Chronische Hepatitis C: Diagnose

Labordiagnostik der chronischen Hepatitis C

Zum Zeitpunkt der Überweisung überschreitet die Serum-Transaminase-Aktivität selten den oberen Normwert um das Sechsfache, im Durchschnitt ist sie etwa dreimal höher als normal. Die Serum-Transaminase-Aktivität spiegelt nicht den Grad der Leberveränderungen wider; sie kann trotz signifikanter morphologischer Veränderungen bei wiederholter Bestimmung normal sein. Liegt sie jedoch mehr als zehnmal über dem oberen Normwert, deutet dies auf eine chronische Hepatitis mit nekrotischen und entzündlichen Veränderungen hin.

Die Serumalbumin- und Bilirubinwerte sind bei der Untersuchung in der Regel normal und steigen mit der Zeit leicht an. Die Prothrombinwerte bleiben unverändert.

Die Serum-HCV-RNA-Konzentration ist entscheidend für die Beurteilung der Ansteckungsgefahr und die Überwachung des Behandlungserfolgs. Quantitative Methoden wie die Bestimmung verzweigtkettiger DNA (rDNA) werden in der Diagnostik eingesetzt, weisen jedoch eine geringe Sensitivität auf. Ihre Ergebnisse müssen durch PCR bestätigt werden. Ist HCV-RNA im Blut vorhanden, zeigt eine Leberbiopsie in der Regel Veränderungen. Serum-HCV-RNA-Konzentrationen über 10 ⁵ Moleküläquivalenten (Kopien) pro ml werden in der aktiven Phase der Erkrankung beobachtet und fallen mit Spitzen der Transaminaseaktivität zusammen.

Als Kriterium zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Behandlung kann der Serum-Anti-Core-HCV-IgM-Spiegel dienen.

Wenn möglich, sollte der Genotyp des Virus bestimmt werden. Typ 1b ist mit einem schwereren Verlauf, einem schlechten Ansprechen auf antivirale Medikamente, einem Rückfall nach einer Lebertransplantation und der Möglichkeit einer Krebserkrankung verbunden. Typ 4 ist durch eine Resistenz gegen antivirale Behandlungen gekennzeichnet.

Bei der Differentialdiagnose einer chronischen Hepatitis C mit einer autoimmunen chronischen Hepatitis, insbesondere wenn eine IFN-Therapie in Erwägung gezogen wird, sollte das Blut auf Autoantikörper getestet werden.

Zur Früherkennung eines hepatozellulären Karzinoms bei Patienten mit Leberzirrhose, insbesondere bei Männern über 40 Jahren, wird alle 6 Monate der Serum-Alpha-Fetoprotein-Spiegel bestimmt und eine Ultraschalluntersuchung der Leber durchgeführt.

Histologische Untersuchung der Leber

Das histologische Bild ist nicht pathognomonisch, jedoch zeigen sich häufig charakteristische Veränderungen. Ein besonderes Merkmal sind lymphatische Aggregate oder Follikel in den Pfortadern, die isoliert oder Teil entzündlicher Veränderungen in den Pfortadern sein können. Der Kern der Aggregate besteht aus B-Zellen in Kombination mit zahlreichen T-Helferzellen/Induktoren und ist von einem Ring umgeben, der hauptsächlich aus T-Suppressoren zytotoxischer Lymphozyten besteht. In ihrer Zellzusammensetzung ähneln diese Aggregate primären lymphatischen Follikeln in den Lymphknoten. Ihre Bildung geht nicht mit Manifestationen des Autoimmunprozesses einher. Der Grad der Beteiligung der Gallengänge war in verschiedenen Studien unterschiedlich. Die interstitielle Hepatitis verläuft in leichter Form, geht jedoch meist mit intralobulärer Zellinfiltration einher. Eine Verfettung wird in 75 % der Fälle nachgewiesen, deren Mechanismus unklar ist. Charakteristisch ist das Bild einer leichten chronischen Hepatitis. Eine chronische Hepatitis kann mit einer Leberzirrhose einhergehen, oder die histologische Untersuchung zeigt das Bild einer inaktiven Leberzirrhose. Die Veränderungen stehen in keinem Zusammenhang mit der Dauer der Erkrankung oder der Aktivität der Serumtransaminasen zum Zeitpunkt der Diagnose. Die Leberbiopsie spielt eine wichtige Rolle bei der Klärung der Diagnose und der Beurteilung der Aktivität und des Stadiums der Erkrankung. Wiederholte Biopsien sind offenbar nur im Rahmen wissenschaftlicher Forschung gerechtfertigt, ansonsten besteht kein Bedarf dafür.

Mittels PCR lässt sich HCV-RNA im Lebergewebe nachweisen.

Immunologische Diagnostik der chronischen Hepatitis C

Etwa 5 % der Patienten mit Autoimmunhepatitis weisen einen falsch positiven Anti-HCV-Test auf, und etwa 10 % der Patienten mit Hepatitis C weisen zirkulierende Autoantikörper auf. Diese Erkrankungen unterscheiden sich jedoch grundlegend. Das klinische Bild der Hepatitis C verändert sich bei Vorhandensein von Autoantikörpern nicht.

Es wurde ein Zusammenhang zwischen einer HCV-Infektion und einem positiven LKM-I-Test festgestellt. Dies könnte auf das Vorhandensein von Kreuzantigenen bei chronischer HCV-Infektion und autoimmuner chronischer aktiver Hepatitis mit LKM I zurückzuführen sein, obwohl detaillierte Analysen gezeigt haben, dass sich diese Determinanten voneinander unterscheiden. Es gibt klinische Unterschiede zwischen diesen beiden Hepatitistypen. Eine HCV-Infektion betrifft in der Regel ältere Männer und Männer mit niedrigem LKM-I-Titer.

Anti-GOR sind Autoantikörper gegen Wirtsproteine, die bei LKM-1-positiven Patienten mit chronischer Hepatitis C gefunden werden. Sie haben keine klinische Bedeutung.

Bei Patienten mit chronischer HCV-Infektion kann Interferon eine Autoimmunhepatitis auslösen. Eine Vorhersage anhand der Autoantikörperkonzentration vor der Behandlung ist nicht möglich. Autoimmunhepatitis manifestiert sich durch einen plötzlichen Anstieg der Serumtransaminasenaktivität und der Autoantikörpertiter. Eine immunsuppressive Therapie ist wirksam.

Der Nachweis von Autoantikörpern bei Patienten mit Anti-HCV und HCV-RNA kann zu Schwierigkeiten bei der Wahl der Behandlung führen: eine immunsuppressive Therapie, auf die Patienten mit echter chronischer Autoimmunhepatitis ansprechen, oder eine antivirale Therapie bei HCV-Infizierten.

Vergleichende Merkmale von Autoimmunhepatitis und chronischer Hepatitis C

Indikator	Autoimmunhepatitis	Hepatitis C
Alter	Junge und mittlere	Beliebig
Boden	Überwiegend weiblich	Gleichmäßige Verteilung
AsAT-Aktivität:
10-mal höher als normal	Normalerweise	Selten
"schwankt"	Sehr selten	Normalerweise
HCV-RNA	Abwesend	Gegenwärtig
Kontakt mit Blut	Abwesend	Oft
Reaktion auf Kortikosteroide	Schneller Abfall der Serum-Transaminase-Aktivität	Fehlend oder schwach

Differentialdiagnose der chronischen Hepatitis C

Es ist notwendig, die Rolle aller möglichen hepatotoxischen Medikamente bei der Entstehung der Krankheit auszuschließen.

Es sollten keine Marker für Hepatitis B vorhanden sein. Bei einigen Patienten mit chronischer Hepatitis B und sehr niedrigen, nicht nachweisbaren Titern von HBsAg und HBV-DNA ist jedoch eine fehlerhafte Diagnose von Hepatitis C möglich.

Eine chronische Autoimmunhepatitis ist durch eine sehr hohe Aktivität der Serumtransaminasen und Gammaglobulinwerte in Kombination mit hohen Titern von Autoantikörpern im Serum gekennzeichnet.

Ein Morbus Wilson sollte ausgeschlossen werden.

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