der rechten Bauchhälfte, lokalisierte Palpationsschmerzen und Palpation einer tumorartigen Formation in der rechten Beckenregion;
• breiiger, weicher oder wässriger Stuhl;
• Fehlen von Polyfäkalien und Steatorrhoe (im Gegensatz zur chronischen Enteritis);
• Bei einer Röntgenuntersuchung des Dünndarms (es empfiehlt sich, Barium über einen Schlauch hinter dem Treitz-Band zu verabreichen) werden Strikturen, Fisteln, Pseudodivertikel, Schleimhautgeschwüre unterschiedlicher Größe, Verengungen (das „Strang“-Symptom) und Verkürzungen der veränderten Darmabschnitte festgestellt;
• Bei der Laparoskopie erscheint der terminale Abschnitt des Ileums hyperämisch und aufgelockert, das Mesenterium und die Lymphknoten sind verdichtet und rötlich gefärbt.

Differentialdiagnostik der chronischen Enteritis und enzymatischen Enteropathien

Meistens muss zwischen einer chronischen Enteritis und einer Gluten- und Disaccharid-Enteropathie unterschieden werden.

Bei der Differentialdiagnostik der Zöliakie kommt der Verbesserung des Zustands und dem Verschwinden des Durchfalls nach einer glutenfreien Diät, dem Nachweis zirkulierender Antikörper gegen Gluten im Blut und einem positiven Gliadinbelastungstest (schneller Anstieg des Glutaminspiegels im Blut nach oraler Gabe von 350 mg Gliadin pro 1 kg Körpergewicht) besondere Bedeutung zu; außerdem ist eine lange Krankheitsgeschichte, die in der Kindheit beginnt, von größter Bedeutung.

Bei der Diagnose einer Disaccharidase-Enteropathie kommt den Hinweisen auf eine Unverträglichkeit gegenüber Milch und Saccharose sowie einer Abnahme oder dem Verschwinden enteraler Symptome (Durchfall, Blähungen) nach dem Verzicht auf Milch und milch- und saccharosehaltige Produkte aus der Ernährung besondere Bedeutung zu.

Die Diagnose einer chronischen Enteritis wird anhand der Anamnese (Vorhandensein eines ätiologischen Faktors), des klinischen Bildes, der Untersuchungsdaten sowie Labor- und Instrumentenuntersuchungen gestellt. Im klinischen Bild ist die Kombination von Darmsymptomen mit einem Malabsorptionssyndrom von besonderer Bedeutung.

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