Chronisches Nierenversagen - Symptome

Basierend auf dem Grad der CF-Reduktion und der Behandlungstaktik gibt es drei Stadien des chronischen Nierenversagens.

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Anfangsstadium des chronischen Nierenversagens (Abnahme des CF auf 40-60 ml/min)

Die ersten Symptome einer chronischen Niereninsuffizienz sind unspezifische „Masken“: Anämie, Hypertonie, Asthenie, Gicht, Osteopathie sowie Komplikationen, die durch eine verminderte renale Ausscheidung von Arzneimitteln verursacht werden, beispielsweise eine Zunahme der Häufigkeit von Hypoglykämien bei stabilem Diabetes mit einer ausgewählten Insulindosis.

Das Anfangsstadium des chronischen Nierenversagens ist durch einen latenten Verlauf mit Polyurie, Nykturie und mäßiger Anämie gekennzeichnet. In 40-50 % der Fälle wird eine arterielle Hypertonie festgestellt. Häufig wird ein verminderter Appetit beobachtet.

• Wasser- und Elektrolytstörungen.
  • Polyurie mit Nykturie ist ein frühes Symptom eines chronischen Nierenversagens, das durch eine eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit der Nieren aufgrund einer verminderten tubulären Rückresorption von Wasser verursacht wird. Da Polyurie naturgemäß „erzwungen“ ist, besteht bei eingeschränkter Trinkmenge bei chronischem Nierenversagen das Risiko von Dehydratation, Hypovolämie und Hypernatriämie.
  • Das zusätzliche Auftreten einer eingeschränkten tubulären Natriumreabsorption deutet auf die Entwicklung eines Natriumverlustsyndroms (Salzverlustniere) hin. Letzteres wird durch ein prärenales akutes Nierenversagen kompliziert.
  • Hypokaliämie tritt auch im polyurischen Stadium des chronischen Nierenversagens bei Überdosierung von Saluretika und starkem Durchfall auf. Sie äußert sich in schwerer Muskelschwäche, EKG-Veränderungen und einer erhöhten toxischen Wirkung von Herzglykosiden.
  • Eine Natriumretention aufgrund einer Natriumaufnahme mit der Nahrung in einem Volumen, das die maximale Ausscheidung bei chronischer Niereninsuffizienz übersteigt, führt zu Hypervolämie mit Hyperhydratation, Volumenüberlastung des Myokards und auch zu volumenabhängiger Na ⁺ -abhängiger Hypertonie.
• Arterielle Hypertonie. Der Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und chronischem Nierenversagen sollte bei seinem schlecht kontrollierten Verlauf mit fehlendem nächtlichen Blutdruckabfall und der frühen Bildung einer linksventrikulären Hypertrophie angenommen werden.
  • Die volumenabhängige Na ⁺ -Hypertonie (90–95 % der Fälle) äußert sich in einer chronischen Hypervolämie, Hypernatriämie und Hyporeninämie, nimmt mit zunehmender Hyperhydratation und Na-Überladung zu und normalisiert sich nach Flüssigkeits- und Salzrestriktion, Einnahme von Saluretika oder Durchführung einer Hämodialyse.
  • Hypertonie bei diabetischer Nephropathie wird trotz ihrer volumenabhängigen Na ⁺ -Natur frühzeitig unkontrollierbar (mit einer Abnahme des CF auf 30–40 ml/min), was das Fortschreiten einer chronischen Niereninsuffizienz und einer diabetischen proliferativen Retinopathie stark beschleunigt und manchmal zu einem Lungenödem aufgrund einer akuten Linksherzinsuffizienz sowie einer Netzhautablösung führt.
  • Reninabhängige Hypertonie (5-10%) ist durch einen anhaltenden Anstieg des diastolischen Drucks gekennzeichnet. In diesem Fall sind der Renin- und OPSS-Spiegel erhöht und das Herzzeitvolumen und die Natriumkonzentration im Blut verringert. Der Blutdruck normalisiert sich nach der Gabe von Saluretika (und während der Hämodialyse) trotz Korrektur der Hyperhydratation nicht. Reninabhängige arterielle Hypertonie ist häufig bösartig: Sie tritt mit schweren Schäden an den Gefäßen des Fundus, des Zentralnervensystems und des Myokards auf (akutes Linksherzversagen).
  • Mit fortschreitendem chronischem Nierenversagen kann sich eine Form von Bluthochdruck in eine andere, meist schwerere Form verwandeln. Bei einer Pyelonephritis kann der Bluthochdruck, der normalerweise gut auf eine blutdrucksenkende Therapie anspricht, unkontrollierbar werden, wenn eine der Nieren schrumpft und eine arteriosklerotische Stenose der Nierenarterie auftritt.
• Anämie entwickelt sich häufig in den frühen Stadien von chronischem Nierenversagen (mit einem Abfall des CF auf 50 ml/min) und verstärkt sich mit Fortschreiten der Erkrankung, da mit abnehmender Nierenfunktion der Mangel an endogenem Epoetin zunimmt. Epoetinmangelanämie ist normozytisch, normochrom und schreitet langsam voran. Ihr Schweregrad bestimmt maßgeblich den Schweregrad des asthenischen Syndroms, die Belastbarkeit bei chronischem Nierenversagen und den Grad des Appetitverlusts. Anämie erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen bei chronischem Nierenversagen, die Anfälligkeit für Infektionen und fördert aufgrund häufiger Bluttransfusionen sekundäre Hämochromatose sowie HBV- und HCV-Infektionen. Anämie ist nicht typisch für chronisches Nierenversagen bei polyzystischer Nierenerkrankung und fehlt häufig bei renovaskulärer Hypertonie.
• Kardiomyopathie und progressive Arteriosklerose. Progressive Arteriosklerose betrifft die Koronar-, Hirn- und Nierenarterien bei chronischem Nierenversagen. Bei 15 % der Patienten mit terminalem Nierenversagen über 50 Jahren wird eine bilaterale Arteriosklerose der Nierenarterien diagnostiziert. Das Risiko eines akuten Myokardinfarkts ist bei Patienten mit chronischem Nierenversagen mit schwerer linksventrikulärer Hypertrophie und Hyperlipidämie hoch. Linksventrikuläre Hypertrophie und koronare Herzkrankheit, die im Anfangsstadium eines chronischen Nierenversagens bei 30–40 % der Patienten diagnostiziert werden, entwickeln sich unter Dialyse und führen zu akutem Myokardinfarkt, Kardiomyopathie und chronischer Herzinsuffizienz.

Konservatives Stadium des chronischen Nierenversagens (CF 15-40 ml/min)

In diesem Stadium ist eine konservative Therapie wirksam, die die verbleibende Nierenfunktion unterstützt. Dialysebehandlungen werden nicht eingesetzt. Der Beginn dieses Stadiums wird durch das Hinzukommen eines asthenischen Syndroms zu Polyurie, verminderter Arbeitsfähigkeit, vermindertem Appetit bis hin zur Entwicklung von Anorexie, Gewichtsverlust und dem Auftreten von Azotämie angezeigt.

• Azotämie. Bei chronischem Nierenversagen kommt es zu einem anhaltenden Anstieg der stickstoffhaltigen Stoffwechselprodukte (Kreatinin, Harnstoffstickstoff, Harnsäure) im Blut, wenn der CF unter 40 ml/min sinkt. Von allen Indikatoren des Stickstoffstoffwechsels ist Kreatinin im Blut der spezifischste für die Diagnose eines chronischen Nierenversagens. Schwieriger ist die Interpretation eines Anstiegs von Harnstoff und Harnsäure im Blut (siehe „Gichtnephropathie“). Bei einem Anstieg des Harnstoffs im Blut vor dem Hintergrund eines CF > 50 ml/min und eines normalen Kreatininspiegels sind nicht-renale Ursachen einer Azotämie wahrscheinlich: Dehydration, Ernährungsstörungen (Proteinüberladung, Hunger), Hyperkatabolismus. Wenn ein direkter Zusammenhang zwischen dem Grad des Anstiegs von Harnstoff und Harnsäure im Blut und der Schwere der Hyperkreatininämie festgestellt wird, spricht dies für die Diagnose eines chronischen Nierenversagens.
• Die kompensierte hyperchlorämische Azidose wird durch einen Defekt in der tubulären Reabsorption von Bicarbonaten und eine verminderte tubuläre Sekretion von H ⁺ und NH ₄⁺ -Hohob verursacht. Sie ist charakteristisch für das konservative Stadium des chronischen Nierenversagens. Sie verstärkt Hyperkaliämie und Hyperkatabolismus und beschleunigt die Entwicklung eines urämischen Hyperparathyreoidismus. Klinische Symptome sind Schwäche und Dyspnoe.
• Hyperkaliämie ist eines der häufigsten und lebensbedrohlichsten Symptome bei chronischem Nierenversagen. Obwohl die Fähigkeit der Nieren, einen normalen Kaliumspiegel im Blut aufrechtzuerhalten, lange Zeit erhalten bleibt und erst aufhört, wenn der CF unter 15–20 ml/min sinkt (terminales chronisches Nierenversagen), tritt eine frühe Hyperkaliämie häufig unter dem Einfluss verschiedener Faktoren auf. Das Risiko, eine kritische Hyperkaliämie zu entwickeln, ist bereits im Anfangsstadium von chronischem Nierenversagen bei Diabetes erhöht. Seine Pathogenese ist neben schwerer Hyperglykämie mit Insulinmangel und Hyperkatabolismus mit dem Syndrom des hyporeninämischen Hypoaldosteronismus und der Ausbildung einer renalen tubulären Azidose Typ IV verbunden. Bei kritischer Hyperkaliämie (Blutkaliumspiegel über 7 mEq/l) verlieren Muskel- und Nervenzellen ihre Erregungsfähigkeit, was zu Lähmungen, akutem Atemversagen, diffusen Schäden des Zentralnervensystems, Bradykardie, atrioventrikulärem Block und sogar einem vollständigen Herzstillstand führt.
• Urämischer Hyperparathyreoidismus. Im konservativen Stadium der chronischen Niereninsuffizienz tritt Hyperparathyreoidismus meist subklinisch in Form von Ossalgie-Episoden und Myopathie auf. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz unter programmierter Hämodialyse verschlimmert sich der Zustand.
• Stoffwechsel- und Arzneimittelwirkungsstörungen bei chronischem Nierenversagen. Überdosierungen und Nebenwirkungen von Medikamenten treten bei chronischem Nierenversagen deutlich häufiger auf als bei nierengesunden Personen. Zu den Nebenwirkungen zählen nephrotoxische Effekte, die die Nierenrestfunktion beeinträchtigen, und allgemein toxische Effekte. Eine verminderte Ausscheidung und Metabolisierung von Medikamenten durch die geschrumpften Nieren führt zu deren Akkumulation im Blut mit einer Zunahme der Hauptwirkung, deren Ausmaß umgekehrt proportional zum Grad der Nierenrestfunktion ist. Medikamente, die über die Leber metabolisiert werden, verursachen bei chronischem Nierenversagen keine Überdosierungen und Nebenwirkungen.
• Störungen des Ernährungszustands. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mit verlangsamter CF, vermindertem Appetit und zunehmender Intoxikation kommt es zu einer spontanen Reduktion des Protein- und Energieverbrauchs; ohne entsprechende Korrektur führt dies zusammen mit Hyperkatabolismus zu Störungen des Ernährungszustands. Hypoalbuminämie ist eng mit einem Anstieg von Begleiterkrankungen, Krankenhausaufenthalten und Mortalität bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz verbunden.

Ursachen der Hyperkaliämie bei chronischem Nierenversagen

Schweregrad der Hyperkaliämie	Gründe
Frühe Hyperkaliämie	Übermäßige Kaliumaufnahme über die Nahrung Hyperkatabolismus Schwere Flüssigkeitsbeschränkung, Oligurie Metabolische, respiratorische Azidose Medikamente, die dazu führen, dass Kalium die Zelle verlässt
Terminale Hyperkaliämie	Hypoaldosteronismus (hyporeninämisch, selektiv) Kompetitive Hemmung der Wirkung von Aldosteron Störungen der tubulären Kaliumsekretion Salzverlustniere Bei CF < 15-20 ml/min

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Chronisches Nierenversagen im Endstadium (GFR weniger als 15 ml/min)

Im Endstadium ist nur eine Nierenersatztherapie wirksam – Dialyseverfahren (reguläre Hämodialyse, CAPD) oder eine Nierentransplantation.

Wenn das konservative Stadium des chronischen Nierenversagens in das Endstadium übergeht, ist die Wasserausscheidungsfunktion beeinträchtigt: Die „erzwungene“ Polyurie wird durch Oligurie ersetzt, es entwickelt sich eine Hyperhydratation. Hypertonie wird oft unkontrollierbar, führt zu einer starken Abnahme des Sehvermögens und akutem Linksherzversagen mit Lungenödem. Die Symptome eines chronischen Nierenversagens in diesem Stadium sind: Schläfrigkeit, Muskelschwäche, Übelkeit, Erbrechen mit starker Appetitlosigkeit, oft bis hin zu Anorexie, Durchfall (urämische Enterokolitis). Hautjucken ist charakteristisch. Blutungen (Nasen-, Magen-Darm-, Gebärmutterblutungen), Schmerzen in Knochen und Wirbelsäule sowie krampfhafte Muskelzuckungen werden beobachtet. Bei terminaler Urämie werden festgestellt: Ammoniakgeruch aus dem Mund, Perikarditis, Schädigung des peripheren Nervensystems und des Zentralnervensystems, Symptome einer dekompensierten metabolischen Azidose: periodische Atmung, sekundäre Gicht (mit Arthritis, Tophi).

• Schäden am Nervensystem.
  • Frühe Symptome einer urämischen Enzephalopathie: Gedächtnisverlust, Verlust der Fähigkeit, einfache mathematische Operationen durchzuführen, Schlafinversion.
  • Im Spätstadium tritt ein urämisches Koma auf. Der komatöse Zustand bei chronischer Niereninsuffizienz kann auch andere Ursachen haben: Hirnödem aufgrund kritischer Hyperhydratation oder schwerer hypertensiver Krise.
  • Bei Diabetes erhöht eine chronische Niereninsuffizienz das Risiko eines hypoglykämischen Komas, da die Insulinstoffwechselrate mit der Schrumpfung der Nieren abnimmt. Besonders gefährlich bei diabetischer Nephropathie ist das Fehlen typischer Hypoglykämiesymptome aufgrund der autonomen diabetischen Polyneuropathie.
  • Die periphere sensorisch-motorische Polyneuropathie ist durch das Restless-Legs-Syndrom, Parästhesien, manchmal schwere Muskelschwäche und Störungen des zirkadianen Rhythmus des arteriellen Blutdrucks gekennzeichnet. Paresen und sensorische Ataxie sind typisch für das Spätstadium der sensorisch-motorischen Neuropathie.
  • Charakteristisch für die autonome Neuropathie sind hämodynamische Instabilität (orthostatische, intradialytische Hypotonie), vermindertes Schwitzen, „vagale Denervierung“ des Herzens mit Arrhythmien, das Risiko eines plötzlichen Herzstillstands, Magenparesen, starke nächtliche Diarrhö und Impotenz.
• Eine metabolische Azidose mit hohem Anionenmangel wird durch die Retention von Sulfaten und Phosphaten verursacht. Darüber hinaus ist bei Nierenanämie und Gewebehypoxie bei chronischem Nierenversagen das Risiko einer Laktatazidose erhöht. Bei dekompensierter metabolischer Azidose (mit Abfall des Blut-pH-Werts) treten Kussmaul-Atmung, weitere Symptome einer ZNS-Schädigung bis hin zum azidotischen Koma auf.
• Perikarditis. Die urämische Perikarditis ist ein Symptom chronischen Nierenversagens im Endstadium und erfordert eine dringende Hämodialyse. Typisch sind häufig starke Brustschmerzen, die mit der Atmung und Veränderungen der Körperlage einhergehen, sowie Rhythmusstörungen und Reiben im Perikard. Bei 3–4 % der Patienten mit chronischem Nierenversagen führt die Perikarditis zum Tod.
• Atemwegsschäden bei chronischem Nierenversagen. Das urämische interstitielle Lungenödem („wässrige Lunge“) ist die häufigste Atemwegsschädigung bei chronischem Nierenversagen. Es ist wichtig, es von akutem Linksherzversagen und dem RDS-Syndrom zu unterscheiden. Kommt bei Patienten mit Diabetes zusätzlich chronisches Nierenversagen hinzu, steigt das Risiko eines nicht-kardiogenen Lungenödems. Da bei Patienten mit diabetischer Nephropathie und chronischem Nierenversagen eine schwere Hyperglykämie nicht mit einer osmotischen Diurese einhergeht, führt das sich entwickelnde hyperosmolare Syndrom zu einer kritischen hypervolämischen Hyperhydratation mit interstitiellem Lungenödem. Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom tritt häufig bei chronischem Nierenversagen auf.
• Auch eine akute bakterielle Lungenentzündung (Staphylokokken, Tuberkulose) erschwert häufig das chronische Nierenversagen. Tuberkulose tritt bei chronischem Nierenversagen 7-10 mal häufiger auf als bei Personen mit normaler Nierenfunktion.
• Magen-Darm-Schäden bei schwerer Urämie. Typisch für chronisches Nierenversagen sind folgende Symptome: Anorexie, schweres dyspeptisches Syndrom, Glossitis, Cheilitis, Stomatitis, Mumps und häufiger Durchfall. Magenblutungen mit einer Mortalitätsrate von über 50 % treten bei jedem zehnten Dialysepatienten aufgrund von Magengeschwüren, erosiver Ösophagitis und Angiodysplasie der Magen-Darm-Schleimhaut auf. Ein zusätzlicher Risikofaktor für Darmblutungen mit Perforation ist die für polyzystische Erkrankungen charakteristische Divertikulose des Dickdarms. Urämische Magen-Darm-Schäden führen zu einem Malabsorptionssyndrom, das durch Anorexie, Sekretionsstörungen, Arteriosklerose der Baucharterien und autonome Neuropathie des Magen-Darm-Trakts begünstigt wird.