Chronische Prostatitis: Behandlung mit Antibiotika

Antibiotika sind bei akuter bakterieller Prostatitis unbedingt indiziert, werden bei Patienten mit bakterieller chronischer, auch latenter Prostatitis empfohlen und können als Testtherapie bei entzündlicher nichtinfektiöser Prostatitis eingesetzt werden.

Akute Prostatitis ist eine schwere Infektionskrankheit mit Vergiftungserscheinungen, starken Schmerzen im Dammbereich und Störungen beim Wasserlassen. Diese Patienten erhalten eine parenterale Gabe von Cephalosporinen der dritten Generation (Ceftriaxon) in einer Dosis von 1–2 g/Tag. In den ersten Tagen empfiehlt es sich, das Antibiotikum 1–2-mal täglich als intravenöse Tropfinfusion zu verabreichen. Sobald sich die Temperatur normalisiert, kann auf eine intramuskuläre Gabe umgestellt werden. Bei Bedarf können Cephalosporine mit Nitrofuran-Chemotherapeutika (Furamag), Aminoglykosiden und Makroliden in Standarddosierungen kombiniert werden. Gleichzeitig werden eine umfassende Entgiftung und eine entzündungshemmende Therapie durchgeführt. Die antimikrobielle Behandlung dauert mindestens 2 Wochen. Danach wird dem Patienten eine 6-wöchige reparative Behandlung (Gewebetherapie, Vitamine, Antioxidantien, Mittel zur Verbesserung der Mikrozirkulation usw.) empfohlen. Über die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs wird individuell entschieden. Fluorchinolone [Levofloxacin (Floracid), Ciprofloxacin, Ofloxacin (Ofloxin)] können als alternative Therapie eingesetzt werden, jedoch nur nach Durchführung einer Kultur auf Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Eine Antibiotikabehandlung der chronischen Prostatitis ist unbedingt angezeigt, wenn in den Gonadenproben ein Wachstum pathogener Mikroflora in einem Titer von mindestens 103 KBE vor dem Hintergrund einer erhöhten Anzahl von Leukozyten im Prostatasekret und/oder einer Pyospermie nachgewiesen wird.

Die sorgfältige Auswahl von Antibiotika ist sehr wichtig. Zunächst ist zu bedenken, dass sich nur sehr wenige antibakterielle Medikamente in ausreichender Konzentration im Prostatagewebe anreichern. Dazu gehören einige Fluorchinolone (vor allem Levofloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Sparfloxacin), Aminoglykoside (z. B. Gentamicin), Trimethoprim (in Russland jedoch aufgrund der hohen Resistenz der Harnwegsmikroflora nur eingeschränkt eingesetzt), Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin) und Tetracyclin. Betrachten wir die Vor- und Nachteile der aufgeführten Medikamentengruppen.

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Fluorchinolon bei chronischer bakterieller Prostatitis

Gute Pharmakokinetik, hohe Konzentration im Prostatagewebe, gute Bioverfügbarkeit. Äquivalente Pharmakokinetik bei oraler und parenteraler Einnahme (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin, Sparfloxacin). Ciprofloxacin und Ofloxacin liegen als Retardtabletten vor (OD-Tabletten), die eine gleichmäßige Wirkstofffreisetzung über den Tag ermöglichen und so eine Gleichgewichtskonzentration des Arzneimittels aufrechterhalten. Levofloxacin (Floracid), Ciprofloxacin, Sparfloxacin (insbesondere im Zusammenhang mit intrazellulären sexuell übertragbaren Infektionen) und in geringerem Maße Norfloxacin gelten als optimal bei Prostatitis.

Alle Fluorchinolone weisen eine hohe Wirksamkeit gegen typische und atypische Erreger, einschließlich Pseudomonas aeruginosa, auf. Nachteile sind Phototoxizität und Neurotoxizität. Generell gelten Fluorchinolone als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von Patienten mit chronischer Prostatitis, jedoch nur nach Ausschluss einer Tuberkulose.

Empfohlene Dosierung:

• Levofloxacin (Tavanic, Floracid, Eleflox) 500 mg/Tag;
• Ciprofloxacin (Tsiprobay, Tsiprinol) 500 mg/Tag;
• Ciprofloxacin (Tsifran OD) 1.000 mg/Tag;
• Ofloxacin (Zanocin OD, Ofloxin) 800 mg/Tag;
• Sparfloxacin (Sparflo) 200 mg zweimal täglich.

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Trimethoprim

Es dringt gut in das Prostataparenchym ein. Neben Tabletten gibt es auch eine Darreichungsform zur intravenösen Verabreichung. Unter modernen Bedingungen können die niedrigen Kosten von Trimethoprim als Vorteil angesehen werden. Obwohl das Medikament gegen die wichtigsten Krankheitserreger wirksam ist, wirkt es nicht gegen Pseudomonas spp., einige Enterokokken und einige Vertreter der Gattung Enterobacteriaceae, was die Anwendung dieses Medikaments bei Patienten mit chronischer Prostatitis einschränkt. Trimethoprim ist in Kombination mit Sulfamethoxazol erhältlich (400 oder 800 mg Sulfamethoxazol + 80 oder 160 mg Trimethoprim; dementsprechend enthält eine Tablette des Kombinationspräparats 480 oder 960 mg Wirkstoff).

Empfohlene Dosierung:

• Co-Trimaxazol (Biseptol 480) 2 Tabletten zweimal täglich.

Tetracycline

Auch in zwei Darreichungsformen erhältlich, hochwirksam gegen Chlamydien und Mykoplasmen, daher ist ihre Wirksamkeit bei chronischer Prostatitis im Zusammenhang mit sexuell übertragbaren Krankheiten höher. Optimal ist Doxycyclin (Unidox Solutab), das die besten pharmakokinetischen Daten und die beste Verträglichkeit aufweist.

Empfohlene Dosierung:

• Doxycyclin (Unidox Solutab) – 200 mg/Tag.

Makrolide

Makrolide (einschließlich Azalide) sollten nur unter bestimmten Bedingungen angewendet werden, da es nur wenige wissenschaftliche Studien gibt, die ihre Wirksamkeit bei Prostatitis bestätigen, und diese Antibiotikagruppe gegen gramnegative Bakterien inaktiv ist. Sie sollten jedoch nicht vollständig auf die Anwendung von Makroliden verzichten, da sie gegen grampositive Bakterien und Chlamydien wirksam sind, sich in hohen Konzentrationen im Prostataparenchym anreichern und relativ ungiftig sind. Die optimalen Medikamente dieser Gruppe sind Clarithromycin (Fromilid) und Azithromycin. Empfohlene Dosierungen:

• Azithromycin (Sumamed, Zitrolid) 1000 mg/Tag während der ersten 1–3 Behandlungstage (je nach Schwere der Erkrankung), danach 500 mg/Tag;
• Clarithromycin (Fromilid) 500–750 mg zweimal täglich.

Andere Arzneimittel

Das Kombinationspräparat Safocid kann empfohlen werden. Seine Einzigartigkeit liegt darin, dass es in einer Blisterpackung (4 Tabletten) eine vollständige kombinierte eintägige Behandlung enthält: 1 Tablette Fluconazol (150 mg), 1 Tablette Azithromycin (1,0 g) und 2 Tabletten Secnidazol A zu je 1,0 g. Eine solche Kombination ermöglicht bei gleichzeitiger Einnahme eine bakterizide Wirkung gegen Trichomonas vaginalis, grampositive und gramnegative Anaerobier, einschließlich Gardnerella vaginalis (Secnidazol), gegen Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, grampositive und gramnegative Mikroflora (Azithromycin) sowie gegen Candida-Pilze (Fluconazol).

Somit erfüllt Safocid alle Anforderungen der WHO an Arzneimittel zur Behandlung sexuell übertragbarer Infektionen, einschließlich der Behandlung chronischer Prostatitis: Wirksamkeit von mindestens 95 %, geringe Toxizität und gute Verträglichkeit, Möglichkeit einer Einzeldosis, orale Verabreichung, langsame Entwicklung einer Resistenz gegen die Therapie.

Indikationen zur Einnahme von Safocid: kombinierte unkomplizierte sexuell übertragbare Infektionen des Urogenitaltrakts wie Gonorrhoe, Trichomoniasis, Chlamydien und Pilzinfektionen, begleitende spezifische Blasenentzündung, Urethritis, Vulvovaginitis und Zervizitis.

Bei einer akuten, unkomplizierten Erkrankung ist eine Einzeldosis des Safocid-Komplexes ausreichend, bei einem chronischen Verlauf ist die vollständige Einnahme über 5 Tage erforderlich.

Die europäischen Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit Nieren-, Harnwegs- und Genitaltraktinfektionen, die von einem Autorenteam um die Naber KG erstellt wurden, legen nahe, dass bei bakterieller chronischer Prostatitis sowie bei chronischer Prostatitis mit Entzündungszeichen (Kategorie II und III A) für zwei Wochen nach der Erstdiagnose Antibiotika verschrieben werden sollten. Der Zustand des Patienten wird anschließend neu beurteilt, und die Antibiotikatherapie wird nur fortgesetzt, wenn die Kultur vor der Behandlung positiv ist oder der Patient unter der Antibiotikatherapie eine deutliche Besserung zeigt. Die empfohlene Gesamtbehandlungsdauer beträgt vier bis sechs Wochen. Eine orale Therapie wird bevorzugt, die Antibiotikadosen sollten jedoch hoch sein.

Die Wirksamkeit von Antibiotika beim sogenannten entzündlichen Syndrom des chronischen Beckenschmerzes (was wir als latente chronische Prostatitis bezeichnen) erklären die Autoren der Leitlinie unter Berufung auf Studien von Krieger JN et al. auch mit dem wahrscheinlichen Vorhandensein einer bakteriellen Mikroflora, die durch herkömmliche Diagnosemethoden nicht erkannt wird.

Hier sind einige Optionen für die Basisbehandlung von Patienten mit akuter Prostatitis (CIP) und latenter CIP.

Behandlungsschema für akute Prostatitis

Folgende Medikamente werden empfohlen:

• Ceftriaxon 1,0 g pro 200 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung 5 Tage lang 2-mal täglich intravenös per Tropf, dann 5 Tage lang intramuskulär;
• Furazidin (Furamag) 100 mg dreimal täglich für 10 Tage;
• Paracetamol (Perfalgan) 100 ml intravenös als Infusion nachts, täglich für 5 Tage;
• Meglumin-Natriumsuccinat (Reamberin) 200 ml intravenös per Tropf jeden zweiten Tag, insgesamt 4 Infusionen;
• 0,4 mg Tamsulosin täglich;
• sonstige symptomatische Therapie - individuell nach Indikation.

Behandlungsschema für chronische infektiöse und latente infektiöse Prostatitis

Wichtig: Der Untersuchungsalgorithmus muss beim ersten Termin befolgt werden. Zunächst wird eine dreiteilige Urinprobe mit bakteriologischer Untersuchung entnommen, anschließend erfolgt eine digitale rektale Untersuchung, die Gewinnung von Prostatasekret für dessen Mikroskopie und Aussaat. Die Aussaat dient dem Nachweis unspezifischer Mikroflora und tuberkulöser Mykobakterien; je nach Indikation auch der Nachweis sexuell übertragbarer Infektionen. Werden im Prostatasekret im Gesichtsfeld weniger als 25 Leukozyten nachgewiesen, sollte eine Testtherapie mit Tamsulosin (Omnic) über 5–7 Tage mit wiederholter Prostatamassage und erneuter Untersuchung des Sekrets durchgeführt werden. Steigt die Leukozytenzahl nicht an und sind die Kulturen negativ, sollte die Erkrankung auf eine nichtinfektiöse Prostatitis (chronisches Beckenschmerzsyndrom) zurückgeführt und eine entsprechende pathogenetische und symptomatische Therapie eingeleitet werden. Werden bei der Erstanalyse mehr als 25 Leukozyten im Gesichtsfeld sichtbar oder steigt deren Zahl nach der Testtherapie an, gilt die Erkrankung als infektiös oder latent infektiös. Grundlage der Behandlung ist in diesem Fall eine antibakterielle Therapie – zunächst empirisch und nach Erhalt der Ergebnisse der bakteriologischen Forschung korrigiert.