Computertomographie der Leber

Segmentstruktur der Leber

Bei der Planung einer Leberbiopsie oder Strahlentherapie ist es notwendig, genau zu wissen, in welchem Segment sich die pathologische Formation befindet. Entlang des Hauptastes der Pfortader in horizontaler Richtung ist die Leber in einen kranialen und einen kaudalen Abschnitt unterteilt. Im kranialen Teil bilden die Hauptlebervenen die Grenzen der Segmente. Die Grenze zwischen dem rechten und linken Leberlappen verläuft nicht entlang des Ligamentum falciforme, sondern entlang der Ebene zwischen der mittleren Lebervene und der Gallenblasengrube.

Linker Lappen	I Schwanzlappen II. Seitenabschnitt, kranialer Teil III. Seitensegment, kaudaler Teil IV. quadratischer Lobus (a: kranial, b: kaudal)
Rechte Aktie	V vorderer Abschnitt, kaudaler Teil VI hinteres Segment, kaudaler Teil VII. hinteres Segment, kranialer Teil VIII. Vorderabschnitt, kranialer Teil

Fensterauswahl

In der herkömmlichen (nicht-spiralförmigen) CT wird die Leber ohne Kontrastmittelanreicherung in einem speziellen Leberfenster beurteilt. Seine Breite beträgt 120–140 HE. Dieses spezielle verengte Fenster hilft, pathologische Formationen deutlicher vom normalen Leberparenchym zu unterscheiden, da es einen besseren Bildkontrast bietet. Liegt keine Fetthepatose vor, werden die intrahepatischen Gefäße als hypodense Strukturen definiert. Bei einer Fetthepatose, bei der die Gewebeabsorptionskapazität reduziert ist, können die Venen im Vergleich zum nicht verstärkten Leberparenchym isodens oder sogar hyperdens sein. Nach intravenöser Gabe von KB wird ein Fenster mit einer Breite von etwa 350 HE verwendet, das den Bildkontrast glättet.

Kontrastboluspassage

Die Spiral-Scanning-Untersuchung erfolgt in drei Phasen der Kontrastmittel-Boluspassage. Man unterscheidet eine frühe arterielle Phase, eine portalvenöse Phase und eine spätvenöse Phase. Wurde keine Vor-Scanning-Untersuchung durchgeführt, kann der Scan der letzten Phase als nativer Scan zum Vergleich mit anderen Phasen herangezogen werden. Hypervaskularisierte pathologische Formationen lassen sich in der frühen arteriellen Phase deutlich besser differenzieren als in der spätvenösen Phase. Die spätvenöse Phase ist durch nahezu identische Dichten der Arterien, Pfortadern und Lebervenen gekennzeichnet (Gleichgewichtszustand).

CT-Portographie

Das wahre Ausmaß der Ausbreitung pathologischer Leberformationen (z. B. Metastasen) lässt sich durch Scannen in der Pfortaderphase nach selektiver Kontrastmittelgabe in die Arteria mesenterica superior oder Milzarterie deutlich besser bestimmen. Dies liegt daran, dass die Blutversorgung der meisten Metastasen und Tumoren über die Leberarterie erfolgt. Vor dem Hintergrund des hyperdensen, durch das Kontrastmittel verstärkten, unveränderten Leberparenchyms werden pathologische Formationen hypodens. Vergleicht man sie mit einem Schnitt in der frühen arteriellen Phase desselben Patienten, wird deutlich, dass die Ausbreitung von Metastasen ohne Kontrastportographie deutlich unterschätzt wird.

Leberzysten

Leberzysten enthalten seröse Flüssigkeit, sind durch eine dünne Wand klar vom umgebenden Gewebe abgegrenzt, haben eine einheitliche Struktur und eine Dichte nahe der von Wasser. Ist die Zyste klein, weist sie aufgrund des Einflusses des privaten Volumens keine klaren Grenzen zum umgebenden Lebergewebe auf. Im Zweifelsfall ist es notwendig, die Dichte innerhalb der Zyste zu messen. Es ist wichtig, den Untersuchungsbereich genau in der Mitte der Zyste, entfernt von ihren Wänden, zu platzieren. Bei kleinen Zysten kann der durchschnittliche Dichtewert recht hoch sein. Dies liegt daran, dass das umgebende Lebergewebe in den Messbereich eindringt. Beachten Sie die fehlende Kontrastverstärkung der Zyste nach intravenöser Kontrastmittelgabe.

Echinokokkenzysten (Echinococcus granulosus) haben ein charakteristisches mehrkammeriges Erscheinungsbild, oft mit radial divergierenden Septen. Nach dem Absterben des Parasiten ist es jedoch manchmal schwierig, die kollabierte parasitäre Zyste von anderen intrahepatischen Läsionen zu unterscheiden. Am häufigsten ist der rechte Leberlappen betroffen, manchmal jedoch auch der linke Leberlappen oder die Milz. In Schnitten ohne Kontrastmittel beträgt die Dichte der Zystenflüssigkeit üblicherweise 10–40 HU. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe zeigt sich eine Vergrößerung der äußeren Kapsel. Häufig kommt es zu einer partiellen oder vollständigen Verkalkung der Zystenwände. Die Differentialdiagnose umfasst infektiöse E.alveolaris (nicht abgebildet) und ein hepatozelluläres Karzinom, das schwer von anderen abnormen Leberläsionen zu unterscheiden ist.

Lebermetastasen

Bei multiplen fokalen Läsionen in der Leber sollten Metastasen in Betracht gezogen werden. Am häufigsten sind Neoplasien des Dickdarms, des Magens, der Lunge, der Brustdrüse, der Nieren und der Gebärmutter die Ursache. Abhängig von Morphologie und Vaskularisation werden verschiedene Arten von Lebermetastasen unterschieden. Eine Spiral-Computertomographie mit Kontrastmittel wird durchgeführt, um die Dynamik des Prozesses sowohl in der frühen arteriellen als auch in beiden venösen Phasen zu beurteilen. In diesem Fall werden selbst kleinste Metastasen deutlich sichtbar und können nicht mit Lebervenen verwechselt werden.

In der venösen Phase sind hypo- und hypervaskularisierte Metastasen hypodens (dunkel), da das Kontrastmittel schnell aus ihnen ausgewaschen wird. Ist eine Spiral-Scanning-Untersuchung nicht möglich, hilft der Vergleich von nativen und kontrastmittelverstärkten Schnitten. Zur Beurteilung nativer Bilder ist stets eine Kontrasterhöhung des Leberparenchyms durch die Installation eines speziellen verengten Fensters erforderlich. Dies ermöglicht die Visualisierung auch kleiner Metastasen. Im Gegensatz zu Zysten weisen kleine Lebermetastasen nach intravenöser Kontrastmittelgabe eine unscharfe Kontur und eine hohe Dichte (Anreicherung) auf. Die durchschnittliche Dichte liegt bei 55 und 71 HE.

In Zweifelsfällen und zur Beurteilung der Behandlungsdynamik ist es sinnvoll, CT-Bilder mit Ultraschalldaten zu vergleichen. Wie in der CT sind auch im Ultraschall die Anzeichen von Metastasen unterschiedlich und beschränken sich nicht auf den typischen hypoechogenen Rand. Die Ultraschalldiagnostik kann schwierig sein, insbesondere wenn in Metastasen Verkalkungen mit akustischer Abschattung auftreten. Dies ist jedoch eher selten, mit Ausnahme langsam wachsender Metastasen von Schleimhautkrebs (z. B. der Gallenblase im Darm), die fast vollständig verkalken können.

Solide Leberläsionen

Das Hämangiom ist der häufigste gutartige Tumor der Leber. Auf nativen Bildern sind kleine Hämangiome als klar abgegrenzte homogene Zonen geringer Dichte definiert. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe tritt die Kontrastverstärkung typischerweise zunächst am Rand der Formation auf und breitet sich dann allmählich zum Zentrum aus, was dem Schließen der optischen Blende ähnelt. In der dynamischen CT-Untersuchung schreitet die Kontrastverstärkung nach Gabe eines Kontrastmittelbolus zentripetal voran. In diesem Fall wird ein Kontrastmittelbolus verabreicht und alle paar Sekunden eine CT-Serie auf derselben Ebene gescannt. Die Kontrastmittelansammlung im Hämangiom führt in der späten venösen Phase zu einer homogenen Kontrastverstärkung. Bei großen Hämangiomen kann dies mehrere Minuten dauern, oder die Kontrastverstärkung ist inhomogen.

Leberadenome werden am häufigsten bei Frauen im Alter zwischen 20 und 60 Jahren entdeckt, die über einen langen Zeitraum orale Kontrazeptiva eingenommen haben. Sie wachsen aus Hepatozyten und können einzeln oder multipel auftreten. Adenome sind in der Regel hypodens, manchmal hypervaskularisiert und können von Infarktbereichen oder zentralen Nekrosen geringer Dichte und/oder Bereichen erhöhter Dichte begleitet sein, die eine spontane Blutung widerspiegeln. Aufgrund des Risikos erheblicher Blutungen und maligner Entartung wird eine chirurgische Entfernung empfohlen. Im Gegensatz dazu neigt die fokale noduläre Hyperplasie nicht zur Malignität und enthält Gallengänge. Auf nativen Bildern werden Bereiche der fokalen nodulären Hyperplasie als hypodense, manchmal isodense, aber klar abgegrenzte Formationen erkannt. Nach intravenöser Verabreichung eines Kontrastmittels erscheint im Bereich der nodulären Hyperplasie häufig eine unregelmäßig geformte zentrale Blutversorgungszone geringer Dichte. Dieses Zeichen wird jedoch nur in 50 % der Fälle festgestellt.

Hepatozelluläres Karzinom tritt häufig bei Patienten mit langjähriger Leberzirrhose auf, insbesondere bei Männern über 40 Jahren. In einem Drittel aller Fälle wird ein einzelner Tumor nachgewiesen, in den übrigen Fällen finden sich multifokale Läsionen. Eine Thrombose der Pfortaderäste aufgrund von Tumorwachstum in das Gefäßlumen tritt ebenfalls bei einem Drittel der Patienten auf. Die Manifestationen des hepatozellulären Karzinoms in CT-Bildern sind sehr vielfältig. Auf nativen Bildern ist der Tumor meist hypodens oder isodens. Nach Kontrastmittelgabe kann die Kontrastverstärkung diffus oder ringförmig mit einer zentralen Nekrosezone sein. Entwickelt sich ein hepatozelluläres Karzinom vor dem Hintergrund einer Leberzirrhose, kann die Tumorbegrenzung sehr schwierig sein.

Bei der Differentialdiagnose sollte immer ein sekundäres Lymphom in Betracht gezogen werden, da es das Leberparenchym infiltrieren und eine diffuse Hepatomegalie verursachen kann. Natürlich sollte man nicht davon ausgehen, dass jede Hepatomegalie auf ein Lymphom zurückzuführen ist. Non-Hodgkin-Lymphome ähneln dem hepatozellulären Karzinom, da sie Ähnlichkeiten in der Vaskularisation und im nodulären Wachstum aufweisen.

Diffuse Leberläsionen

Bei einer Fetthepatose kann die Dichte des nicht angereicherten Leberparenchyms (normalerweise etwa 65 HU) so stark abnehmen, dass es im Vergleich zu den Blutgefäßen isodens oder sogar hypodens wird. Bei einer Hämochromatose führt die Eisenansammlung zu einer Dichtezunahme über 90 HU und sogar bis zu 140 HU. In diesem Fall nimmt der natürliche Kontrast zwischen Leberparenchym und Gefäßen deutlich zu. Eine Leberzirrhose als Folge einer chronischen Leberschädigung führt zum Auftreten einer diffus nodulären Struktur des Organs und ungleichmäßiger, holpriger Ränder.

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