Chronische Hepatitis B: Symptome

Chronische Hepatitis B tritt überwiegend bei Männern auf.

Ethnische Zugehörigkeit (Länder mit hoher Trägerrate), sexueller Kontakt mit infizierten Personen, beruflicher Kontakt mit menschlichem Blut, Organ- und Gewebetransplantationen oder immunsuppressive Therapien in der Anamnese, Homosexualität und Drogenabhängigkeit weisen auf einen möglichen Zusammenhang mit HBV hin. Die Wahrscheinlichkeit einer chronischen Infektion bei einem Kind einer HBeAg-positiven Mutter liegt bei 80–90 %. Bei gesunden Erwachsenen ist das Risiko einer Chronizität nach akuter Hepatitis sehr gering (ca. 5 %). Es ist möglich, dass einer der oben genannten Risikofaktoren in der Anamnese fehlt.

Chronische Hepatitis B kann eine Fortsetzung einer nicht ausgeheilten akuten Hepatitis B sein. Der akute Anfall verläuft in der Regel mild. Patienten mit einem dramatischen Krankheitsausbruch und ausgeprägter Gelbsucht erholen sich in der Regel vollständig. Bei Patienten mit fulminanter Hepatitis, die überleben, ist ein Fortschreiten der Erkrankung selten oder gar nicht zu beobachten.

Nach einem akuten Anfall schwankt die Serumtransaminaseaktivität vor dem Hintergrund einer intermittierenden Gelbsucht. Beschwerden können praktisch fehlen, und die Patienten weisen möglicherweise nur biochemische Anzeichen eines aktiven Prozesses auf oder klagen über Schwäche und Unwohlsein. In diesem Fall wird die Diagnose nach einer Routineuntersuchung gestellt.

Eine chronische Hepatitis B kann bei Blutspendern oder bei routinemäßigen Blutuntersuchungen anhand des Nachweises von HBsAg und mäßig erhöhter Serum-Transaminase-Aktivität diagnostiziert werden.

Chronische Hepatitis ist oft eine „stille“ Erkrankung. Die Symptome korrelieren nicht mit der Schwere der Leberschädigung.

Etwa die Hälfte der Patienten weist Gelbsucht, Aszites oder portale Hypertonie auf, die auf einen fortgeschrittenen Prozess hinweisen. Eine Enzephalopathie ist bei der Erstvorstellung selten. Der Patient kann in der Regel keinen früheren akuten Hepatitisanfall nachweisen. Einige Patienten weisen ein hepatozelluläres Karzinom auf.

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Klinische Anzeichen einer Verschlimmerung und Reaktivierung des Virus

Bei Patienten mit relativ stabilem Verlauf einer chronischen Hepatitis B können klinische Anzeichen einer Exazerbation auftreten. Dies äußert sich in einer zunehmenden Schwäche und üblicherweise in einer Erhöhung der Serumtransaminasenaktivität.

Eine Exazerbation kann mit einer Serokonversion von HBeAg-positiv zu HBeAg-negativ einhergehen. Die Leberbiopsie zeigt eine akute lobuläre Hepatitis, die schließlich abklingt, und die Serumtransaminaseaktivität sinkt. Die Serokonversion kann spontan erfolgen und tritt jährlich bei 10–15 % der Patienten auf oder ist eine Folge der antiviralen Therapie. Der HBV-DNA-Test kann auch bei Auftreten von Anti-HBe positiv bleiben. Bei einigen HBeAg-positiven Patienten kommt es zu „Schüben“ der Virusreplikation und einem Anstieg der Serumtransaminaseaktivität, ohne dass HBeAg verschwindet.

Eine spontane Reaktivierung des Virus mit Übergang vom HBeAg-negativen zum HBeAg- und HBV-DNA-positiven Zustand wurde ebenfalls beschrieben. Das klinische Bild variiert von minimalen Manifestationen bis hin zu fulminantem Leberversagen.

Bei HIV-infizierten Patienten ist eine Virusreaktivierung besonders schwierig.

Eine Reaktivierung kann serologisch durch das Auftreten von Anti-HBc-IgM im Blut festgestellt werden.

Eine Reaktivierung kann durch eine Chemotherapie gegen Krebs, niedrig dosiertes Methotrexat bei rheumatoider Arthritis, eine Organtransplantation oder die Verabreichung von Kortikosteroiden an HBeAg-positive Patienten verursacht werden.

Schwere Erkrankungen sind mit Mutationen in der Prä-Core-Region des Virus verbunden, wenn das E-Antigen in Gegenwart von HBV-DNA fehlt.

Eine Superinfektion mit HDV ist möglich. Dies führt zu einer deutlichen Beschleunigung des Verlaufs einer chronischen Hepatitis.

Auch eine Superinfektion mit HAV und HCV ist möglich.

Daher erhöht jede Abweichung im Krankheitsverlauf bei HBV-Trägern die Wahrscheinlichkeit, an einem hepatozellulären Karzinom zu erkranken.

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Chronische Hepatitis B im Zusammenhang mit der Replikationsphase (HBeAg-positive replikative chronische Hepatitis B)

Klinische und Labordaten zu dieser Variante der chronischen Hepatitis B stimmen mit einer aktiven Hepatitis überein.

Die Patienten klagen über allgemeine Schwäche, Müdigkeit, erhöhte Körpertemperatur (bis zu 37,5 °C), Gewichtsverlust, Reizbarkeit, Appetitlosigkeit, Schweregefühl und Schmerzen im rechten Hypochondrium nach dem Essen, Bitterkeit im Mund, Blähungen und instabilen Stuhlgang. Je höher die Aktivität des pathologischen Prozesses, desto ausgeprägter sind die subjektiven Manifestationen der Krankheit.

Bei der Untersuchung von Patienten wird auf vorübergehende Gelbfärbung der Haut und Sklera (selten), Gewichtsverlust und bei hoher Aktivität einer chronischen Hepatitis hämorrhagische Phänomene (Nasenbluten, hämorrhagische Hautausschläge) hingewiesen. Das Auftreten von „Besenreisern“ auf der Haut, Hautjucken, „Leberpalmen“ und vorübergehendem Aszites weist in der Regel auf eine Umwandlung in eine Leberzirrhose hin. Dieselben Symptome können jedoch auch bei ausgeprägter Aktivität einer chronischen Hepatitis beobachtet werden.

Objektive Untersuchungen zeigen bei allen Patienten eine Hepatomegalie unterschiedlichen Schweregrades. Die Leber ist schmerzhaft, von dicht-elastischer Konsistenz, ihr Rand ist abgerundet. Eine vergrößerte Milz kann palpiert werden, der Grad ihrer Vergrößerung ist jedoch oft unbedeutend. Eine ausgeprägte Hepatosplenomegalie mit Hypersplenismus ist charakteristischer für eine Leberzirrhose.

In einigen Fällen kann eine cholestatische Variante der chronischen Hepatitis B beobachtet werden. Sie ist gekennzeichnet durch Gelbsucht, Hautjucken, Hyperbilirubinämie, Hypercholesterinämie, hohe Blutwerte von γ-Glutamyltranspeptidase und alkalischer Phosphatase.

Bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit chronischer Hepatitis B werden extrahepatische systemische Läsionen mit Beteiligung am Entzündungsprozess der Verdauungsorgane (Pankreatitis), der exokrinen Drüsen (Sjögren-Syndrom), der Schilddrüse (Hashimoto-Autoimmunthyreoiditis), der Gelenke (Polyarthralgie, Synovitis), der Lunge (fibrosierende Alveolitis), der Muskeln (Polymyositis, Polymyalgie), der Blutgefäße (noduläre Periarteriitis und andere Vaskulitiden), des peripheren Nervensystems (Polyneuropathie) und der Nieren (Glomerulonephritis) festgestellt.

Es muss jedoch betont werden, dass ausgeprägte extrasystemische Läsionen viel charakteristischer für eine Autoimmunhepatitis und die Umwandlung einer chronischen Hepatitis in eine Leberzirrhose sind.

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Chronische Hepatitis B in Verbindung mit der integrativen Phase (HBeAg-negative integrative chronische Hepatitis B)

Die HBeAg-negative integrative chronische Hepatitis B verläuft günstig. In der Regel handelt es sich dabei um die inaktive Phase der Erkrankung. Diese Variante der chronischen Hepatitis verläuft meist ohne ausgeprägte subjektive Symptome. Nur einige Patienten klagen über leichte Schwäche, Appetitlosigkeit und leichte Leberschmerzen. Eine objektive Untersuchung der Patienten zeigt keine signifikanten Veränderungen ihres Zustands (kein Ikterus, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie oder systemische extrahepatische Manifestationen). Allerdings liegt fast immer eine Hepatomegalie vor, sehr selten eine leichte Splenomegalie. Die Milz ist in der Regel nicht vergrößert. Die Laborwerte sind meist normal oder liegen im oberen Normbereich, der Alanin-Aminotransferase-Spiegel ist nicht oder nur leicht erhöht, und es gibt keine signifikanten Veränderungen der immunologischen Parameter.

Leberbiopsien zeigen eine Infiltration der Pfortaderfelder durch Lymphozyten und Makrophagen, eine intralobuläre und portale Fibrose und keine Hepatozytennekrose.

Im Blutserum werden Marker der Hepatitis-Virus-Integrationsphase nachgewiesen: HBsAg, Anti-HBe, Anti-HBdgG.

Durch Radioisotopen- und Ultraschalluntersuchungen der Leber lassen sich Hepatomegalien unterschiedlichen Schweregrades erkennen.

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Chronische HBeAg-negative (integrative) Hepatitis mit hohen Alanin-Aminotransferase-Werten im Blut – integrative Mischhepatitis

Bei dieser Variante der HBeAg-negativen (integrativen) chronischen Hepatitis bleiben trotz fehlender Marker der Hepatitis-B-Virusreplikation hohe Alanin-Aminotransferase-Spiegel im Blut erhalten, was auf eine anhaltende ausgeprägte Zytolyse der Hepatozyten hinweist. Es ist allgemein anerkannt, dass die Aufrechterhaltung eines hohen Alanin-Aminotransferase-Spiegels ohne Anzeichen einer Virusreplikation den Ausschluss der Zugabe anderer hepatotroper Viren erfordert (integrative gemischte Hepatitis B + C, B + D, B + A usw.) oder auf eine Kombination von Virushepatitis B in der Integrationsphase mit anderen Lebererkrankungen (alkoholbedingte, medikamenteninduzierte Leberschäden, Leberkrebs usw.) hinweisen kann.

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HBeAg-negative Hepatitis mit erhaltener Virusreplikation (mutierte HBeAg-negative Variante der chronischen Hepatitis B)

In den letzten Jahren wurde die Fähigkeit des Hepatitis-B-Virus beschrieben, mutierte Stämme zu produzieren. Sie unterscheiden sich von typischen „wilden“ Stämmen durch die fehlende Fähigkeit, spezifische Antigene zu produzieren. Mutationen des Hepatitis-B-Virus werden durch eine unvollständige, abgeschwächte Reaktion des Körpers auf die Infektion sowie durch die Einführung von Impfungen gegen Hepatitis B verursacht. Das Aufhören der Antigensynthese wird als Anpassung des Virus an die Schutzmechanismen des Makroorganismus angesehen, als Versuch, der immunologischen Überwachung zu entgehen.

Die mutierte HBeAg-negative Variante der chronischen Hepatitis B ist durch den Verlust der Fähigkeit des Virus zur Synthese von HBeAg gekennzeichnet und tritt hauptsächlich bei Patienten mit einer geschwächten Immunantwort auf.

Die mutierte HBeAg-negative Variante der chronischen Hepatitis B ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

• Fehlen von HBeAg im Blutserum (aufgrund geringer Produktion verbleibt es bei Hepatitis) bei Vorhandensein von HBV-Replikationsmarkern;
• Nachweis von HBV-DNA im Blutserum von Patienten;
• das Vorhandensein von HBeAb im Blutserum;
• das Vorhandensein von HBS-Antigenämie in hohen Konzentrationen;
• Nachweis von HBeAg in Hepatozyten;
• schwererer klinischer Krankheitsverlauf und ein deutlich geringeres Ansprechen auf die Interferonbehandlung im Vergleich zur HBeAg-positiven chronischen Hepatitis B.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka et al. (1992) berichten über einen schweren, klinisch manifesten Verlauf einer mugativen HBeAg-negativen chronischen Hepatitis B. Das morphologische Bild der Leberbiopsien entspricht einer HBeAg-positiven chronischen Hepatitis B, und die Entwicklung destruktiver Leberschäden vom Typ der chronisch aktiven Hepatitis ist möglich.

Es wird davon ausgegangen, dass bei mutierter HBeAg-negativer chronischer Hepatitis ein hohes Malignitätsrisiko mit der Entwicklung eines Leberkarzinoms besteht.