Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung - Diagnose

Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis bereitet aufgrund der anatomischen Lage der Bauchspeicheldrüse, ihrer engen funktionellen Verbindung mit anderen Organen des Magen-Darm-Trakts und des Fehlens einfacher und zuverlässiger Untersuchungsmethoden erhebliche Schwierigkeiten.

Die Methode der koprologischen Untersuchung hat ihre Bedeutung nicht verloren, insbesondere wenn sie wiederholt durchgeführt wird (3-4-5 Mal oder öfter in kurzen Abständen) – in diesem Fall werden die Ergebnisse der Studie zuverlässiger. Anhand der Ergebnisse der koprologischen Untersuchung lässt sich der Zustand des Verdauungsprozesses beurteilen, der maßgeblich von der Funktion der Bauchspeicheldrüse abhängt. Bei pankreatogenen Verdauungsstörungen ist die Fettverdauung am stärksten beeinträchtigt (da sie ausschließlich durch Pankreaslipase erfolgt), daher zeigt die koprologische Untersuchung in diesen Fällen vor allem Steatorrhoe und in geringerem Maße Kreato- und Amylorrhoe.

Methoden zur Bestimmung von Pankreasenzymen im Blutserum und Urin finden in der praktischen Medizin breite Anwendung zur Diagnose von Pankreaserkrankungen.

Die Hauptvorteile dieser Methoden sind ihre relative Einfachheit und Arbeitsintensität.

Pankreasenzyme gelangen auf mehreren Wegen in die Blutbahn: erstens aus den Ausführungsgängen und Gängen der Drüse, zweitens aus den Azinuszellen in die interstitielle Flüssigkeit und von dort in die Lymphe und das Blut (das sogenannte Enzymevasion-Phänomen), drittens erfolgt die Aufnahme der Enzyme in den proximalen Abschnitten des Dünndarms.

Ein Anstieg des Enzymspiegels im Blut und Urin tritt auf, wenn der Abfluss des Pankreassekrets behindert ist und der Druck in den Pankreasgängen ansteigt, was zum Absterben von Sekretionszellen führt. Ein Zeichen für eine Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis kann nur ein signifikanter Anstieg der Amylaseaktivität im Urin sein - um das Zehnfache, da ein leichter oder mäßiger Anstieg dieses Indikators auch bei anderen akuten Erkrankungen der Bauchorgane auftritt. Viele Autoren legen größeren Wert auf die Bestimmung von Enzymen im Blutserum, häufiger wird eine Untersuchung des Amylasespiegels durchgeführt, seltener - Trypsin, Trypsininhibitor und Lipase.

Es ist zu beachten, dass der Amylasegehalt im Urin vom Zustand der Nierenfunktion abhängt. Daher wird in Zweifelsfällen bei eingeschränkter Nierenfunktion und Anzeichen einer Verschlimmerung einer chronischen Pankreatitis die sogenannte Amylase-Kreatin-Clearance (oder der Koeffizient) bestimmt.

Von großer Bedeutung für die Beurteilung des Zustands der Bauchspeicheldrüse bei chronischer Pankreatitis ist die Untersuchung der exokrinen Funktion, deren Grad und Art der Störung zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung herangezogen werden kann.

Bis heute ist die Duodenalsondierung mit verschiedenen Stimulanzien der Pankreassekretion die häufigste Methode: Sekretin, Pankreozymin oder Coerulein (Tacus). Bei chronischer Pankreatitis ist insbesondere bei schweren Formen eine Abnahme der Bicarbonate und aller Enzyme zu beobachten.

Zur Untersuchung der endokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse bei normalem Nüchternblutzuckerspiegel wird ein Glukosetoleranztest durchgeführt. Bei erhöhtem Nüchternblutzuckerspiegel wird eine Untersuchung des sogenannten Zuckerprofils durchgeführt.

Röntgenuntersuchungen werden häufig zur Diagnose einer Pankreatitis eingesetzt. Manchmal lassen sich selbst auf einfachen Bildern der Bauchhöhle meist kleine Verkalkungsbereiche in der Bauchspeicheldrüse erkennen (verkalkte Bereiche ehemaliger Nekrosezonen, Steine in den Drüsengängen).

Die Duodenographie unter Bedingungen künstlicher Hypotonie des Zwölffingerdarms, die es ermöglicht, eine Vergrößerung des Pankreaskopfes und Veränderungen des BSD festzustellen, hat bis heute ihren diagnostischen Wert nicht verloren.

Charakteristische Anzeichen des Röntgenbildes einer Schädigung des Pankreaskopfes während der Duodenographie:

• Zunahme der Entfaltung der Duodenalschleife,
• eine Vertiefung an der Innenwand seines absteigenden Teils,
• Frostberg-Zeichen - Deformation der inneren Kontur des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms in Form eines Spiegelbildes der Zahl 3,
• Doppelkontur der Innenwand („Culio-Symptom“) und Zackigkeit der Innenkontur des Zwölffingerdarms.

Im Gegensatz zur Pankreatitis zeigt ein Tumor des Pankreaskopfes eine Einbuchtung in einem begrenzten Bereich der inneren Kontur des Zwölffingerdarms sowie eine Verhärtung und Geschwürbildung seiner Wand.

Für eine detailliertere Untersuchung des BSD-Bereichs, des Endabschnitts des Gallengangs und des Zustands der Pankreasgänge wird ERCP verwendet. Die Methode ist technisch komplex und nicht sicher: In 1-2% der Fälle treten schwere Komplikationen auf. Daher sollte sie nur bei schwerwiegenden Indikationen (Differentialdiagnostik zwischen einem Tumor usw.) angewendet werden. Sie ist jedoch von großer Bedeutung, insbesondere wenn eine Differentialdiagnostik von chronischer Pankreatitis und Bauchspeicheldrüsenkrebs erforderlich ist. In der Literatur gibt es Informationen, dass ERCP bei chronischer Pankreatitis in 94% der Fälle zuverlässige Informationen liefert, bei Stenose des BSD - in 75-88,8%, bei malignen Läsionen - in 90%.

Zu den Anzeichen einer chronischen Pankreatitis zählen laut Pankreatogramm eine Deformation der Konturen des Hauptgangs, eine Ungleichmäßigkeit seines Lumens mit Stenose- und Dilatationsbereichen (perlenförmig), Veränderungen der Seitengänge, eine Verstopfung kleiner Gänge (erster und zweiter Ordnung) mit Bildung zystischer Dilatationen, eine Heterogenität der Kontrastierung der Drüsensegmente und eine beeinträchtigte Entleerung des Hauptgangs (beschleunigt – weniger als 2 Minuten, langsam – mehr als 5 Minuten).

Das Kontrastmittel wird mit einem Duodenofibroskop durch eine Kanüle in einer Menge von 3-6 ml in die Pankreasgänge injiziert. Die Injektion eines größeren Volumens sollte vermieden werden, da dies den intraduktalen Druck erhöht, was wiederum zu einer Verschlimmerung der Pankreatitis bis hin zur Entwicklung einer Nekrose führen kann.

In diagnostisch komplexen Fällen ist eine selektive Angiographie angezeigt. Trotz ihres hohen Informationsgehalts ist diese Methode aufgrund der Komplexität der Untersuchung klinisch nur sehr begrenzt anwendbar, hauptsächlich zur Differentialdiagnostik bei neoplastischen Prozessen und bei schweren, schmerzhaften Formen der chronischen Pankreatitis. Derzeit sind eine Reihe grundlegender angiographischer Anzeichen einer chronischen Pankreatitis bekannt: ungleichmäßige Verengung des Lumens von Arterien und Venen, Arterienruptur; Verschiebung von Arterien und Venen aufgrund einer Vergrößerung der Drüse und der im umgebenden Gewebe stattfindenden Verklebungen; Verstärkung oder Schwächung des Gefäßmusters der Bauchspeicheldrüse; Ansammlung von Kontrastmittel in der Bauchspeicheldrüse; Vergrößerung eines Teils oder des gesamten Organs. Bei Pankreaszysten zeigen Angiogramme einen Bereich, der völlig frei von Gefäßen ist.

Die CT ist von großer Bedeutung für die Diagnose und Differentialdiagnose einer Pankreatitis. Mit ihrer Hilfe werden Tumor- und Entzündungsprozesse in der Bauchspeicheldrüse mit einer Genauigkeit von bis zu 85 % erkannt. Bei chronischer Pankreatitis beträgt die Sensitivität der CT 74 %.

In den letzten Jahren hat die Ultraschalluntersuchung der Bauchspeicheldrüse in der klinischen Praxis breite Anwendung gefunden. Es ist hervorzuheben, dass dies eine der wenigen Methoden ist, die weder arbeitsintensiv noch belastend für den Patienten ist. Die mittels Ultraschall gestellte Diagnose einer chronischen Pankreatitis stimmt in 60-85 % der Fälle mit der endgültigen klinischen Diagnose überein.

Die wichtigsten Ultraschallzeichen einer Pankreaserkrankung sind Strukturveränderungen mit Echosignalen geringer (aufgrund eines Parenchymödems) oder erhöhter (aufgrund einer faserigen Umstrukturierung des Parenchyms) Intensität; Größenveränderungen (begrenzt oder diffus); Konturveränderungen, die unscharf (aufgrund einer Entzündung, eines Ödems), ungleichmäßig, gezackt (bei einer chronischen Entzündung, einem Tumor) oder umrissen (bei einer Zyste, einem Abszess, einem Tumor) sein können.

Instrumentelle Untersuchungsmethoden sind von großer Bedeutung, um Art und Ausmaß der Pankreasschädigung zu bestimmen. Jede von ihnen verfügt über eigene diagnostische Möglichkeiten und liefert bestimmte Informationen. Daher sollte die Untersuchung des Patienten auf der komplexen Anwendung dieser Methoden basieren.

Die Diagnostik sollte mit einfachen und für den Patienten unproblematischen Untersuchungen wie Ultraschall und Duodenographie unter künstlicher Hypotonie beginnen. Es ist zu beachten, dass Ultraschall und CT nahezu identische Informationen liefern. Bei eindeutiger Ultraschallvisualisierung der Bauchspeicheldrüse ist eine CT ungeeignet. In unklaren Fällen, bei Verdacht auf volumetrische Läsionen des BSD und des terminalen Abschnitts des Ductus choledochus, müssen ERCP und selektive Angiographie in den Untersuchungsplan aufgenommen werden.

Laboruntersuchung

Obligatorische Untersuchungsmethoden

• Großes Blutbild: erhöhte BSG, Leukozytose mit Linksverschiebung während der Exazerbation.
• Allgemeine Urinanalyse: Vorhandensein von Bilirubin, Fehlen von Urobilin bei der Pseudotumor-Variante (ikterisch); Anstieg der α-Amylase während der Exazerbation, Abnahme bei der sklerosierenden Form mit eingeschränkter exokriner Funktion (normal 28–160 mg/dl).
• Biochemische Blutuntersuchung: Bei Exazerbation erhöhter Gehalt an α-Amylase (normal 16–30 g/hcl), Lipase (normal 22–193 U/l), Trypsin (normal 10–60 μg/l), γ-Globulinen, Sialinsäuren, Seromucoid, Bilirubin aufgrund der konjugierten Fraktion bei der ikterischen Form; Glukose bei endokriner Funktionsstörung (sklerosierende Form); erniedrigter Albuminspiegel bei längerem Verlauf der sklerosierenden Form.
• Untersuchung der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse:

Bestimmung von Enzymen (Lipase, α-Amylase, Trypsin), Bikarbonat-Alkalität im Duodenalinhalt vor und nach der Einführung von 30 ml 0,5%iger Salzsäurelösung in den Duodenalinhalt: Sammeln Sie alle 10 Minuten 6 Portionen, normalerweise nach der Einführung von Salzsäure in den ersten beiden Portionen Saft nimmt die Enzymkonzentration ab, ab der 3.-4. Portion steigt sie an, in der 6. erreicht sie das Ausgangsniveau oder überschreitet es sogar. Bei chronischer Pankreatitis mit exokriner Insuffizienz wird in allen Portionen eine deutliche Abnahme der Enzyme und der Bikarbonat-Alkalität festgestellt. Der Test wird mit einer zweikanaligen Gastroduodenalsonde mit getrennter Aspiration des Magen- und Duodenalinhalts durchgeführt;

Lasus-Test: Urintest auf Hyperaminoazidurie. Bei einer exokrinen Pankreasinsuffizienz ist das physiologische Verhältnis der im Dünndarm aufgenommenen Aminosäuren, das für ihre Verwertung in der Leber notwendig ist, gestört; dadurch werden Aminosäuren nicht resorbiert und vermehrt über den Urin ausgeschieden. Der Test wird wie folgt durchgeführt: 30 ml einer 2%igen Zinksulfatlösung werden zu 30 ml Urin gegeben. Nach 24 Stunden zeigt die Mikroskopie des Urins polymorphe Kristalle von schwarz-grau-violetter oder gelblicher Farbe im Harnsediment.

Glykoamylase-Test: Bestimmung des Alpha-Amylase-Spiegels im Blut vor und 3 Stunden nach einer 50-g-Glukosebelastung. Ein Anstieg der Alpha-Amylase-Konzentration im Blut um mehr als 25 % weist auf eine Pankreaserkrankung hin;

Prozerin-Test: Bestimmung des Alpha-Amylase-Gehalts im Urin (die Norm beträgt 28–160 g/hl) vor der Verabreichung von 1 ml 0,06%iger Prozerinlösung und alle 0,5 Stunden für zwei Stunden nach der Verabreichung. Der Alpha-Amylase-Spiegel im Urin steigt nach der Verabreichung von Prozerin um das 1,6- bis 1,8-fache an und kehrt nach 2 Stunden zum Ausgangswert zurück. Bei leichter und mittelschwerer chronischer Pankreatitis ist der anfängliche Alpha-Amylase-Spiegel normal, nach der Verabreichung von Prozerin steigt er um mehr als das Zweifache an und normalisiert sich nach 2 Stunden nicht. Im Falle einer Verschlimmerung der rezidivierenden Form liegt die anfängliche Alpha-Amylase-Konzentration über dem Normalwert, nach der Verabreichung von Prozerin steigt sie noch stärker an und normalisiert sich nach 2 Stunden nicht. Bei der sklerosierenden Form liegt der anfängliche Alpha-Amylase-Spiegel unter dem Normalwert und steigt nach der Stimulation nicht an.

Sekretin-Pankreozymin-Test: Bestimmung der Bikarbonat-Alkalinität und der Konzentration der Enzyme Alpha-Amylase, Lipase und Trypsin im basalen Duodenalinhalt und anschließend nach intravenöser Gabe von Sekretin in einer Dosis von 1,5 U/kg Körpergewicht (stimuliert die Sekretion des bikarbonatreichen flüssigen Pankreassafts; nach der Gabe wird der Duodenalinhalt innerhalb von 30 Min. entnommen); und Pankreozymin in einer Dosis von 1,5 U/kg Körpergewicht (stimuliert die Sekretion von Pankreasenzymen) und Duodenalinhalt werden innerhalb von 20 Min. entnommen. Nach der Sekretin-Gabe steigt die Bikarbonatmenge im Vergleich zum basalen Wert normalerweise um das 10- bis 11-fache, die Enzymmenge innerhalb von 20 Min. (Flussrate) steigt nach der Gabe von Pankreozymin wie folgt an: Alpha-Amylase um das 6- bis 9- fache, Lipase um das 4- bis 5-fache, Trypsin um das 7- bis 8-fache. In der Anfangsphase der chronischen Pankreatitis kommt es zu einem Anstieg der Indikatoren (hypersekretorischer Typ), später in der Regel zu einem Abfall (hyposekretorischer Typ).

• Untersuchung der endokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse – Glukosetoleranztest: Im Langzeitverlauf der Erkrankung, insbesondere bei der sklerosierenden Variante, ist die Toleranz vermindert.
• Koprozytothramma: salbenartige Konsistenz, unverdaute Ballaststoffe, Schöpferrhoe, Steatorrhoe, Amylorrhoe mit schwerer exokriner Insuffizienz.

Einige Ärzte empfehlen den Iodolipol-Test als Screening-Test für chronische Pankreatitis . Er basiert auf der Fähigkeit der Lipase, Iodolipol abzubauen, wodurch Iodid freigesetzt wird, das über den Urin ausgeschieden wird. Der Test wird wie folgt durchgeführt. Der Patient uriniert um 6 Uhr morgens, nimmt dann 5 ml einer 30%igen Iodolipollösung oral ein und spült sie mit 100 ml Wasser hinunter. Dann sammeln Sie 4 Portionen Urin: nach 1, 1,5, 2 und 2,5 Stunden. Von jeder Portion entnehmen Sie 5 ml Urin, oxidieren ihn mit 1 ml einer 10%igen Schwefelsäurelösung, geben 1 ml einer 2% igen Natriumnitratlösung und Chloroform hinzu und schütteln gründlich. Intensität und Geschwindigkeit des Auftretens der roten Farbe (freies Iod) im Chloroform dienen als Indikatoren der Lipaseaktivität, die semiquantitativ durch 1–4 Pluszeichen gekennzeichnet wird. Bei normaler Pankreaslipaseaktivität werden folgende Ergebnisse beobachtet: 1 Portion + oder ±; 2 Portionen ++ oder +; 3 Portionen +++ oder ++; 4 Portionen ++++ oder +++.

Eine unzureichende Lipaseaktivität und in der Folge eine unzureichende Pankreasfunktion äußert sich in einer deutlichen Abnahme der Färbungsintensität.

• Pankreozymin-Test.Bei gesunden Menschen überschreitet der Spiegel der Pankreasenzyme im Blutserum bei Stimulation der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse nicht die obere Normgrenze. Bei einer Pankreaserkrankung werden Bedingungen für ein übermäßiges Eindringen von Enzymen in das Blut geschaffen, daher führen eine erhöhte Aktivität und Bildung einer großen Anzahl von Enzymen zu einem Anstieg der Fermentämie. Dies ist die Grundlage des Serum-Pankreozymin-Tests. Morgens werden dem Patienten auf nüchternen Magen 10 ml Blut aus einer Vene entnommen und Pankreozymin durch dieselbe Nadel in einer Menge von 2 Einheiten pro 1 kg Körpergewicht in einer Konzentration von 5 Einheiten in 1 ml verabreicht. Die Verabreichungsrate des Arzneimittels beträgt 20 ml in 5 Minuten. Nach der Pankreozymin-Gabe wird sofort Sekretin in einer Menge von 2 Einheiten pro 1 kg Körpergewicht in der gleichen Menge verabreicht. 1 und 2 Stunden nach der Stimulation werden dem Patienten 10 ml Blut aus einer Vene entnommen. In den drei gewonnenen Blutproben werden Trypsin, sein Inhibitor, Lipase und Amylase bestimmt.

Als positives Testergebnis gilt ein Anstieg des Enzymspiegels um 40 % gegenüber dem Ausgangswert.

Instrumentelle Daten

Ultraschalluntersuchung der Bauchspeicheldrüse. Charakteristische Anzeichen einer chronischen Pankreatitis sind:

• Heterogenität der Struktur der Bauchspeicheldrüse mit Bereichen erhöhter Echogenität;
• Verkalkung der Drüse und der Pankreasgangsteine;
• ungleichmäßig erweiterter Wirsung-Gang;
• Vergrößerung und Verdichtung des Pankreaskopfes bei der Pseudotumorform der Erkrankung;
• ungleichmäßige Kontur der Bauchspeicheldrüse;
• Vergrößerung/Verkleinerung der Bauchspeicheldrüse;
• diffuse Zunahme der Echogenität der Bauchspeicheldrüse;
• eingeschränkte Verschiebung der Drüse beim Atmen, ihre Steifheit beim Abtasten;
• Schmerzen bei echoskopisch kontrollierter Palpation im Bereich der Drüsenprojektion;
• Fehlen von Veränderungen im Ultraschall der Bauchspeicheldrüse in den frühen Stadien einer chronischen Pankreatitis.

Röntgenuntersuchung(Duodenographie bei Hypotonie) ermöglicht die Erkennung folgender charakteristischer Anzeichen:

• Verkalkung der Bauchspeicheldrüse im Röntgenbild (ein Zeichen einer chronischen kalzifizierenden Pankreatitis);
• Entfaltung des Zwölffingerdarmbogens oder seiner Stenose (aufgrund einer Vergrößerung des Pankreaskopfes);
• Einkerbung an der Innenwand des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms; Frostberg-Zeichen – Deformation der Innenkontur des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms in Form eines Spiegelbilds der Zahl 3; doppelte Kontur der Rückwand („Whisker-Symptom“), Zackigkeit der Innenkontur des Zwölffingerdarms;
• Vergrößerung des retrogastrischen Raums (zeigt eine Vergrößerung des Pankreaskörpers an);
• Reflux von Kontrastmittel in den Pankreasgang (Duodenographie unter Kompression).

Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographiezeigt die folgenden Anzeichen einer chronischen Pankreatitis:

• ungleichmäßige Ausdehnung des Wirsung-Kanals, seine gebrochene Natur, Verformung der Kontur;
• Pankreasgangsteine;
• Heterogenität der Kontrastierung der Drüsensegmente;
• Störung der Entleerung des Hauptpankreasganges.

Computertomographie und Magnetresonanztomographie der BauchspeicheldrüseEs zeigen sich eine Verkleinerung oder Vergrößerung der Drüse, Veränderungen der Drüsendichte, Verkalkungen, Pseudozysten.

Radioisotopen-Scanning der Bauchspeicheldrüseunter Verwendung von mit Selen-75 markiertem Methionin – gekennzeichnet durch eine Vergrößerung oder Verkleinerung seiner Größe, diffuse ungleichmäßige Ansammlung des Isotops.

Differentialdiagnose der chronischen Pankreatitis

Magengeschwüre: charakteristische Anamnese, Schmerzen bei der Nahrungsaufnahme, Saisonalität der Exazerbationen, Fehlen von Durchfall.

Gallensteinleiden und Cholezystitis: Schmerzen im rechten Hypochondrium mit Ausstrahlung nach rechts oben, in den Rücken und unter das rechte Schulterblatt, Druckschmerz im rechten Hypochondrium, Kerr-, Ortner- und Murphy-Symptome. Ultraschall und Cholezystographie werden zur Steinerkennung durchgeführt.

Entzündliche Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms: gekennzeichnet durch das Fehlen ausgeprägter Störungen der exo- und endokrinen Funktionen der Bauchspeicheldrüse. Zur Differentialdiagnose werden Röntgenaufnahmen, eine endoskopische Untersuchung des Dickdarms und gegebenenfalls des Dünndarms sowie eine bakteriologische Untersuchung des Stuhls durchgeführt.

Abdominales ischämisches Syndrom: systolisches Herzgeräusch im Oberbauch und Veränderungen oder Obstruktion des Truncus coeliacus oder der Arteria mesenterica superior laut Aortogramm.

Bauchspeicheldrüsenkrebs: Bei Ultraschall, selektiver Angiographie, CT und Laparoskopie mit Biopsie werden charakteristische Veränderungen beobachtet.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

• Chirurg: wenn eine chirurgische Behandlung notwendig ist.
• Onkologe: wenn Bauchspeicheldrüsenkrebs festgestellt wird.
• Endokrinologe: bei der Entwicklung einer endokrinen Insuffizienz und eines Diabetes mellitus.

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